PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS : PELAYANAN PENDAFTARAN

BULAN:.......................................................................................

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Pelayanan
buka
Jam buka
1 pelayanan
hari buka
pelayanan
dlm 1 bln

waktu
Waktu tunggu
pelayanan
tunggu
2 pelayanan <
10 menit jumlah
waktu
tunggu

pasien yg
Kepuasan puas
3 Pelanggan
(survei) jumlah
pasien
 PEMERINTAH KABUPATEN PATI
DINAS KESEHATAN KABUPATEN PATI
UPT PUSKESMAS GEMBONG
Jl. Raya Kecamatan Gembong KM.14 Kode Pos 59162
Telp. (0295) 4101507 Email : puskesmasgembong@gmail.com

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: PELAYANAN RAWAT JALAN

BULAN:.......................................................................................

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Waktu
Waktu pemeriksaan
Pelayanan
1 Pemeriksaan
umum , <7 Jumlah
menit Waktu
Pemeriksaa
n

Waktu
Waktu pemeriksaa
n
Pelayanan
2 Kesehatan Gigi
dan mulut < Jumlah
10 menit Waktu
Pemeriksaa
n

Waktu
Pelayanan Tindakan
medis
Tindakan
3 Medis < 60 jumlah
menit waktu
tindakan
 waktu
tindakam
Pelayanan pencabutan
Tindakan gigi
4 Pencabutan
Gigi < 30
menit jumlah
waktu
pencabutan
gigi

pasien yang
Pemberi dilayani
5 Pelayanan dokter
Dokter
jumlah
pasien
pasien yg
Kepuasan puas
6 Pelanggan jumlah
pasien
 PEMERINTAH KABUPATEN PATI
DINAS KESEHATAN KABUPATEN PATI
UPT PUSKESMAS GEMBONG
Jl. Raya Kecamatan Gembong KM.14 Kode Pos 59162
Telp. (0295) 4101507 Email : puskesmasgembong@gmail.com

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: PELAYANAN KIA dan KB

BULAN:.......................................................................................

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

pemberi
Pemberi pelayanan
Pelayanan
1 Bidan Minimal
pendidikan jumlah
DIII pemberi
pelayanan

waktu
pelayanan
Waktu ANC dan
Pelayanan PNC
2 ANC dan PNC
< 10 menit jumlah
pelayanan
ANC dan
PNC

pelayanan
Pelayanan tindakan KB
3 Tindakan KB <
30 menit jumlah
tindakan KB
 kejadian
efek
samping KB
Kejadian Efek
4 jumlah
samping KB
kejadian
efek
samping KB

pasien yg
puas
Kepuasan
5 Pelanggan jumlah
pasien
 PEMERINTAH KABUPATEN PATI
DINAS KESEHATAN KABUPATEN PATI
UPT PUSKESMAS GEMBONG
Jl. Raya Kecamatan Gembong KM.14 Kode Pos 59162
Telp. (0295) 4101507 Email : puskesmasgembong@gmail.com

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: PELAYANAN PERSALINAN

BULAN:.......................................................................................

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Tindakan
persalinan
Tindakan normal
Persalinan yang
normal dilakukan
1 dilakukan dokter atau
oleh dokter bidan
atau bidan terlatih
terlatih APN
jumlah
tindakan

pasien yg
Kepuasan puas
3 Pelanggan
(survei) jumlah
pasien
 PEMERINTAH KABUPATEN PATI
DINAS KESEHATAN KABUPATEN PATI
UPT PUSKESMAS GEMBONG
Jl. Raya Kecamatan Gembong KM.14 Kode Pos 59162
Telp. (0295) 4101507 Email : puskesmasgembong@gmail.com

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: RUANG GAWAT DARURAT DAN TINDAKAN
BULAN:.......................................................................................

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

pelayanan
buka gawat
Jam buka darurat
pelayanan
1 gawat darurat
24 jam jam buka
dalam 1
bulan

pemberi
pelayan
Pemberi kegawat
pelayanan daruratan
kegawatdarura
tan yang
2 bersertifikat
jumlah
ATLS/BTLS/ACL pemberi
S/PPGD yang pelayan
masih berlaku kegawat
daruratan

pasien yg
puas
Kepuasan
3 Pelanggan
 Kepuasan
3 Pelanggan jumlah
pasien
 PEMERINTAH KABUPATEN PATI
DINAS KESEHATAN KABUPATEN PATI
UPT PUSKESMAS GEMBONG
Jl. Raya Kecamatan Gembong KM.14 Kode Pos 59162
Telp. (0295) 4101507 Email : puskesmasgembong@gmail.com

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: PELAYANAN FARMASI

BULAN:.......................................................................................

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

waktu
tunggu
pelayanan
non racik
Waktu
tunggu
1 pelayan non
racik < 5 jumlah
menit waktu
tunggu
pelayanan
non racik

waktu
tunggu
pelayanan
Waktu racikan
tunggu
2 pelayanan
racikan < 15 jumlah
menit waktu
tunggu
pelayanan
racikan
 penulisan
resep
sesuai
formulari
um
Penulisan
3 resep sesuai
formularium jumlah
penulisan
resep
sesuai
formulari
um

tidak ada
salah
memberi
Tidak ada obat
kejadian
4 kesalahan jumlah
pemberian tidak ada
obat salah
memberi
obat

pasien
Kepuasan puas
5 pelanggan jumlah
pasien
 PEMERINTAH KABUPATEN PATI
DINAS KESEHATAN KABUPATEN PATI
UPT PUSKESMAS GEMBONG
Jl. Raya Kecamatan Gembong KM.14 Kode Pos 59162
Telp. (0295) 4101507 Email : puskesmasgembong@gmail.com

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: LABORATORIUM

BULAN:.......................................................................................

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

waktu
tunggu
pelayan
Waktu tunggu
1 pelayanan < 5
menit jumlah
waktu
tunggu
pelayan

waktu
tunggu
pelayanan
BTA
sputum
dan
cuping
Waktu tunggu telinga
pelayanan BTA
2 sputum dan
cuping telinga
< 1 hari
 Waktu tunggu
pelayanan BTA
2 sputum dan
cuping telinga jumlah
< 1 hari waktu
tunggu
pelayanan
BTA
sputum
dan
cuping
telinga

waktu
tunggu
pemeriksa
an urine
dan ibu
hamil
Waktu tunggu
pemeriksaan
3 urine dan ibu
hamil jumlah
waktu
tunggu
pemeriksa
an urine
dan ibu
hamil