Anda di halaman 1dari 81

PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ASEMBAGUS
Jalan Raya Banyuwangi Nomor 01 Mojosari Telp ( 0338 ) 453995 E - Mail : asembagusjempol@yahoo.co.id
ASEMBAGUS - SITUBONDO 68373

JADWAL PEMERIKSAAN RUTIN PRASARANA UPTD PUSKESMAS ASEMBAGUS


NAMA RUANGAN :

NO JENIS BARANG PERIODE HASIL PELAKSANA JADWAL JENIS


PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN PEMELIHARAAN PEMELIHARAAN
1
2
3
4
5

MENGETAHUI : Asembagus, 2016


KEPALA UPTD PUSKESMAS ASEMBAGUS, Koordinator Prasarana,

drg. S U G I Y O N O
NIP. 19740202 200501 1 010 NIP.
PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ASEMBAGUS
Jalan Raya Banyuwangi Nomor 01 Mojosari Telp ( 0338 ) 453995 E - Mail : asembagusjempol@yahoo.co.id
ASEMBAGUS - SITUBONDO 68373

JADWAL PEMERIKSAAN RUTIN PRASARANA UPTD PUSKESMAS ASEMBAGUS

JANUARI FEBRUARI MARET APRIL


NO NAMA PRASARANA BENTUK KEGIATAN
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3
1

10
MENGETAHUI : Asembagus, 2016
KEPALA UPTD PUSKESMAS ASEMBAGUS, Koordinator Prasarana,

drg. S U G I Y O N O
NIP. 19740202 200501 1 010 NIP.
PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ASEMBAGUS
Jalan Raya Banyuwangi Nomor 01 Mojosari Telp ( 0338 ) 453995 E - Mail : asembagusjempol@yahoo.co.id
ASEMBAGUS - SITUBONDO 68373

JADWAL PEMERIKSAAN RUTIN PRASARANA UPTD PUSKESMAS ASEMBAGUS

JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER


NO NAMA PRASARANA BENTUK KEGIATAN
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3
1

5
6

10

MENGETAHUI : Asembagus, 2016


KEPALA UPTD PUSKESMAS ASEMBAGUS, Koordinator Prasarana,

drg. S U G I Y O N O
NIP. 19740202 200501 1 010 NIP.
id

APRIL MEI JUNI


4 1 2 3 4 1 2 3 4
bagus, 2016
Koordinator Prasarana,


IP.

id

OKTOBER NOVEMBER DESEMBER


4 1 2 3 4 1 2 3 4
bagus, 2016
Koordinator Prasarana,


IP.
PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ASEMBAGUS
Jalan Raya Banyuwangi Nomor 01 Mojosari Telp ( 0338 ) 453995 E - Mail : asembagusjempol@yahoo.co.id
ASEMBAGUS - SITUBONDO 68373

JADWAL PEMERIKSAAN RUTIN PRASARANA UPTD PUSKESMAS ASEMBAGUS


NAMA PRASARANA :
JANUARI FEBRUARI MARET APRIL
NO NAMA UNIT PRASARANA PRASARANA YANG DIMONITORING
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
MENGETAHUI : Asembagus, 2016
KEPALA UPTD PUSKESMAS ASEMBAGUS, Pelaksana Prasarana,

drg. S U G I Y O N O
NIP. 19740202 200501 1 010 NIP.

PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ASEMBAGUS
Jalan Raya Banyuwangi Nomor 01 Mojosari Telp ( 0338 ) 453995 E - Mail : asembagusjempol@yahoo.co.id
ASEMBAGUS - SITUBONDO 68373

JADWAL PEMERIKSAAN RUTIN PRASARANA UPTD PUSKESMAS ASEMBAGUS


NAMA PRASARANA :

JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER


NO NAMA UNIT PRASARANA PRASARANA YANG DIMONITORING
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16

MENGETAHUI : Asembagus, 2016


KEPALA UPTD PUSKESMAS ASEMBAGUS, Pelaksana Prasarana,

drg. S U G I Y O N O
NIP. 19740202 200501 1 010 NIP.
id

APRIL MEI JUNI


4 1 2 3 4 1 2 3 4
bagus, 2016
Pelaksana Prasarana,


IP.

id

OKTOBER NOPEMBER DESEMBER


4 1 2 3 4 1 2 3 4
bagus, 2016
Pelaksana Prasarana,


IP.
PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ASEMBAGUS
Jalan Raya Banyuwangi Nomor 01 Mojosari Telp ( 0338 ) 453995 E - Mail : asembagusjempol@yahoo.co.id
ASEMBAGUS - SITUBONDO 68373

JADWAL PEMERIKSAAN RUTIN SARANA UPTD PUSKESMAS ASEMBAGUS


NAMA SARANA :
JANUARI FEBRUARI MARET APRIL
NO UNIT SARANA BENTUK KEGIATAN
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3
1 UPTD Puskesmas Asembagus
2 Ponkesdes Asembagus
3 Ponkesdes Gudang
4 Ponkesdes Wringin Anom
5 Ponkesdes Trigonco
6 Ponkesdes Perante
7 Ponkesdes Kedunglo
8 Ponkesdes Mojosari
9 Pustu Awar - Awar
10 Pustu Bantal
11 Pustu Kertosari
MENGETAHUI : Asembagus,
KEPALA UPTD PUSKESMAS ASEMBAGUS, Koordinator Sarana,

drg. S U G I Y O N O
NIP. 19740202 200501 1 010 NIP.
PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ASEMBAGUS
Jalan Raya Banyuwangi Nomor 01 Mojosari Telp ( 0338 ) 453995 E - Mail : asembagusjempol@yahoo.co.id
ASEMBAGUS - SITUBONDO 68373

JADWAL PEMERIKSAAN RUTIN SARANA UPTD PUSKESMAS ASEMBAGUS


NAMA SARANA :

JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER


NO UNIT SARANA BENTUK KEGIATAN
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3
1 UPTD Puskesmas Asembagus
2 Ponkesdes Asembagus
3 Ponkesdes Gudang
4 Ponkesdes Wringin Anom
5 Ponkesdes Trigonco
6 Ponkesdes Perante
7 Ponkesdes Kedunglo
8 Ponkesdes Mojosari
9 Pustu Awar - Awar
10 Pustu Bantal
11 Pustu Kertosari

MENGETAHUI : Asembagus,
KEPALA UPTD PUSKESMAS ASEMBAGUS, Koordinator Sarana,

drg. S U G I Y O N O
NIP. 19740202 200501 1 010 NIP.
id

APRIL MEI JUNI


4 1 2 3 4 1 2 3 4
gus,
Koordinator Sarana,


IP.

id

OKTOBER NOPEMBER DESEMBER


4 1 2 3 4 1 2 3 4
gus,
Koordinator Sarana,


IP.
PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ASEMBAGUS
Jalan Raya Banyuwangi Nomor 01 Mojosari Telp ( 0338 ) 453995 E - Mail : asembagusjempol@yahoo.co.id
ASEMBAGUS - SITUBONDO 68373

JADWAL PEMERIKSAAN RUTIN PRASARANA UPTD PUSKESMAS ASEMBAGUS


NAMA PRASARANA :
JANUARI FEBRUARI MARET APRIL
NO UNIT PRASARANA BENTUK KEGIATAN
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3
1 RUANG IVA

2 RUANG IMUNISASI

3 POLI KIA / KB

4 KM / WC POLI KIA / KB

5 RUANG LABORATORIUM

6 RUANG PROGILING

7 POLI GIGI

8 POLI UMUM

9 LOKET PENDAFTARAN
10 RUANG FARMASI

11 PGD

12 KM / WC PETUGAS PGD

13 KM / WC PASIEN PGD

JANUARI FEBRUARI MARET APRIL


NO UNIT PRASARANA BENTUK KEGIATAN
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3
14 RUANG PROGRAMER

15 KM / WC PROGRAMER

16 GUDANG UMUM

17 POLI LA OBUS

18 KM / WC PASIEN LA OBUS

19 RUANG TATA USAHA

20 KM / WC RUANG TATA USAHA

21 RUANG KEPALA PUSKESMAS

22 KM / WC RUANG KEPALA PKM

23 RUANG PERTEMUAN
24 RUANG TUNGGU

25 KM / WC UMUM

MENGETAHUI : Asembagus,
KEPALA UPTD PUSKESMAS ASEMBAGUS, Koordinator Prasarana,

drg. S U G I Y O N O
NIP. 19740202 200501 1 010 NIP.
PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ASEMBAGUS
Jalan Raya Banyuwangi Nomor 01 Mojosari Telp ( 0338 ) 453995 E - Mail : asembagusjempol@yahoo.co.id
ASEMBAGUS - SITUBONDO 68373

JADWAL PEMERIKSAAN RUTIN PRASARANA UPTD PUSKESMAS ASEMBAGUS


NAMA PRASARANA :
JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER
NO UNIT PRASARANA BENTUK KEGIATAN
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3
1 RUANG IVA

2 RUANG IMUNISASI

3 POLI KIA / KB

4 KM / WC POLI KIA / KB

5 RUANG LABORATORIUM

6 RUANG PROGILING

7 POLI GIGI

8 POLI UMUM

9 LOKET PENDAFTARAN
10 RUANG FARMASI

11 PGD

12 KM / WC PETUGAS PGD

13 KM / WC PASIEN PGD

JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER


NO UNIT PRASARANA BENTUK KEGIATAN
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3
14 RUANG PROGRAMER

15 KM / WC PROGRAMER

16 GUDANG UMUM

17 POLI LA OBUS

18 KM / WC PASIEN LA OBUS

19 RUANG TATA USAHA

20 KM / WC RUANG TATA USAHA

21 RUANG KEPALA PUSKESMAS

22 KM / WC RUANG KEPALA PKM

23 RUANG PERTEMUAN
24 RUANG TUNGGU

25 KM / WC UMUM

MENGETAHUI : Asembagus,
KEPALA UPTD PUSKESMAS ASEMBAGUS, Koordinator Prasarana,

drg. S U G I Y O N O
NIP. 19740202 200501 1 010 NIP.
PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ASEMBAGUS
Jalan Raya Banyuwangi Nomor 01 Mojosari Telp ( 0338 ) 453995 E - Mail : asembagusjempol@yahoo.co.id
ASEMBAGUS - SITUBONDO 68373

JADWAL PEMERIKSAAN RUTIN PRASARANA PUSTU / PONKESDES UPTD PUSKESMAS ASEMBAGUS


NAMA PRASARANA :
JANUARI FEBRUARI MARET APRIL
NO UNIT PRASARANA BENTUK KEGIATAN
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3
1 PONKESDES ASEMBAGUS
2 PONKESDES GUDANG

3 PONKESDES WRINGIN ANOM

4 PONKESDES TRIGONCO

5 PONKESDES PERANTE

6 PONKESDES KEDUNGLO

7 PONKESDES MOJOSARI

8 PUSTU AWAR - AWAR

9 PUSTU BANTAL

10 PUSTU KERTOSARI

MENGETAHUI : Asembagus,
KEPALA UPTD PUSKESMAS ASEMBAGUS, Koordinator Prasarana,

drg. S U G I Y O N O
NIP. 19740202 200501 1 010 NIP.
id

APRIL MEI JUNI


4 1 2 3 4 1 2 3 4
APRIL MEI JUNI
4 1 2 3 4 1 2 3 4
bagus,
Koordinator Prasarana,


IP.
id

OKTOBER NOVEMBER DESEMBER


4 1 2 3 4 1 2 3 4
OKTOBER NOVEMBER DESEMBER
4 1 2 3 4 1 2 3 4
bagus,
Koordinator Prasarana,


IP.

id

BAGUS

APRIL MEI JUNI


4 1 2 3 4 1 2 3 4
bagus,
Koordinator Prasarana,


IP.
PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ASEMBAGUS
Jalan Raya Banyuwangi Nomor 01 Mojosari Telp ( 0338 ) 453995 E - Mail : asembagusjempol@yahoo.co.id
ASEMBAGUS - SITUBONDO 68373

JADWAL PEMERIKSAAN RUTIN SARANA UPTD PUSKESMAS ASEMBAGUS


UNIT SARANA : PUSKESMAS / PUSTU / PONKESDES ....................................
TANGGAL
NO NAMA SARANA BENTUK KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1 GEDUNG CEK KEADAAN GEDUNG

2 PAGAR CEK KEADAAN PAGAR

3 PAVING CEK KEADAAN PAVING

4 LANTAI CEK KEADAAN LANTAI

5 PARKIR CEK KEADAAN PARKIR

6 LANGIT - LANGIT CEK KEADAAN LANGIT - LANGIT

7 ATAP CEK KEADAAN ATAP


MENGETAHUI : Asembagus,
KEPALA UPTD PUSKESMAS ASEMBAGUS, Pelaksana Sarana

drg. S U G I Y O N O
NIP. 19740202 200501 1 010 NIP.
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ASEMBAGUS
Jalan Raya Banyuwangi Nomor 01 Mojosari Telp ( 0338 ) 453995 E - Mail : asembagusjempol@yahoo.co.id
ASEMBAGUS - SITUBONDO 68373

JADWAL PEMERIKSAAN RUTIN PRASARANA UPTD PUSKESMAS ASEMBAGUS


UNIT PRASARANA : RUANG / POLI / PUSTU / PONKESDES .............................................................
TANGGAL
NO NAMA PRASARANA BENTUK KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 LISTRIK CEK KEADAAN FUNGSI ARUS LISTRIK
CEK KEADAAN FUNSI DAN FISIK PRASARANA
YANG TERSAMBUNG DENGAN ARUS LISTRIK

CEK KEADAAN FUNGSI DAN FISIK STOP


KONTAK

2 AIR CEK KEADAAN FUNGSI DAN FISIK KRAN KM /


WC
CEK KEADAAN FUNGSI DAN FISIK WASTAFLE
3 SANITASI CEK KEADAAN FUNGSI DAN FISIK SALURAN
PEMBUANGAN AIR KM / WC
CEK KEADAAN FUNGSI DAN FISIK CLOSED
CEK KEADAAN FUNGSI DAN FISIK SALURAN
PEMBUANGAN WASTAFLE
CEK TEMPAT SAMPAH MEDIS DAN NON MEDIS

CEK PEMBUANGAN SAMPAH MEDIS DAN NON


MEDIS

TANGGAL
NO NAMA PRASARANA BENTUK KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
4 KEBERSIHAN CEK KEBERSIHAN TEMBOK RUANGAN
CEK KEBERSIHAN WATAFLE RUANGAN
CEK KEBERSIHAN ATAP RUANGAN
CEK KEBERSIHAN TEMPAT TIDUR RUANGAN

CEK KEBERSIHAN KACA RUANGAN


CEK KEBERSIHAN LANTAI RUANGAN
CEK KEBERSIHAN TEMBOK KM / WC
CEK KEBERSIHAN BAK KM / WC
CEK KEBERSIHAN ATAP KM / WC
CEK KEBERSIHAN CLOSED KM/ WC
CEK KEBERSIHAN LANTAI KM / WC

5 KEAMANAN CEK KEAMANAN JENDELA


CEK KEAMANAN PINTU
CEK KEAMANAN PAGAR

MENGETAHUI : Asembagus,
KEPALA UPTD PUSKESMAS ASEMBAGUS, Pelaksana Prasarana

drg. S U G I Y O N O
NIP. 19740202 200501 1 010 NIP.
L
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
L
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ASEMBAGUS
Jalan Raya Banyuwangi Nomor 01 Mojosari Telp ( 0338 ) 453995 E - Mail : asembagusjempol@yahoo.co.id
ASEMBAGUS - SITUBONDO 68373

JADWAL MONITORING SARANA DAN PRASARANA UPTD PUSKESMAS ASEMBAGUS

JANUARI FEBRUARI MARET APRIL


NO NAMA SARANA DAN PRASARANA BENTUK KEGIATAN
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3
1 KEBERSIHAN MENCEK KEBERSIHAN LINGKUNGAN UPTD
PUSKESMAS ASEMBAGUS

2 AMBULANCE MENCEK FUNGSI DAN FISIK AMBULANCE


DAN PUSLING

3 MEKANIK MENCEK FUNGSI DAN FISIK SARANA DAN


PRASARANA AIR

4 KEAMANAN MENCEK KEAMANAN LINGKUNGAN UPTD


PUSKESMAS ASEMBAGUS

5 GEDUNG MEMONITORING FISIK DAN FUNGSI GEDUNG


UPTD PUSKESMAS ASEMBAGUS
MENGETAHUI : Asembagus,
KEPALA UPTD PUSKESMAS ASEMBAGUS, Koordinator Sarana dan Prasarana,

drg. S U G I Y O N O
NIP. 19740202 200501 1 010 NIP.
PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ASEMBAGUS
Jalan Raya Banyuwangi Nomor 01 Mojosari Telp ( 0338 ) 453995 E - Mail : asembagusjempol@yahoo.co.id
ASEMBAGUS - SITUBONDO 68373

JADWAL MONITORING SARANA DAN PRASARANA UPTD PUSKESMAS ASEMBAGUS

JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER


NO NAMA SARANA DAN PRASARANA BENTUK KEGIATAN
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3
1 KEBERSIHAN MENCEK KEBERSIHAN LINGKUNGAN UPTD
PUSKESMAS ASEMBAGUS

2 AMBULANCE MENCEK FUNGSI DAN FISIK AMBULANCE


DAN PUSLING

3 MEKANIK MENCEK FUNGSI DAN FISIK SARANA DAN


PRASARANA AIR
4 KEAMANAN MENCEK KEAMANAN LINGKUNGAN UPTD
PUSKESMAS ASEMBAGUS

5 GEDUNG MEMONITORING FISIK DAN FUNGSI GEDUNG


UPTD PUSKESMAS ASEMBAGUS

MENGETAHUI : Asembagus,
KEPALA UPTD PUSKESMAS ASEMBAGUS, Koordinator Sarana dan Prasarana,

drg. S U G I Y O N O
NIP. 19740202 200501 1 010 NIP.
id

APRIL MEI JUNI


4 1 2 3 4 1 2 3 4
gus,
ordinator Sarana dan Prasarana,


IP.

id

OKTOBER NOVEMBER DESEMBER


4 1 2 3 4 1 2 3 4
gus,
ordinator Sarana dan Prasarana,


IP.
PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ASEMBAGUS
Jalan Raya Banyuwangi Nomor 01 Mojosari Telp ( 0338 ) 453995 E - Mail : asembagusjempol@yahoo.co.id
ASEMBAGUS - SITUBONDO 68373

JADWAL PEMELIHARAAN RUTIN SARANA DAN PRASARANA UPTD PUSKESMAS ASEMBAGUS

NAMA SARANA DAN PRASARANA : MEKANIK


BULAN :

NAMA UNIT SARANA DAN TANGGAL


NO BENTUK KEGIATAN
PRASARANA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 RUANG IVA CEK KEADAAN FUNGSI ARUS LISTRIK
2 RUANG IMUNISASI CEK KEADAAN FUNSI DAN FISIK
PRASARANA YANG TERSAMBUNG DENGAN
ARUS LISTRIK
3 RUANG KIA / KB CEK KEADAAN FUNGSI DAN FISIK STOP
KONTAK DAN KABEL
4 KM / WC RUANG KIA / KB CEK KEADAAN FUNGSI DAN FISIK KRAN
KM / WC
5 RUANG LABORATORIUM CEK KEADAAN FUNGSI DAN FISIK
WASTAFLE
6 RUANG PROGILING CEK KEADAAN FUNGSI DAN FISIK
SALURAN PEMBUANGAN AIR KM / WC
7 POLI GIGI CEK KEADAAN FUNGSI DAN FISIK CLOSED

8 POLI UMUM CEK KEADAAN FUNGSI DAN FISIK


SALURAN PEMBUANGAN WASTAFLE
9 LOKET PENDAFTARAN
10 RUANG TUNGGU
11 KM / WC UMUM
12 RUANG FARMASI
13 RUANG PGD
14 KM / WC PASIEN PGD
15 KM / WC PETUGAS PGD
16 RUANG PROGRAMER
17 KM / WC RUANG PROGRAMER
18 GUDANG UMUM
19 POLI LA OBUS
20 KM / WC PASIEN LA OBUS
21 RUANG PERTEMUAN / RAPAT
22 RUANG KEPALA PUSKESMAS
NAMA UNIT SARANA DAN TANGGAL
NO BENTUK KEGIATAN
PRASARANA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
23 KM / WC RUANG KEPALA
PUSKESMAS
24 RUANG TATA USAHA
25 KM / WC RUANG TATA USAHA
26 HALAMAN UPTD PUSKESMAS
ASEMBAGUS
27 RUANG PPI
MENGETAHUI : Asembagus,
KEPALA UPTD PUSKESMAS ASEMBAGUS, Pelaksana Sarana d

drg. S U G I Y O N O AHMAD BAS


NIP. 19740202 200501 1 010 NIP. 19770201 2009
PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ASEMBAGUS
Jalan Raya Banyuwangi Nomor 01 Mojosari Telp ( 0338 ) 453995 E - Mail : asembagusjempol@yahoo.co.id
ASEMBAGUS - SITUBONDO 68373

JADWAL PEMELIHARAAN RUTIN SARANA DAN PRASARANA UPTD PUSKESMAS ASEMBAGUS


NAMA SARANA DAN PRASARANA : KEAMANAN
BULAN :

NAMA UNIT SARANA DAN TANGGAL


NO BENTUK KEGIATAN
PRASARANA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 RUANG IVA CEK KEAMANAN JENDELA
2 RUANG IMUNISASI CEK KEAMANAN PINTU
3 RUANG KIA / KB CEK KEAMANAN PAGAR
4 KM / WC RUANG KIA / KB
5 RUANG LABORATORIUM
6 RUANG PROGILING
7 POLI GIGI
8 POLI UMUM
9 LOKET PENDAFTARAN
10 RUANG TUNGGU
11 KM / WC UMUM
12 RUANG FARMASI
13 RUANG PGD
14 KM / WC PASIEN PGD
15 KM / WC PETUGAS PGD
16 RUANG PROGRAMER
17 KM / WC RUANG PROGRAMER
18 GUDANG UMUM
19 POLI LA OBUS
20 KM / WC PASIEN LA OBUS
21 RUANG PERTEMUAN / RAPAT
22 RUANG KEPALA PUSKESMAS
23 KM / WC RUANG KEPALA
PUSKESMAS
24 RUANG TATA USAHA
25 KM / WC RUANG TATA USAHA
26 HALAMAN UPTD PUSKESMAS
ASEMBAGUS
27 RUANG PPI

NAMA UNIT SARANA DAN TANGGAL


NO BENTUK KEGIATAN
PRASARANA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
MENGETAHUI : Asembagus,
KEPALA UPTD PUSKESMAS ASEMBAGUS, Pelaksana Sarana d

drg. S U G I Y O N O HARIK SETI


NIP. 19740202 200501 1 010
PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ASEMBAGUS
Jalan Raya Banyuwangi Nomor 01 Mojosari Telp ( 0338 ) 453995 E - Mail : asembagusjempol@yahoo.co.id
ASEMBAGUS - SITUBONDO 68373

JADWAL PEMELIHARAAN RUTIN SARANA DAN PRASARANA UPTD PUSKESMAS ASEMBAGUS

NAMA SARANA DAN PRASARANA : GEDUNG


BULAN :

NAMA UNIT SARANA DAN TANGGAL


NO BENTUK KEGIATAN
PRASARANA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 RUANG IVA CEK FISIK GEDUNG / DINDING
2 RUANG IMUNISASI CEK FISIK ATAP
3 RUANG KIA / KB CEK FISIK PAGAR
4 KM / WC RUANG KIA / KB CEK FISIK PARKIR
5 RUANG LABORATORIUM CEK FISIK PAVING
6 RUANG PROGILING CEK FISIK LANGIT - LANGIT
7 POLI GIGI
8 POLI UMUM
9 LOKET PENDAFTARAN
10 RUANG TUNGGU
11 KM / WC UMUM
12 RUANG FARMASI
13 RUANG PGD
14 KM / WC PASIEN PGD
15 KM / WC PETUGAS PGD
16 RUANG PROGRAMER
17 KM / WC RUANG PROGRAMER
18 GUDANG UMUM
19 POLI LA OBUS
20 KM / WC PASIEN LA OBUS
21 RUANG PERTEMUAN / RAPAT
22 RUANG KEPALA PUSKESMAS
23 KM / WC RUANG KEPALA
PUSKESMAS
24 RUANG TATA USAHA
25 KM / WC RUANG TATA USAHA
26 HALAMAN UPTD PUSKESMAS
ASEMBAGUS

NAMA UNIT SARANA DAN TANGGAL


NO BENTUK KEGIATAN
PRASARANA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
MENGETAHUI : Asembagus,
KEPALA UPTD PUSKESMAS ASEMBAGUS, Pelaksana Sarana d

drg. S U G I Y O N O FATHOR RA
NIP. 19740202 200501 1 010 NIP. 19780611 20
PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ASEMBAGUS
Jalan Raya Banyuwangi Nomor 01 Mojosari Telp ( 0338 ) 453995 E - Mail : asembagusjempol@yahoo.co.id
ASEMBAGUS - SITUBONDO 68373

JADWAL PEMELIHARAAN RUTIN SARANA DAN PRASARANA UPTD PUSKESMAS ASEMBAGUS


NAMA SARANA DAN PRASARANA : KEBERSIHAN RUANGAN
BULAN :

NAMA UNIT SARANA DAN TANGGAL


NO BENTUK KEGIATAN
PRASARANA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 RUANG IVA CEK TEMPAT SAMPAH MEDIS DAN NON
MEDIS
2 RUANG IMUNISASI CEK PEMBUANGAN SAMPAH MEDIS DAN
NON MEDIS
3 RUANG KIA / KB CEK KEBERSIHAN TEMBOK RUANGAN
4 RUANG LABORATORIUM CEK KEBERSIHAN WATAFLE RUANGAN
5 RUANG PROGILING CEK KEBERSIHAN ATAP RUANGAN
6 POLI GIGI CEK KEBERSIHAN TEMPAT TIDUR
RUANGAN
7 POLI UMUM CEK KEBERSIHAN KACA RUANGAN
8 LOKET PENDAFTARAN CEK KEBERSIHAN LANTAI RUANGAN
9 RUANG TUNGGU
10 RUANG FARMASI
11 RUANG PGD
12 RUANG PROGRAMER
13 GUDANG UMUM
14 POLI LA OBUS
15 RUANG PERTEMUAN / RAPAT
16 RUANG KEPALA PUSKESMAS
17 RUANG TATA USAHA
18 HALAMAN UPTD PUSKESMAS
ASEMBAGUS

MENGETAHUI : Asembagus,
KEPALA UPTD PUSKESMAS ASEMBAGUS, Pelaksana Sarana d

drg. S U G I Y O N O HARIK SETI


NIP. 19740202 200501 1 010
PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ASEMBAGUS
Jalan Raya Banyuwangi Nomor 01 Mojosari Telp ( 0338 ) 453995 E - Mail : asembagusjempol@yahoo.co.id
ASEMBAGUS - SITUBONDO 68373

JADWAL PEMELIHARAAN RUTIN SARANA DAN PRASARANA UPTD PUSKESMAS ASEMBAGUS

NAMA SARANA DAN PRASARANA : KEBERSIHAN KAMAR MANDI / WC


BULAN :
NAMA UNIT SARANA DAN TANGGAL
NO BENTUK KEGIATAN
PRASARANA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 KM / WC RUANG KIA / KB CEK KEBERSIHAN TEMBOK KM / WC
2 KM / WC UMUM CEK KEBERSIHAN BAK KM / WC
3 KM / WC PASIEN PGD CEK KEBERSIHAN ATAP KM / WC
4 KM / WC PETUGAS PGD CEK KEBERSIHAN CLOSED KM/ WC
5 KM / WC RUANG PROGRAMER CEK KEBERSIHAN LANTAI KM / WC
6 KM / WC PASIEN LA OBUS
7 KM / WC RUANG KEPALA
PUSKESMAS
8 KM / WC RUANG TATA USAHA

MENGETAHUI : Asembagus,
KEPALA UPTD PUSKESMAS ASEMBAGUS, Pelaksana Sarana d

drg. S U G I Y O N O HARIK SETI


NIP. 19740202 200501 1 010
PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ASEMBAGUS
Jalan Raya Banyuwangi Nomor 01 Mojosari Telp ( 0338 ) 453995 E - Mail : asembagusjempol@yahoo.co.id
ASEMBAGUS - SITUBONDO 68373

JADWAL PEMELIHARAAN RUTIN SARANA DAN PRASARANA UPTD PUSKESMAS ASEMBAGUS

NAMA SARANA DAN PRASARANA : AMBULANCE


BULAN :

NAMA UNIT SARANA DAN TANGGAL


NO BENTUK KEGIATAN
PRASARANA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 AMBULANCE CEK FUNGSI DAN FISIK AMBULANCE
2 KENDARAAN PUSLING MEMBERSIHKAN AMBULANCE
CEK MESIN AMBULANCE
SERVICE AMBULANCE
MENGISI BAHAN BAKAR MINYAK
MENGETAHUI : Asembagus,
KEPALA UPTD PUSKESMAS ASEMBAGUS, Pelaksana Sarana d

drg. S U G I Y O N O NANANG SU
NIP. 19740202 200501 1 010 NIP. 19741228 20
pol@yahoo.co.id

AS ASEMBAGUS

TANGGAL
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
TANGGAL
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Asembagus,
Pelaksana Sarana dan Prasarana,

AHMAD BASARUL
NIP. 19770201 200903 1 003

pol@yahoo.co.id

AS ASEMBAGUS
TANGGAL
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
TANGGAL
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Asembagus,
Pelaksana Sarana dan Prasarana,

HARIK SETIAWAN

pol@yahoo.co.id

AS ASEMBAGUS

TANGGAL
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
TANGGAL
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Asembagus,
Pelaksana Sarana dan Prasarana,

FATHOR RAHMAN
NIP. 19780611 201001 1 004

pol@yahoo.co.id

AS ASEMBAGUS

TANGGAL
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Asembagus,
Pelaksana Sarana dan Prasarana,

HARIK SETIAWAN

pol@yahoo.co.id

AS ASEMBAGUS
TANGGAL
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Asembagus,
Pelaksana Sarana dan Prasarana,

HARIK SETIAWAN
pol@yahoo.co.id

AS ASEMBAGUS

TANGGAL
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Asembagus,
Pelaksana Sarana dan Prasarana,

NANANG SUBAGIO
NIP. 19741228 200701 1 013
PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS KESEHATAN
Jl. Raya Panarukan no.29 Telp. (0338) 672443 - 675593
UPTD PUSKESMAS PANARUKAN
PANARUKAN 68351

PANARUKAN - SITUBONDO 68373

JADWAL PEMELIHARAAN RUTIN SARANA DAN PRASARANA UPTD PUSKESMAS PANARUKAN

NAMA SARANA DAN PRASARANA


BULAN

NAMA UNIT SARANA DAN TANGGAL


NO BENTUK KEGIATAN
PRASARANA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 RUANG APOTEK
2 RUANG BP
3 RUANG PROGILING
4 RUANG KIA
5 RUANG POLI GIGI
6 RUANG LABORATORIUM
7 RUANG LA OBUS
8 RUANG TATA USAHA
9 RUANG KEPALA PUSKESMAS
10 RUANG RAPAT
11 RUANG PPI

MENGETAHUI : PANARUKAN, 31 Januari 2017


KEPALA UPTD PUSKESMAS PANARUKAN, Pelaksana Sarana dan Prasarana,
dr. SUDHARMONO HARIK SETIAWAN
NIP. 198208202009031010

PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANARUKAN
Jalan Raya Banyuwangi Nomor 01 Mojosari Telp ( 0338 ) 453995 E - Mail : PANARUKANjempol@yahoo.co.id
PANARUKAN - SITUBONDO 68373

JADWAL PEMELIHARAAN RUTIN SARANA DAN PRASARANA UPTD PUSKESMAS PANARUKAN

NAMA SARANA DAN PRASARANA : KEAMANAN (LUAR GEDUNG)


BULAN : MARET

NAMA UNIT SARANA DAN TANGGAL


NO BENTUK KEGIATAN
PRASARANA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 PINTU PAGAR
2 PINTU LA OBUS
3 PINTU RUANG GENSET
4 GUDANG OBAT
5
6
7
8
9
10
11
12

MENGETAHUI : PANARUKAN, 28 Februari 2017


KEPALA UPTD PUSKESMAS PANARUKAN, Pelaksana Sarana dan Prasarana,

drg. S U G I Y O N O HARIK SETIAWAN


NIP. 19740202 200501 1 010
N

L
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

NARUKAN, 31 Januari 2017


aksana Sarana dan Prasarana,
HARIK SETIAWAN

id

L
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
NARUKAN, 28 Februari 2017
aksana Sarana dan Prasarana,

HARIK SETIAWAN

Anda mungkin juga menyukai