JUDUL PROGRAM

Nama & Logo RS

No. Dokumen No. Revisi Halaman

Ditetapkan,
Direktur RS XXX
Tanggal terbit
PROGRAM

Nama Direktur

A. PENDAHULUAN
Berisi pengantar yang menjelaskan gambaran umum dari hal-hal yang dilakukan dalam
program ini

B. LATAR BELAKANG
Berisi latar belakang kegiatan ini dan pentingnya kegiatan dilakukan

C. TUJUAN
Berisi tujuan dilakukannya program ini; terdiri dari:
1. Tujuan Umum/Tujuan Utama
2. Tujuan Khusus/Tujuan Tambahan

D. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN:

Berisi jenis-jenis kegiatan yang dilakukan dalam suatu program hanya garis besarnya saja;
sedangkan penjabaran kegiatan yg dilakukan diceritakan dalam bagian metode kerja. Contoh
berikut adalah kegiatan pokok dalam program pelaksanaan manajemen peralatan laboratorium
1. Seleksi dan pengadaan alat
2. Inventarisasi alat
3. Inspeksi dan alat pengetesan
4. Kalibrasi dan pemeliharaan alat
5. Monitoring dan tindak lanjut

E. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN:

Berisi penjabaran kegiatan-kegiatan yang menjelaskan bagaimana kegiatan pokok dilakukan
1. Seleksi dan pengadaan alat
1.1. Menganalisa kebutuhan peralatan laboratorium klinik .
1.2. Menetapkan jenis alat yang digunakan sesuai dengan jenis layanan.

1.3. Menetapkan jumlah alat yang dibutuhkan sesuai dengan volume pelayanan (jumlah
layanan dan frekuensi layanan)
1.4. Memastikan unit alat yang dipesan lengkap (termasuk suku cadang, aksesoris, dan
tool kit)
1.5. Memastikan memperoleh paket training bagi Operator
1.6. Memastikan memperoleh layanan purna jual, ketersediaan dan suplay suku cadang
serta consumable.
1.7. memastikan infrastruktur laboratorium mendukung peralatan yang dipesan.
 1.8. Membuat anggaran biaya pengadaan alat.
1.9. Menentukan sistem pengadaan alat (pembelian atau kerjasama dengan distributor)
1.10. Membuat usulan pengadaan alat ke manajemen rumah sakit.
2. Inventarisasi alat
2.1. Membuat daftar infentaris alat-alat laboratorium sesuai dengan jenis dan
keberadaan alat di laboratorium dengan mengidentifikasi dengan cara;
- Nama alat
- No. SN
- Supplier
- Tgl/bln/thn pengadaan
- Status alat
- No Aktiva (untuk alat milik rumah sakit)
- Masa Kerjasama (untuk alat KSO)
2.2. Inventaris di update secara berkala 3 bulan sekali
2.3. Pelaporan 1 kali setahun ke bagian logistik

Dan seterusnya

F. SASARAN
berisi unit atau pihak atau profesi yang menjadi sasaran kegiatan ini; bisa pihak internal RS
maupun pihak eksternal apabila ada keterkaitan dengan pihak eksternal

G. JADWAL PELAKSANAAN
Dituliskan dengan menggunakan gun chart; contoh berikut adalah kegiatan di departemen
K3RS
Bulan
No KEGIATAN
I II III IV V VI VII VIII IX X XI XII
1. Inventarisasi Identifikasi resiko
diarea RS
Membuat Program Kegiatan
Keselamatan terhadap fasilitas
2.
di RS
Melaksanaan Pemantauan
Pengelolaan Proteksi Keamanan
3.
di RS
Melaksanakan pemantauan
Pengelolaan B3 dan limbahnya
4.

Membantu dan memantau

pengelolaan sistem tanggap
5.
darurat/emergency/HOSDIP
Melaksanakan pemantauan
Kegiatan Pelatihan
6. Penanggulangan Bahaya
Kebakaran dan Evakuasi
Melaksanakan pemantauan
Pengelolaan Peralatan Medis
7.

Melaksanakan pemantauan
pengelolaan system utilitas yang
8.
handal
 Melaksanakan pemantauan
Pemeriksaan kesehatan pegawai
(pra-pekerjaan (sebelum kerja),
Pemeriksaan berkala,
pemeriksaan khusus pegawai
9. yang tempat kerja mempunyai
resiko tinggi)
Melaksanakan pemantauan
Pemberian Extra fooding untuk
10. pegawai khusus yang mempunyai
resiko tinggi
Permintaan
Pengadaan/pembuatan
tanda/symbol area bahaya dan
signage evakuasi dan
11. perlengkapan peralatan K3 yang
lain

H. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

Berisi bagaimana evaluasi dan tindak lanjut dilakukan untuk suatu program; juga diceritakan
frekuensi evaluasinya.

I. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

Berisi bagaimana kemudian hasil evaluasi dan tindak lanjut kemudian dilaporkan kepada pihak
terkait serta bagaimana pelaporan dibuat.

Disiapkan oleh : Diperiksa oleh Disetujui oleh