Gustinerz.

com | Sabtu, 15 Agustus 2015 adalah dinas terakhir kami Profesi Ners Angkatan II
Universitas Negeri Gorontalo di rumah sakit rumah sakit yang ada di Gorontalo. Gustinerz
sendiri mengambil peminatan Instalasi Gawat Darurat di RSUD. Prof. Dr. H. Aloei Saboe Kota
Gorontalo dua bulan tepat Gustinerz dinas di ruang tersebut dan mengambil kesimpulan
(berdasarkan observasi) bahwa kurang lebih ada 30 diagnosis / masalah keperawatan yang sering
muncul di ruang Instalasi Gawat Darurat. Berikut daftar diagnosis keperawatan / masalah
keperawatan yang sering muncul di ruang Instalasi Gawat Darurat berdasarkan batasan
karakteristiknya.

Batasan Karakteristik Masalah Keperawatan

Dispneu, Penurunan suara
nafas Orthopneu Cyanosis

Kelainan suara nafas (rales, wheezing)

Ketidakefektfan bersihan jalan napas
Kesulitan berbicara (00031)Definisi : Ketidakmampuan untuk
membersihkan sekresi atau obstruksi dari
Batuk, tidak efekotif atau tidak ada saluran pernafasan untuk mempertahankan
kebersihan jalan nafas.
Mata melebar

Produksi sputum

Gelisah

Perubahan frekuensi dan irama nafas

Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi

Penurunan pertukaran udara per menit
Menggunakan otot pernafasan
tambahan
Nasal flaring
Dyspnea
Orthopnea
Perubahan penyimpangan dada
Nafas pendek Ketidakefektifan Pola Napas (00032)Definisi :
Assumption of 3-point position Pertukaran udara inspirasi dan/atau ekspirasi
Pernafasan pursed-lip tidak adekuat.
Tahap ekspirasi berlangsung sangat
lama
Peningkatan diameter anterior-
posterior
Pernafasan rata-rata/minimal
o Bayi : < 25 atau > 60
o Usia 1-4 : < 20 atau > 30
o Usia 5-14 : < 14 atau > 25
 o Usia > 14 : < 11 atau > 24
Kedalaman pernafasan
o Dewasa volume tidalnya 500
ml saat istirahat
o Bayi volume tidalnya 6-8
ml/Kg
Timing rasio
Penurunan kapasitas vital

kenaikan suhu tubuh diatas rentang

normal serangan atau konvulsi
(kejang) kulit kemerahan
Hipertermia (00007)Definisi : suhu tubuh naik
diatas rentang normal
pertambahan RR

takikardi

saat disentuh tangan terasa hangat

Gangguan penglihatan Penurunan
CO2 Takikardi

Hiperkapnia

Keletihan

somnolen

Iritabilitas

Hypoxia Gangguan Pertukaran Gas (00030)Definisi :

Kelebihan atau kekurangan dalam oksigenasi
kebingungan dan atau pengeluaran karbondioksida di dalam
membran kapiler alveoli
Dyspnoe

nasal faring

AGD Normal

sianosis

warna kulit abnormal (pucat,

kehitaman)

Hipoksemia
 hiperkarbia

sakit kepala ketika bangun

frekuensi dan kedalaman nafas

abnormal
Berat badan 20 % atau lebih di bawah
ideal
Dilaporkan adanya intake makanan
yang kurang dari RDA (Recomended
Daily Allowance)
Membran mukosa dan konjungtiva
pucat
Kelemahan otot yang digunakan untuk
menelan/mengunyah
Luka, inflamasi pada rongga mulut
Mudah merasa kenyang, sesaat setelah
mengunyah makanan
Dilaporkan atau fakta adanya
kekurangan makanan
Dilaporkan adanya perubahan sensasi Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang dari
rasa Kebutuhan Tubuh (00002)Definisi : Intake
Perasaan ketidakmampuan untuk nutrisi tidak cukup untuk keperluan
mengunyah makanan metabolisme tubuh.
Miskonsepsi
Kehilangan BB dengan makanan
cukup
Keengganan untuk makan
Kram pada abdomen
Tonus otot jelek
Nyeri abdominal dengan atau tanpa
patologi
Kurang berminat terhadap makanan
Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
Diare dan atau steatorrhea
Kehilangan rambut yang cukup banyak
(rontok)
Suara usus hiperaktif
Kurangnya informasi, misinformasi

Kelemahan
Kekurangan Volume Cairan (00027)Definisi :
Haus
Penurunan cairan intravaskuler, interstisial,
Penurunan turgor kulit/lidah
dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke
Membran mukosa/kulit kering
dehidrasi, kehilangan cairan dengan
Peningkatan denyut nadi, penurunan
pengeluaran sodium
tekanan darah, penurunan
 volume/tekanan nadi
Pengisian vena menurun
Perubahan status mental
Konsentrasi urine meningkat
Temperatur tubuh meningkat
Hematokrit meninggi
Kehilangan berat badan seketika
(kecuali pada third spacing)

Berat badan meningkat pada waktu

yang singkat
Asupan berlebihan dibanding output
Tekanan darah berubah, tekanan arteri
pulmonalis berubah, peningkatan CVP
Distensi vena jugularis
Perubahan pada pola nafas,
dyspnoe/sesak nafas, orthopnoe, suara
nafas abnormal (Rales atau crakles), Kelebihan Volume Cairan (00026)Definisi :
kongestikemacetan paru, pleural Retensi cairan isotomik meningkat
effusion
Hb dan hematokrit menurun,
perubahan elektrolit, khususnya
perubahan berat jenis
Suara jantung SIII
Reflek hepatojugular positif
Oliguria, azotemia
Perubahan status mental, kegelisahan,
kecemasan

Laporan secara verbal atau non

verbal Fakta dari observasi Posisi
antalgic untuk menghindari nyeri
Gerakan melindungi
Tingkah laku berhati-hati
Muka topeng
Gangguan tidur (mata sayu, tampak
capek, sulit atau gerakan kacau, menyeringai) sampai berat yang dapat diantisipasi dengan
Terfokus pada diri sendiri
Nyeri (00132)Definisi :
Sensori yang tidak menyenangkan dan
pengalaman emosional yang muncul secara
aktual atau potensial kerusakan jaringan atau
menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi
Studi Nyeri Internasional): serangan
mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan
akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi
kurang dari 6 bulan.

Fokus menyempit (penurunan persepsi

waktu, kerusakan proses berpikir, penurunan
interaksi dengan orang dan lingkungan)

Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-

jalan, menemui orang lain dan/atau aktivitas,
aktivitas berulang-ulang)

Respon autonom (seperti diaphoresis,

perubahan tekanan darah, perubahan nafas,
nadi dan dilatasi pupil)

Perubahan autonomic dalam tonus otot

(mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku)

Tingkah laku ekspresif (contoh :

gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel,
nafas panjang/berkeluh kesah)

Perubahan dalam nafsu makan dan

minum
b. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri epigastrium berhubungan dengan iritasi pada mukosa lambung.
2. Pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan disfagia, esofagitis dan
anorexia.
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik
3. Rencana Keperawatan
Dx 1 : Nyeri epigastrium berhubungan dengan iritasi pada mukosa lambung.
Tujuan : Terjadinya penurunan atau hilangnya rasa nyeri,
Kriteria hasil: klien melaporkan terjadinya penurunan atau hilangnya rasa nyeri

Intervensi Rasional

1. Kaji tingkat nyeri, beratnya (skala 0 Berguna dalam pengawasan kefektifan

10) obat, kemajuan penyembuhan

2. Berikan istirahat dengan posisi Dengan posisi semi-fowler dapat

semifowler
3. Anjurkan klien untuk menghindari
makanan yang dapat meningkatkan
kerja asam lambung.
menghilangkan tegangan abdomen yang
bertambah dengan posisi telentang
dapat menghilangkan nyeri akut/hebat
dan menurunkan aktivitas peristaltik

4. Anjurkan klien untuk tetap mengatur mencegah terjadinya perih pada ulu
waktu makannya. hati/epigastrium

5. Observasi TTV
sebagai indikator untuk melanjutkan
intervensi berikutnya

Mengurangi rasa nyeri atau dapat

terkontrol
 Menghilangkan rasa nyeri dan
mempermudah kerjasama dengan
intervensi terapi lain

6. Diskusikan dan ajarkan teknik

relaksasi

7. Kolaborasi dengan pemberian obat

analgesik

Dx 2 : Pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan disfagia, esofagitis
dan anorexia.

Tujuan : Menunjukkan peningkatan berat badan mencapai rentang yang diharapkan individu
Kriteria hasil: klien menyatakan pemahaman kebutuhan nutrisi

Intervensi Rasional
a. Pantau dan 1. Untuk mengidentifikasi indikasi/
dokumentasikan dan perkembangan dari hasil yang
haluaran tiap jam secara diharapkan
adekuat
2. Membantu menentukan keseimbangan
b. Timbang BB klien
cairan yang tepat
c. Berikan makanan sedikit
tapi sering
3. Meminimalkan anoreksia, dan
d. Catat status nutrisi
mengurangi iritasi gaster
paasien: turgor kulit,
timbang berat badan, 4. Berguna dalam mendefinisikan derajat
integritas mukosa mulut, masalah dan intervensi yang
 kemampuan menelan, tepat Berguna dalam pengawasan
adanya bising usus, kefektifan obat, kemajuan
riwayat mual/rnuntah penyembuhan.
atau diare.
5. Membantu intervensi kebutuhan yang
e. Kaji pola diet klien yang
spesifik, meningkatkan intake diet klien.
disukai/tidak disukai.

f. Monitor intake dan 6. Mengukur keefektifan nutrisi dan

output secara periodik. cairan.

g. Catat adanya anoreksia,7. Dapat menentukan jenis diet dan

mual, muntah, dan mengidentifikasi pemecahan masalah
tetapkan jika ada untuk meningkatkan intake nutrisi.
hubungannya dengan
medikasi. Awasi
frekuensi, volume,
konsistensi Buang Air
Besar (BAB).

Dx 3 : Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik

Tujuan : menunjukkan kemampuan beraktivitas
kriteria hasil: klien menyatakan mampu menggerakkan tubuh

Intervensi
1. kaji kemampuan klien untuk melakukan
aktivitas dan catat laporan kelelahan.
2. awasi vital sign: TD, nadi, pernapasan
sebelum dan sesudah aktivitas.
3. beri bantuan dalam melakukan aktivitas
Rasional
1. Untuk melakukan intervensi
selanjutnya
2. Untuk mengetahui kondisi klien
3. Menjaga keamanan klien, dan
menghemat energi klien
 BAB IV
TINJAUAN KASUS
CONTOH KASUS

Pasien perempuan usia 65 tahun datang dengan keluhan pasien mengeluhkan lemas, pusing. 1
hari sebelum masuk RS pasien pingsan 2 kali. Pasien tidak mau makan dan mengeluhkan
perutnya sakit. Sesak (-), mual (+), muntah (-), minum (+) normal, belum BAB 2 hari, BAK (+)
normal jernih Riwayat penyakit dengan keluhan serupa disangkal. Riwayat keluarga dengan
penyakit atau keluhan serupa disangkal. Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum
lemah, compos mentis, , tekanan darah 160/100 mmHg, nadi 90 x/menit regular, respirasi 22
x/menit tipe thoracoabdominal dan suhu 36o C. Pemeriksaan kepala-leher, konjungtiva anemis
+/+, sklera tidak ikterik, hidung, mulut, mandibula tidak didapatkan kelainan. Pemeriksaan
thorak, dan ekstremitas tidak didapatkan kelainan. Pemeriksaan abdomen auskultasi bising
ususperistaltik (+) normal, timpani pada perkusi, dari palpasi supel, terdapat nyeri tekan pada
regio abdomen terutama regio epigastrium, hepar dan lien tidak teraba, tidak terdapat nyeri ketok
sudut kostovertebra
Pemeriksaan penunjang : darah lengkap Hb 12,0 gr/dl, Hmt 38.4%; Angka Leukosit 14.72 .
103/Ul; Angka Eritrosit 4.11 .106/Ul; Angka Trombosit 309 .103/Ul; GDS 29 Mg%; Urea 60.5
Mg%; Creatin 1.61 Mg%.

Diagnosis

Diagnosis Hipoglikemia

Terapi

Terapi Infus D5% , Injeksi Ranitidin 2 x 1 gr, Injeksi Antasida 3 x 1, Injeksi Sotatic 3 x 1 mg,
Captopril 2 x 25 mg

Penanganan
Prinsip dari penanganan hipoglikemia adalah menaikkan kembali kadar gula darah yang rendah
sehingga mencapai kadar normalnya. Gejala hipoglikemia akan menghilang dalam beberapa
menit setelah penderita mengkonsumsi gula (dalam bentuk permen atau tablet glukosa) maupun
minum jus buah, air gula atau segelas susu. Seseorang yang sering mengalami hipoglikemia
(terutama penderita diabetes), hendaknya selalu membawa tablet glukosa karena efeknya cepat
timbul dan memberikan sejumlah gula yang konsisten. Baik penderita diabetes maupun bukan,
sebaiknya sesudah makan gula diikuti dengan makanan yang mengandung karbohidrat yang
bertahan lama (misalnya roti atau biskuit). Jika hipoglikemianya berat dan berlangsung lama
serta tidak mungkin untuk memasukkan gula melalui mulut penderita, maka diberikan glukosa
intravena untuk mencegah kerusakan otak yang serius. Seseorang yang memiliki resiko
mengalami episode hipoglikemia berat sebaiknya selalu membawa glukagon. Glukagon adalah
hormon yang dihasilkan oleh sel pulau pankreas, yang merangsang pembentukan sejumlah besar
glukosa dari cadangan karbohidrat di dalam hati. Glukagon tersedia dalam bentuk suntikan dan
 biasanya mengembalikan gula darah dalam waktu 5-15 menit. Tumor penghasil insulin harus
diangkat melalui pembedahan. Sebelum pembedahan, diberikan obat untuk menghambat
pelepasan insulin oleh tumor (misalnya diazoksid). Penderita nondiabetes yang sering
mengalami hipoglikemia, dapat menghindari serangan hipoglikemia dengan sering makan dalam
porsi kecil

ASUHAN KEPERAWATAN Ny. S DENGAN HIPOGLIKEMIA

A. PENGKAJIAN
1. PENGUMPULAN DATA
a. Biodata
Nama : Ny S
Umur : 65 Tahun.
Jenis Kelamin : Perempuan.
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Agama : Islam
Status Marietal : Kawin
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Bahasa yang digunakan : Indonesia
Alamat : Ds , Seikambing , Kec; Helvetia
Cara Masuk : Lewat Instalasi Rawat Darurat RSU Sari Mutiara

Identitas penanggung jawab

Nama : Tn. Z
Umur : 66 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Pegawai Negeri
Hubungan dengan pasien : Suami

b. Diagnosa Medis : Hipoglikemia

c. Keluhan Utama : lemas dan pusing
d. Riwayat penyakit sekarang
Pasien perempuan usia 65 tahun datang dengan keluhan pasien mengeluhkan lemas, pusing. 1 hari
sebelum masuk RS pasien pingsan 2 kali. Pasien tidak mau makan dan mengeluhkan perutnya
sakit
e. Riwayat kesehatan/ penyakit masa lalu
Riwayat penyakit dengan keluhan serupa disangkal.
f. Riwayat kesehatan keluarga
Riwayat keluarga dengan penyakit atau keluhan serupa disangkal.
g. Riwayat kajian fisik
Persepsi terhadap sehat sakit : Sehat adalah tidak merasa sakit dan sakit adalah seseorang yang
merasa sakit pada tubuhnya.
Kebiasaan : Terkadang klien minum kopi. Dulu klien suka makan cabe.
Klien masih suka makan makanan yang keras seperti jagung goreng, kacang goreng, peyek dan
kerupuk
Pola nutrisi : Klien makan 3 x sehari, terkadang pagi hanya makan roti dan
teh manis, klien tidak mempunyai jam makan, makan kalau selera makan dan terkadang klien
tidak selera makan
Pola istirahat / tidur : Pada siang hari klien tidur 1-2 jam dan pada malam hari klien
tidur 5-6 jam
Pola eliminasi : BAB 1x sehari dan BAK sebanyak 5-6 x sehari
Kebiasaan berolah raga : Klien tidak memiliki kebiasaan berolah raga
Kemampuan melakukan aktifitas : Klien kurang melakukan aktifitas karena bila klien melakukan
aktifitas yang berat maka klien akan merasa lemas

h. Riwayat psikologi
Emosi klien dalam keadaan stabil, klien tampak tenang, kooperatif saat berkomunikasi
dengan perawat dan klien melakukan sahalat 5 waktu walaupun terkadang ada yang tinggal,
klien juga ikut perwiritan ibu-ibu.

i. Riwayat Sosial Ekonomi

Klien dulunya bekerja sebagai petani, tetapi sekarang klien tidak bertani karena merasa
tubuhnya tidak kuat lagi. Sumber pendapatan dipenuni oleh anak klien yang bekerja di pabrik
dan jualan dan tinggal bersama klien
j. Riwayat Spiritual
Klien melakukan sholat 5 waktu, walaupun kadang ada yang tinggal, klien juga ikut
perwiritan ibu-ibu

k. Riwayat Psikososial
Klien memiliki komunikasi yang baik dengan keluarga yaitu suami, anak dan cucu yang
tinggal satu rumah dengan klien, maupun yang tinggal berdekatan dengan rumah klien. Klien
dapat berinteraksi dengan tetangga sekitar rumah dengan baik dan juga ikut dalam kegiatan
perwiritan ibu ibu

l. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Kesadaran klien compos mentis dan keadaan umum baik
Tanda vital : TD : 160 / 100 mmHg HR : 90 x/I BB : 51 kg
 RR : 22 x/i T : 36O C TB : 147 cm
Kepala : Bentuk bulat, simetris dan anatomis. Tidak dijumpai tanda peradangan,
rambut menyebar merata dan beruban
Mata : Klien masih mampu melihat benda dengan jarak 2 M, walaupun agak
kabur, konjungtiva anemis
Telinga : Terkadang klien kurang mendengar suara lawan bicaranya dengan suara
normal
Hidung : Bentuk anatomis dan simetris, tidak dijumpai adanya perdarahan dan
tanda peradangan
Mulut / tenggorokan : Tidak dijumpai perdarahan dan tanda-tanda peradangan, gigi atas sebelah
kanan sudah banyak yang tanggal, gigi bawah masih banyak yang utuh
Pernafasan : Pola nafas reguler dengan frekuensi 24 x/I
Sirkulasi : Pada extremitas atas dan bawah tidak dijumpai adanya edema
Abdomen : Bentuk simetris, peristaltik 10 x/i, nyeri ulu hati tidak ada, lingkar perut
108 cm
Eliminasi (BAB/BAK) : BAB 1x sehari dan BAK 5-6 x sehari
Gastrointestinal : Di dalam teori di katakan bahwa salah satu perubahan fisik pada lansia
adalah perubahan Gastrointestinal di mana di dalam saluran GI ini dinding usus kehilangan
kekutan dan elastisitas seiring bertambahnya umur sehingga mengakibatkan gangguan
pencernaan dan penyerapan zat gizi sehingga dapat menimbulkan keadaan atau kondisi
Hypoglikemia.
Neurologis : Klien tidak mengalami paralysis dan parese
Muskuloskletal : Mobilisasi baik tetapi klien mengurangi mobilisasi karena takut lemas,
klien tidak mengalami kiposis dan klien tidak mengalami kesulitan dalam melakukan ROM
Kulit : Elastis kulit berkurang karena faktor usia

m. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan darah lengkap Hb 12,0 gr/dl, Hmt 38.4%; Angka Leukosit 14.72 . 103/Ul; Angka
Eritrosit 4.11 .106/Ul; Angka Trombosit 309 .103/Ul; GDS 29 Mg%; Urea 60.5 Mg%; Creatin
1.61 Mg%.

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. nutrisi kurang dari kebutuhan b.d Kurangnya asupan glukosa
b. Intoleransi aktivitas b.d kelemahan muskuloskeletal
c. Resiko cidera b.d penurunan kesadaran
 C. INTERVENSI KEPERAWATAN
Tang
No Dx Tujuan dan Kriteria Hasil intervensi Rasional Implementasi Evaluasi
gal
1 20/11 nutrisi kurang Setelah dilakukan asuhan Berikan asupan diet mengembalikan asupan 08:00 S : Pasien
makanan dan cairan glukosa dalam tubuh
/2014 dari kebutuhan keperawatan selama 1 x Memberikan asupan diet tidak mau
yang seimbang
b.d Kurangnya 24 jam makanan dan cairan yang makan
melalui oral seimbang melalui oral
asupan glukosa diharapkanIndividu
Berikan terapi cairan
menunjukkan O : lemah
sesuai dengan
mengembalikan cairan
keadekuatan status gizi: indikasi, normal salin 08 : 20
dengan adekuat
atau setengah normal
asupan makanan, cairan, Memberikan terapi cairan A : Nutrisi
salin dengan atau
dan zat gizi. tanpa dekstrosa sesuai dengan indikasi, teratasi
normal salin atau setengah
Kriteria Hasil :
normal salin dengan atau
Mempertahankan massa Pantau kandungan tanpa dekstrosa P: Rencana
tubuh dan berat badan nutrisi dan kalori pada tindakan
catatan asupan memastikan dan memantau 08 : 45
dalam batas normal dihentikan
perkembangan nutrisi
Memantau kandungan
Nilai glukosa dalam tubuh Berikan informasi yang pasien
nutrisi dan kalori pada
dalam batas normal tepat kepada keluarga
catatan asupan
tentang kebutuhan meningkatkan pengetahuan
Individu melaporkan nutrisi dan bagaimana keluarga mengenai
memenuhinya. kebutuhan nutrisi pasien
keadekuatan tingkat
sesuai dengan peyakitnya
energy
09 :00
Memberikan informasi
yang tepat kepada keluarga
 tentang kebutuhan nutrisi
dan bagaimana
memenuhinya.

2 20/11 Intoleransi Setelah dilakukan asuhan Ajarkan kepada mengajarkan 10: 00 S:-
aktivitas b.d pasien/keluarga dalam
/2014 keperawatan selama 1 x pasien/keluarga untuk tehnik penghematan Mengajarkan kepada
kelemahan
muskuloskeletal 24 jam diharapkan Pasien pengaturan aktivitas energi untuk mengurangi pasien/keluarga untuk O : kelemahan
akan beradaptasi terhadap dan tehnik mengatur keletihan pengaturan aktivitas dan
keletihan yang dibuktikan waktu untuk tehnik mengatur waktu A : intoleransi
mencegah keletihan untuk mencegah keletihan aktivitas
dengan konsentrasi,
penghematan energi, teratasi
Kolaborasi dengan 12:30
ketahanan, dan status mengkonsultasikan
Berkolaborasi dengan
nutrisi: energi dengan ahli gizi P: Rencana
asupan makanan yang mengkonsultasikan dengan
Kriteria Hasil : tentang cara untuk tindakan
berenergi tinggi dapat ahli gizi tentang cara untuk
Pasien akan menunjukkan meningkatkan asupan membantu mengurangi
meningkatkan asupan dihentikan
tingkat daya tahan makanan yang keletihan yang dirasakan
pasien makanan yang berenergi
berenergi tinggi
adekuat untuk beraktivitas tinggi
Pasien dapat
mempertahankan nutrisi Membantu aktivitas
Bantu aktivitas
kehidupan sehari-hari
yang adekuat kehidupan sehari-hari
sesuai dengan kebutuhan
Pasien akan menunjukkan sesuai dengan
 keseimbangan antara kebutuhan 15:00
aktivitas dan istirahat
untuk memudahkan pasien Meningkatkan tirah

Pasien dapat menggunakan Tingkatkan tirah dalam melakukan baring/pembatasan
baring/pembatasan aktivitasnya
tehnik penghematan aktivitas
aktivitas Memantau asupan nutrisi
energy
tirah baring merupakan untuk menjamin
Pasien dapat menunjukkan
tehnik penghematan
keadekuatan sumber
adaptasi gaya hidup Pantau asupan nutrisi energi
energy
dengan tingkat energi untuk menjamin
16.00
keadekuatan sumber
energy asupan nutrisi yang Memberi edukasi kepada
adekuat dapat membantu
menambah energi untuk pasien/keluarga dengan
Beri edukasi kepada mengurangi keletihan menjelaskan hubungan
pasien/keluarga antara keletihan dan
dengan menjelaskan proses/kondisi penyakit
hubungan antara Meningkatkan pengetahuan
keletihan dan pasien/keluarga mengenai
efek peyakitnya
proses/kondisi
penyakit

3 21/11 Resiko cidera Setelah dilakukan asuhan Ciptakan lingkungan Menguangi resiko cidera 08:00 S:-
yang aman bagi klien,
/2014 b.d penurunan keperawatan selama 1 x Menciptakan lingkungan
yang aman bagi klien,
kesadaran 24 jam diharapkan Tidak pidahkan perabotan Mengamankan klien saat O : lemas
yang dapat berada di tempat tidur
terjadi cidera Memindahkan perabotan
membahayakan klien
yang dapat membahayakan
Kriteria Hasil : A : penurunan
klien
 Pasien dapat mengikuti Pasang pengaman Mengurangi resiko cidera kesadaran
pada sisi tempat tidur
strategi pengendalian 08:30 sudah teratasi
klien dan turunkan
risiko tinggi tempat tidur Memasang pengaman pada
klien sisi tempat tidur klien dan
Pasien/keluarga dapat P: Rencana
Mengurangi resiko cidera turunkan tinggi tempat
mempersiapkan Berikan penerangan tidur klien tindakan
yang adekuat Memberikan penerangan
lingkungan yang aman Mengurangi resiko cidera dihentikan
yang adekuat
Pasien/keluarga dapat Bantu klien dalam
ambulasi
mengidentifikasi risiko Membantu klien dalam
ambulasi
yang meningkatkan
kerentanan terhadap
cedera