PEMERINTAH KABUPATEN KARANGASEM

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ABANG I
Alamat : Jalan Ngurah Rai, Abang Karangasem

SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS ABANG I

NOMOR: 01 TAHUN 2014

TENTANG
PEMBENTUKAN TIM PENYUSUN PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS,
PROFIL DAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS DI PUSKESMAS ABANG I
KABUPATEN KARANGASEM TAHUN 2014

KEPALA PUSKESMAS ABANG I

Menimbang : a. bahwa untuk terselenggaranya upaya kesehatan secara optimal dan
terlaksananya manajemen puskesmas dengan baik, sehingga
diperlukan Penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas, Profil dan
Penilaian Kinerja Puskesmas yang mencakup semua kegiatan di
Puskesmas Abang I;
b. bahwa untuk melaksanakan kegiatan manajemen puskesmas di
Puskesmas Abang I, perlu dibentuk Tim Penyusun Perencanaan
Tingkat Puskesmas, Profil dan Penilaian Kinerja Puskesmas di
Puskesmas Abang I, Kabupaten Karangasem Tahun 2014;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
huruf a dan b perlu menetapkan Surat Keputusan Kepala Puskesmas
Abang I tentang Pembentukan Tim Penyusun Perencanaan Tingkat
Puskesmas Penyusun, Profil dan Penilaian Kinerja Puskesmas di
Puskesmas Abang I Kabupaten Karangasem Tahun 2014;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 69 Tahun 1958 tentang Pembentukan
Daerah-daerah Tingkat II dalam Wilayah Daerah-daerah Tingkat I
Bali, Nusa Tenggara Barat dan Nusa Tenggara Timur (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 1958 Nomor 122; Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 1655);
2. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2000 tentang Program
Pembangunan Nasional (PROPENAS);
3. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125,
Tambahan Lembaran Negara Rebuplik Indonesia Nomor 4437),
sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 8 Tahun
2005 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-
Undang Nomor 3 Tahun 2005 tentang Perubahan Undang-Undang
Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah menjadi
Undang-Undang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2005 Nomor 108, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4548);
4. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1992 Nomor 100;
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3495);
5. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian
Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah, Pemerintah Daerah
Propinsi dan Pemerintah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4437);
6. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor : 128/MENKES/SK/II/2004
tentang Kebijakan Dasar Pusat Kesehatan Masyarakat;
 7. Peraturan Daerah Nomor 7 Tahun 2008 tentang Organisasi dan Tata
Kerja Perangkat Daerah Kabupaten Karangasem (Lembaran Daerah
Kabupaten Karangasem Tahun 2008 Nomor 7, Tambahan
Lembaran Daerah Kabupaten Karangasem Nomor 6).
8. Peraturan Bupati Nomor : 32 Tahun 2008 tanggal 7 Agustus 2008
tentang Pembentukan Unit Pelaksana Teknis Dinas dan Kantor
Dilingkungan Pemerintah Kabupaten Karangasem

MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
PERTAMA : Membentuk Tim Penyusun Perencanaan Tingkat Puskesmas, Profil
dan Penilaian Kinerja Puskesmas di Puskesmas Abang I Kabupaten
Karangasem Tahun 2014, sebagaimana tercantum dalam lampiran
keputusan ini
KEDUA : Tim dimaksud pada diktum Pertama mempunyai tugas sebagai
berikut :
a) Melaksanakan Penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas di
Puskesmas Abang I sesuai Pedoman Pelaksanaan Manajemen
Puskesmas.
b) Melaksanakan Penyusunan Profil di Puskesmas Abang I sesuai
Pedoman Pelaksanaan Manajemen Puskesmas.
c) Melaksanakan Penyusunan Penilaian Kinerja Puskesmas di
Puskesmas Abang I sesuai Pedoman Pelaksanaan Manajemen
Puskesmas.
d) Melaporkan hasil pelaksanaan kegiatannya sesuai Pedoman
Pelaksanaan Manajemen Puskesmas.
KETIGA : Segala biaya yang timbul sebagai akibat ditetapkannya Keputusan ini
dibebankan pada Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten
Karangasem Tahun Anggaran 2014 atau sumber dana lain yang sah.
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Abang
Pada Tanggal : 1 Oktober 2014
KEPALA PUSKESMAS ABANG I

I MADE WIDANA, SKM, M.Kes

NIP: 19670501 198801 1 001
Tembusan disampaikan kepada Yth :
1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Karangasem;
2. Yang bersangkutan;
3. Arsip.

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS ABANG I

NOMOR : 01 TAHUN 2014
TANGGAL : 1 Oktober 2014
Tentang : Pembentukan Tim Penyusun Perencanaan Tingkat
Puskesmas,
Profil Puskesmas di Puskesmas Abang I Kabupaten
Karangasem Tahun 2014.

SUSUNAN TIM PENYUSUN PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS, PROFIL

DAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS DI PUSKESMAS ABANG I
KABUPATEN KARANGASEM TAHUN 2014
No Nama / Jabatan Kedudukan dalam Tim
.
1. I Made Widana, SKM, M.Kes/ Kepala Puskesmas Abang Penanggung Jawab
I
2. dr. I Wayan Restu Adnyana/ Koord. Program Wajib Ketua
3. Komang Deri Astariani, SKM/ Staf Sekretaris
4. drg. Ni Wayan Naskaryani/ Koord. Prog. Pengembangan Anggota
5. Ni Made Seriwati/ Koordinator Bidan Anggota
6. I Made Selamet / Staf Anggota
7. I Nyoman Ariawan / Staf Anggota
8. Ni Wayan Henihayati/ Staf Anggota
9. I Wayan Sudarianta/ Staf Anggota
10. Ni Wayan Neti Suryani/ Staf Anggota

Ditetapkan di : Abang
Pada Tanggal : 1 Oktober 2014

KEPALA PUSKESMAS ABANG I

I MADE WIDANA, SKM, M.Kes

NIP: 19670501 198801 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN KARANGASEM
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ABANG I
Jalan Ngurah Rai, Desa Abang, Kec. Abang, Kabupaten Karangasem

SURAT PENUGASAN
Nomor : 800 / /Pusk

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : I Made Widana, SKM, M.Kes

Nip : 19670501 198801 1 001
Pangkat / Golongan : Penata Tk.I / IIId
Jabatan : Kepala UPTD Kesehatan / Puskesmas Abang I
Dengan ini menugaskan kepada staf Puskesmas Abang I untuk melaksanakan persiapan
dalam rangka Piodalan di Pura Padmasana Puskesmas Abang I pada tanggal 3 April 2015
dengan pembagian tugas sebagai berikut :
I. SEKSI BANTEN
1. I Wayan Sudarianta (Koordinator)
2. Ni Wayan Swarini
3. I Made Aria Setiawan
4. Ni Wayan Henihayati
5. Ni Wayan Tustiasih
6. Ni Nyoman Marni

II. SEKSI PERLENGKAPAN BANTEN / NGULING

1. I Wayan Juli Edi Susanto (Koordinator)
2. I Nyoman Ariawan
3. I Made Rai Sukardianta
4. I Wayan Kariasa
5. I Nengah Rai Sibang
6. I Gede Mangku Samiada

III. SEKSI NGIAS PELINGGIH

1. I Made Pasek (Koordinator)
2. I Made Selamet
3. I Ketut Juni
4. I Wayan Adi Gunayatna
5. I Gede Rauh
IV. SEKSI PERLENGKAPAN DAN KEBERSIHAN
1. I Ketut Salain As (Koordinator)
2. I Ketut Sumadnyana
3. I Putu Ngurah Juniarta
4. I Wayan Tabanan
5. I Gede Juli

V. SEKSI KONSUMSI
1. Ni Wayan Seriwati (Koordinator)
2. Ni Nyoman Dewiani
3. Ni Ketut Anik Rahayu

4. Ni Ketut Candra Aritayanti

5. Luh Eka Ari Fitriani

6. Ni Komang Deri Astariani

7. Ni Komang Ayu Witari

Staf Puskesmas Abang I yang tidak tercantum namanya dalam seksi ditugaskan membantu
dalam seksi-seksi yang ada.

Demikian Surat Penugasan ini dibuat untuk dilaksanakan dengan rasa penuh
tanggungjawab.

Abang, 23 Maret 2015

Kepala Puskesmas Abang I

I Made Widana, SKM, M.Kes

NIP. 19670501 198801 1 001