RUMAH SAKIT UMUM ALIYAH

JL. BUNGGASI POROS ANDUONOHU-POASIA KENDARI

CHECK LIST DAN OBSERVASI TRANSFUSI DARAH

I. Nama : No. RM :

Tanggal Lahir : Jenis Kelamin : L/P

Ruangan :

II. TANGGAL DAN PERMINTAAN

III. FORM PERMINTAAN DARAH DAN INTRUKSI DOKTER : Sesuai
Tidak Sesuai

BILA SESUAI, MAKA DILANJUTKAN KE PERNYATAAN BERIKUT :

BILA TIDAK SESUAI ? CROSS KEMBALI KE BAIK DARAH PMI KENDARI

IV. JENIS DARAH : Whole Blood PRC Trombosit FFP

JUMLAH KEBUTUHAN DARAH : BAG/ CC

V. GOLONGAN DARAH : A B O AB

RHESUS : Positif Negatif

VI. NOMOR KANTUNG DARAH

I. IV.

II . V.

III. VI.

.
VII. TANGGAL KADALUARSA
I. IV.

II . V.

III. VI.

Petugas yang melakukan pengecekan,

Petugas I Petugas 2,

(______________________________________) (_________________________________)