SURAT PERNYATAAN BEBAS NARKOBA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ..............................................................
Nomor Pendaftaran : ..............................................................
Program Studi : ..............................................................

Dengan ini menyatakan bahwa selama menjadi mahasiswa PPNS tidak akan menggunakan /
mengedarkan / membawa narkotika, psikotropika dan zat aditif (narkoba/NAPZA).

Apabila saya ternyata terbukti menyalahi pernyataan ini maka saya bersedia menerima sanksi
untuk diberhentikan sebagai mahasiswa PPNS.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan benar dalam keadaan sadar dan tanpa ada tekanan
dari pihak manapun.

Mengetahui, ......................, ..................

Orang Tua / Wali Saya yang menyatakan,

(.............................................) (................................................)