SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Nama : .
Nomor USM : .
Alamat : .
No. Telepon : .

Dengan ini menyatakan bahwa saya benar-benar memilih Unpar sebagai tempat saya
melanjutkan studi, dan oleh karena itu saya mendaftarkan diri sebagai calon mahasiswa baru,
pada:

Fakultas : .
Program Studi : .

Apabila setelah proses pendaftaran ini saya mengundurkan diri, dengan alasan apapun,
saya bersedia melepaskan semua hak dan kewajiban saya sebagai calon mahasiswa baru [Nama
Uiversitas ./tahun], dan semua biaya pendidikan yang telah saya bayarkan kepada pihak
Yayasan Universitas [] tidak akan saya minta kembali.

Surat pernyataan ini saya buat dan saya tandatangani dalam keadaan sadar, sehat jasmani
maupun rohani, dan tanpa tekanan atau paksaan dari siapapun juga, serta diketahui, disetujui dan
ditandatangani oleh orang tua/wali saya.

.,

Yang membuat Pernyataan,

Orang Tua/Wali, Calon Mahasiswa Baru,

Meterai Rp. 6.000,-

( ) ( . )

Catatan:
Surat Pernyataan ini dibuat rangkap dua:
1. Untuk arsip [Nama Kampus]
2. Untuk arsip calon yang bersangkutan

1
2