BAB 1

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Karsinoma hepatosellular (hepatocellular carsinoma = HCC) merupakan

tumor ganas hati primer yang berasal dari hepatosit, demikian pula dengan
karsinoma fibrolamelar dan hepatoblastoma. Tumor ganas hati lainnya,
kolangiokarsinoma (cholangiocarsinoma = CC) dan sistoadenokarsinoma berasal
dari epitel sel bilier, sedangkan angiosarkoma dan leiomiosarkoma berasal dari sel
mesenkim. Dari seluruh tumor ganas hati yang pernah didiagnosis, 85%
merupakan HCC, 10% CC, dan 5% adalah jenis lainnya. 1

Hati adalah kelenjar terbesar dalam tubuh, berat rata-rata sekitar 1.500 gr,
atau 2% berat badan orang dewasa normal. Kerusakan atau terganggunya fungsi
hati tak hanya mengganggu metabolisme tubuh, juga bisa memicu terjadinya
kanker hati. 2

Karsinoma hepatosellular banyak didapat di Afrika, Asia Timur, dan Asia

Tenggara. Frekuensi karsinoma hepatosellular ini bergantung pada faktor sosio-
ekonomi dan lebih banyak pada laki-laki daripada perempuan dengan
perbandingan 3:1. 3

Di Indonesia HCC ditemukan tersering pada median umur 50 dan 60 tahun

dengan predominasi pada laki-laki. Rasio antara kasus laki-laki dan perempuan
berkisar antara 2-6 : 1. HCC meliputi 5,6% dari seluruh kasus kanker serta
menempati peringkat kelima pada laki-laki dan kesembilan pada perempuan
sebagai kanker tersering di dunia.1
Tingkat kematian HCC juga sangat tinggi menempati urutan kedua setelah
kanker pankreas. Tingkat kekerapan tertinggi tercatat di Asia Timur dan Tenggara
serta di Afrika Tengah sedangkan terendah di Eropa Utara, Amerika Tengah,
Australia dan Selandia Baru. Sekitar 80% dari kasus di dunia berada di Negara
berkembang seperti Asia Timur dan Asia Tenggara serta Afrika Tengah yang
diketahui sebagai wilayah dengan prevalensi tinggi hepatitis virus.

1
 Di Amerika Serikat sekitar 80%-90% dari tumor ganas hati primer adalah
hepatoma. Angka kejadian tumor ini di Amerika Serikat hanya sekitar 2% dari
seluruh karsinoma yang
ada. Sebaliknya di Afrika dan Asia hepatoma adalah karsinoma yang paling sering
ditemukan dengan angka kejadian 100/100.000 populasi. 4
Ada beberapa faktor berperan yang sebagai penyebab karsinoma
hepatoseluler yaitu antara lain meliputi Alflatoksin, Infeksi virus hepatitis B,
Infeksi virus hepatitis C, Sirosis Hati dan Alkohol. Sedangkan faktor resiko lain
yang berperan menimbulkan HCC adalah penyakit hati autoimun, penyakit hati
metabolik, zat zat senyawa kimia. 4
Virus hepatitis B atau C merupakan penyebab 88 % pasien terinfeksi
hepatoma. Virus ini mempunyai hubungan yang erat dengan timbulnya hepa
toma. Karsinoma hepatoseluler seringkali tidak terdiagnosis karena gejala
karsinoma tertutup oleh penyakit yang mendasari yaitu sirosis hati atau hepatitis
kronik.

2
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

Kanker hati (hepatocellular carcinoma/HCC) adalah suatu kanker yang

timbul dari hati. Ia juga dikenal sebagai kanker hati primer atau hepatoma. Hati
terbentuk dari tipe-tipe sel yangberbeda (contohnya, pembuluh-pembuluh
empedu, pembuluh-pembuluh darah, dan sel-sel penyimpan lemak).
Bagaimanapun, sel-sel hati (hepatocytes) membentuk sampai 80% dari
jaringan hati. Jadi, mayoritas dari kanker-kanker hati primer (lebih dari 90 sampai
95%) timbul dari sel-sel hati dan disebut kanker hepatoselular
(hepatocellular cancer) atau Karsinoma (carcinoma). 2

Kanker hati sering disebut "penyakit terselubung". Pasien seringkali tidak

mengalami gejala sampai kanker pada tahap akhir, sehingga jarang ditemukan
dini. Pada pertumbuhan kanker hati, beberapa pasien mungkin mengalami gejala
seperti sakit di perut sebelah kanan atas mel uas ke bagian belakang dan bahu,
bloating, berat badan, kehilangan nafsu makan, kelelahan, mual, muntah, demam,
dan ikterus.

2.2. Anatomi dan fungsi Hati

2.2.1. Anatomi Hati
Hati merupakan organ tubuh yang terbesar dengan berat 1200 -1500 gram.
Pada orangdewasa 1/50 dari berat badannya, sedangkan pada bayi kurang lebih

3
1/18 dari berat bayi. Posisi organ hati sebagian besar terletak di perut bagian
kanan atas dibawah diaphragma.

Hepar secara anatomis dibagi menjadi pars hepatic dexter dan sinister oleh
bidang yang melalui batas perlekatan ligamentum falciforme pada facies
diaphragmatica dan oleh fisurra atau fossa sagitalis sinistra pada facies
visceralis.Lobus hepatic dexter terbagi menjadi lobus quadratus yang terletak
antara vena cava inferior dan ligamentum venosum. Bagian kanan dan kiri hepar
dipisahkan oleh bidang anteroposterior yang melalui fossa sagitalis dextra di
sebelah kanan bidang tengah ligamnetum falciforme. Dengan demikian lobus
quadratus dan separuh lobus caudatus akan termasuk pars hepatic sinistra yang di
lurus oleh pembuluh darah dan saluran empedu sebelah kiri. 6
Hati di suplai oleh dua pembuluh darah yaitu :
a. Vena porta hepatica yang berasal dari lambung dan usus, yang kaya akan nutrisi
seperti asam amino, monosakarida, vitamin yang larut dalam air dan mineral.
b. Arteri hepatica cabang dari arteri kuliaka yang kaya akan oksigen. Cabang-
cabang pembuluh darah vena porta hepatica dan arteri hepatica mengalirkan
darahnya ke sinusoid. Hepatosit menyerap nutrien, oksigen dan zat racun dari
darah sinusoid. Di dalam hepatosit zat racun akan di netralkan sedangkan nutrien
akan ditimbun atau di bentuk zat baru,
dimana zat tersebut akan disekresikan ke peradaran darah tubuh. 6
2.2.2. Fungsi Hati
a. Untuk metabolisme protein, lemak, dan karbohidrat. Bergantung kepada
kebutuhan tubuh, ketiganya dapat saling dibentuk.

4
b. Untuk tempat penyimpanan berbagai zat seperti mineral (Cu, Fe) serta vitamin
yang larut dalam lemak (vitamin A, D, E, dan K), glik ogen dan berbagai racun
yang tidak dapat dikeluarkan dari tubuh (contohnya : pestisida DDT).
c. Untuk detoksifikasi dimana hati melakukan inaktivasi hormon dan detoksifikasi
toksin dan obat.
d. Untuk fagositosis mikroorganisme, eritrosit, dan leukosit ya ng sudah tua atau
rusak.
e. Untuk sekresi, dimana hati memproduksi empedu yang berperan dalam
emulsifikasi dan absorbsi lemak.
Hepar mensekresi kurang lebih satu liter cairan empedu ke dalam saluran
empedu yang terdiri dari pigmen empedu dan asam empedu. yang termasuk
pigmen empedu adalah bilirubin dan biliverdin yang memberi warna tertentu pada
feses. Asam empedu yang di bentuk dari kolesterol membantu pencernaan lemak.6
Sel hati biasanya membelah diri untuk mengganti sel yang terluka atau
mati karena usia. Semua proses ini berlangsung secara ketat dan rapi di atur oleh
gen yang ada dalam tiap sel. Sel kanker di mulai dari sebuah sel yang
menyimpang dari pola tersebut di atas. Sel tidak lagi membelah diri secara
teratur/rapi, tetapi tumbuh tidak teratur atau tumbuh liar yaitu tumbuh tidak
normal (abnormal). Sel abnormal ini kemudian membuat jutaan
penggandaan/menggandakan dirinya sendiri atau cloning. Sel-sel ini tidak
menjalankan fungsinya secara normal sehingga mengakibatkan fungsi liver
menjadi tidak normal karena sel-sel ini hanya bergerak untuk memperbanyak diri
yang akhirnya membentuk gumpalan. Gumpalan itu bisa jadi tumor jinak (yang
hanya tumbuh secara lokal dan tidak menyebar). 5
2.3. Epidemiologi dan Karakter Klinis
Terdapat perbedaan mencolok dalam frekuensi HCC di berbagai negara di
dunia, yang erat kaitannya dengan prevalensi infeksi HBV. Angka insidensi
tahunan di Amerika Utara dan Selatan, Eropa utara dan tengah, dan Australia
adalah 3 -7 kasus per 100.000 populasi, sedangkan yang insidensinya pertengahan
(hingga 20 kasus per 100.000) adalah Negara di sekitar Mediterranea. 1
Frekuensi tertinggi di temukan di Taiwan, Mozambik dan Cina tenggara,
angka insidensi tahunan pada pria mendekati 150 per 100.000. Gambaran umum

5
pada daerah dengan insidensi tinggi adalah pembawa HBV sejak masa bayi,
setelah penularan vertikal dari ibu yang terinfeksi. Keadaan pembawa yang kronis
ini meningkatkan risiko HCC pada masa dewasa sebesar 200 kali lipat. Di daerah
daerah ini sirosis mungkin tidak di temukan pada hampir separuh pasien HCC.
Di dunia Barat di mana jarang terdapat pembawa HBV, sirosis di temukan pada
85% hingga 90% kasus HCC, yang sering timbul dari penyakit hati kronis
lainnya. 1
Di seluruh dunia, HCC terutama dijumpai pada laki-laki dengan
perbandingan antara 3:1 terutama di daerah dengan insidensi rendah dan di daerah
yang insidensinya tinggi perbandingannya 8:1. Hal ini berkaitan dengan tingginya
prevalensi infeksi HBV, alkoholisme dan penyakit hati kronis pada laki-laki. Di
setiap daerah, orang berkulit hitam memiliki angka serangan (attack rate) sekitar
empat kali lebih besar daripada kulit putih. Di daerah dengan insidensi tinggi,
HCC umumnya timbul pada masa dewasa (dekade ketiga hingga kelima)
sedangkan di daerah dengan insidensi rendah tumor ini paling sering di temukan
pada orang berusia enam puluh hingga tujuh puluh tahun. 1
2.3.1. Karakteristik Klinis
Umur antara 50-60 tahun dengan predominasi pada laki -laki. Rasio
antara kasus laki- laki dan perempuan berkisar antara 2-6 : 1. Manifestasi
klinisnya sangat bervariasi dari asimtomatik hingga dengan gejala dan tandanya
yang sangat jelas disertai gagal hati. Gejala yang paling sering dikeluhkan adalah
nyeri atau perasaan tak nyaman di kuadran kanan-atas abdomen. 1
Temuan fisis tersering pada HCC adalah hepatomegali dengan atau tanpa
bruit hepatik, splenomegali, asites, ikterus, demam dan atrofi otot. Sebagian dari
pasien yang di rujuk kerumah sakit karena perdarahan varises esofagus atau
peritonitis bakterial spontan (SBP) ternyata sudah menderita HCC. Pada suatu
laporan serial nekropsi didapatkan bahwa 50% dari pasien HCC telah menderita
asites hemoragik yang jarang ditemukan pada pasien sirosis hati saja. Pada 10%
hingga 40% pasien dapat ditemukan hiperkolesterolemia akibat dari berkurangnya
produksi enzim beta-hidroksimetilglutaril koenzim-A reduktase, karena tiadanya
kontrol umpan balik yang normal pada sel hepatoma. 1

6
2.4. Etiologi
Penyebab karsinoma ini tidak diketahui, tetapi ada beberapa faktor yang
terlihat :
1. Virus Hepatitis B (HBV)
Hubungan antara infeksi kronik HBV dengan timbulnya HCC terbukti
kuat, baik secara epidemiologis klinis maupun eksperimental. Karsinogenisitas
HBV terhadap hati mungkin terjadi melalui proses inflamasi kronik, peningkatan
proliferasi hepatosit, integrasi HBV DNA ke dalam DNA sel pejamu, dan
aktivitas protein spesifik HBV berinteraksi dengan gen hati. Pada dasarnya
perubahan hepatosit dari kondisi inaktif (quiescent) menjadi sel yang aktif
bereplikasi menentukan tingkat karsinogenesis hati. Siklus sel dapat diaktifkan
secara tidak langsung oleh kompensasi proliferatif merespons nekroinflamasi sel
hati, atau akibat dipicu oleh ekspresi berlebihan suatu atau beberapa gen yang
berubah akibat HBV. 1
Koinsidensi infeksi HBV dengan pajanan agen onkogenik lain seperti
aflatoksin dapat menyebabkan terjadinya HCC tanpa melalui sirosis hati (HCC
pada hati non sirotik). Transaktifasi beberapa promoter selular atau viral tertentu
oleh gen- x HBV (HBx) dapat mengakibatkan terjadinya HCC, mungkin karena
akumulasi protein yang disandi HBx mampu menyebabkan proliferasi hepatosit.
Dalam hal ini proliferasi berlebihan hepatosit oleh HBx melampaui mekanisme
protektif dari apoptosis sel. 1
2. Virus Hepatitis C (HCV)
Prevalensi anti HCV pada pasien HCC di Cina dan Afrika Selatan sekitar
30% sedangkan di Eropa Selatan dan Jepang 70-80%. Prevalensi anti HCV jauh
lebih tinggi pada kasus HCC dengan HbsAg-negatif daripada HbsAg-positif. Pada
kelompok pasien penyakit hati akibat transfusi darah dengan anti HCV positif,
interval saat transfusi hingga terjadinya HCC dapat mencapai 29 tahun.
Hepatokarsinogenesis akibat infeksi HCV diduga melalui aktivitas nekroinflamasi
kronik dan sirosis hati. 1
3. Sirosis Hati
Lebih dari 80% penderita karsinoma hepatoselular menderita sirosis hati.
Peningkatan pergantian sel pada nodul regeneratif sirosis di hubungkan dengan

7
kelainan sitologi yang dinilai sebagai perubahan displasia praganas. Semua tipe
sirosis dapat menimbulkan komplikasi karsinoma, tetapi hubungan ini paling
besar pada hemokromatosis, sirosis terinduksi virus dan sirosis alkoholik. 1
4. Aflaktosin
Aflaktosin B1 (AFB1) merupakan mitoksin yang di produksi oleh jamur
Aspergillus. Dari percobaan binatang diketahui bahwa AFB1 bersifat karsinogen.
Metabolit AFB1 yaitu AFB 1-2-3-epoksid merupakan karsinogen utama dari
kelompok aflatoksin yang mampu membentuk ikatan dengan DNA maupun
RNA.1
5. Alkohol
Meskipun alkohol tidak memiliki kemampuan mutagenik, peminum berat
alkohol ( >50-70g/hari dan berlangsung lama) berisiko untuk menderita HCC
melalui sirosis hati alkoholik. Hanya sedikit bukti adanya efek karsinogenik
langsung dari alkohol. Alkoholisme juga meningkatkan risiko terjadinya sirosis
hati dan HCC pada pengidap infeksi HBV atau HCV. 1
2.5. Patogenesis
Telah dipastikan terdapat tiga keterkaitan etiologik yang utama : infeksi
oleh HBV, Penyakit hati kronis (khususnya yang berkaitan dengan HCV dan
alkohol) dan kasus khusus hepatokarsinogen dalam makanan (terutama
aflatoksin).
- Banyak faktor, termasuk usia, jenis kelamin, bahan kimia, virus, hormon,
alkohol, dan gizi, berinteraksi dalam pembentukan HCC.
Sebagai contoh, penyakit yang paling besar kemungkinannya menimbulkan HCC
pada kenyataannya adalah tirosinemia herediter yang sangat jarang, hampir 40%
pasien akan terjangkit tumor ini walaupun sudah dilakukan kontrol diet. 7
- Patogenesis pasti HCC mungkin berbeda antara populasi prevalen HBV
insidensi tinggi versus populasi dengan insidensi rendah (Negara Barat), sedang
pada penyakit hati kronis lainnya, seperti alkoholism, HCV, dan hemokromatosis
herediter lebih sering terjadi.
- Sirosis yang terjadi tampaknya merupakan kontirubutor penting, tetapi tidak
mutlak untuk muncul HCC. 7

8
Banyak bukti epidemiologis yang mengaitkan infeksi HBV kronis
denganMkanker hati, dan terdapat bukti kuat yang mengisyaratkan peran infeksi
HCV. Penelitian molekular terhadap karsinogenesis HBV memperlihatkan bahwa
genom HBV tidak mengandung sekuensi onkogenik. Selain itu, tidak terdapat
tempat selektif untuk integrasi DNA virus ke genom pejamu, sehingga tidak
terjadi mutasi atau pengaktivan proto-onkogen tertentu. Faktor berikut
diperkirakan berperan :
- Siklus kematian dan regenerasi sel yang berulang, seperti terjadi pada hepatitis
kronis apapun sebabnya, penting dalam patogenesis kanker hati.
- Akumulasi mutasi selama siklus pembelahan kontinu sel akhirnya menyebabkan
sebagian hepatosit mengalami transformasi. Instabilitas genom lebih besar
kemungkinannya terjadi jika terdapat DNA HBV yang terintegrasi dan hal ini
menimbulkan penyimpangan kromosom sep ertidelesi, translokasi dan duplikasi.
- Analisis molekular terhadap sel tumor pada orang yang terinfeksi HBV
memperlihatkan bahwa setiap kasus bersifat klonal dalam kaitannya dengan pola
integrasi DNA HBV yang mengisyaratkan integrasi virus mendahului atau
menyertai proses transformasi.
- Genom HBV mengkode suatu elemen regulatorik, protein X HBV yang
merupakan suatu activator transkripsional transacting pada banyak gen dan
terdapat di sebagian besar tumor dengan DNA HBV terintegrasi. Tampaknya di
sel hati yang terinfeksi HBV, protein X HBV menggang gu pengendalian
pertumbuhan normal dengan mengaktifkan proto onkogen sel pejamu dan
mengacaukan kontrol daur sel. Protein ini juga memiliki efek anti apoptotik
- Seperti pada virus papiloma manusia, sebagian (tetapi tid ak semua) studi
mengisyaratkan bahwa protein HBV tertentu mengikat dan mengaktifkan gen
penekan tumor TP53. Keterkaitan antara infeksi hepatitis C dan kanker hati cukup
kuat. 7
Memang dibanyak belahan dunia termasuk Jepang dan Eropa tengah,
infeksi HCV kronis merupakan faktor risiko terbesar terjadinya kanker hati. HCC
pada pengidap hepatitis C hampir selalu timbul pada sirosis. Didaerah tertentu
didunia seperti Cina dan Afrika Selatan, tempat HBV endemi k juga banyak
terjadi pajanan ke aflatoksin dalam makanan yang berasal dari jamur Aspergillus

9
flavus . Toksin yang sangat karsinogenik ini ditemukan dalam kacang dan padi-
padian yang berjamur.
Penelitian pada hewan memperlihatkan bahwa aflatoksin dapat berikatan
secara kovalen dengan DNA sel dan menyebabkan mutasi diproto -onkogen atau
gen penekan tumor terutama TP53. Namun karsinogenesis tidak terjadi kecuali
jika hati aktif secara mitosis, seperti pada kasus hepatitis virus kronis dengan pro
ses kerusakan dan perbaikan yang berulang-ulang. 7
Tidak ada satupun pengaruh yang berkaitan dengan HCV berperan dalam
pembentukan kolangiokarsinoma. Pengaruh kausal yang diakui pada tumor yang
jarang ini adalah kolangitis sklerotikans primer, infeksi kronis saluran empedu
oleh cacing hati Opisthorchis sinensis dan yang sejenis, serta riwayat pajanan
ke Thorotrast (dahulu digunakan dalam radiografi saluran empedu).
Namunsebagian besar kolangiokarsinoma timbul tanpa adanya faktor risiko
sebelumnya. 7
2.6. Patologi
Secara makroskopis karsinoma hepatoseluler dapat muncul sebagai masa
soliter besar, sebagai nodul multipel atau sebagai lesi infiltratif difus. Secara
mikroskopis, neoplasma disusun oleh sel-sel hati abnormal dengan berbagai
diferensisasi. Tumor dengan diferensiasi yang lebih baik disusun oleh sel -sel
mirip sel hati yang teratur di dalam pita-pita yang terpisah oleh sinusoid-sinusoid.
Sel-sel ini berinti besar yang memperlihatkan anak inti yang menonjol dan
hiperkromasi dan dapat mengandung empedu di dalam sitoplasmanya. Tumor
tumor yang kurang berdiferensiasi baik mempunyai lembaran -lembaran sel-sel
anaplastik.
Invasi pada radikulus vena hepatika merupakan gambaran khas yang m
embedakan dengan adenoma. Sulit membedakan karsinoma hepatoselular
berdiferensiasi buruk dengan karsinoma metastatik. 8
Pewarnaan imunohistokimia dapat memperlihatkan alfa -fetoprotein (AFP)
di dalam sel neoplasma. Karsinoma hepatoseluler juga mensekresi AFP ke dalam
darah, peningkatan kadar di jumpai pada 90% pasien, membuat pemeriksaan AFP
serum sebagai tes diagnostik yang penting. (Catatan : Kadar AFP juga dapat
sedikit meningkat pada beberapa kasus hepatitis dan sirosis, demikian juga pada

10
beberapa neoplasma sel germinal pada gonad). Karsinoma hepatoseluler
cenderung bermetastasis dini melalui pembuluh limfe ke kelenjar getah bening
regional dan melalui darah menimbulkan metastasis pada paru. Metastasis ke
tempat lain terjadi pada tahap akhir. 8
2.7. Diagnosis
Dengan kemajuan teknologi yang semakin canggih dan maju pesat, maka
berkembang pula cara-cara diagnosis dan terapi yang lebih menjanjikan dewasa
ini. Kanker hati selular yang kecil pun sudah bisa dideteksi lebih awal
terutamanya dengan pendekatan radiologi yang akurasinya 70 95%1,4,8
dan pendekatan laboratorium alphafetoprotein yang akurasinya 60 70%. 2

A. Kriteria diagnosa HCC menurut PPHI (Perhimpunan Peneliti Hati

Indonesia), yaitu (2,3,9)

1. Hati membesar berbenjol-benjol dengan/tanpa disertai bising arteri.

2. AFP (Alphafetoprotein) yang meningkat lebih dari 500 mg/mL.

3. Ultrasonography (USG), Nuclear Medicine, Computed Tomography

Scann (CT Scann), Magnetic Resonance Imaging (MRI), Angiography, ataupun
Positron Emission Tomography (PET) yang menunjukkan adanya HCC.

4. Peritoneoscopy dan biopsi menunjukkan adanya HCC.

5. Hasil biopsi atau aspirasi biopsi jarum halus menunjukkan HCC.

B. Diagnosa HCC didapatkan bila ada dua atau lebih dari lima kriteria atau
hanya satu yaitu kriteria empat atau lima.

Kriteria diagnostik HCC menurut Barcelona EASL Conferece 2

1. Kriteria sito histologi

2. Kriteria non invasive (khusus untuk pasien dengan sirosis hati) :

a. Kriteria radiologis : koinsidensi 2 cara imaging (USG/CT-Spiral/Angiografi):

- Lesi fokal >2 cm dengan hipervaskularisasi arterial

b. Kriteria kombinasi : 1 cara imaging dengan kadar AFP serum :

- Lesi fokal >2 cm dengan hipervaskularisasi arterial

11
- Kadar AFP serum 400 g/ml

C. Stadium penyakit

1. Stadium HCC sistem Okuda ada 4 berdasarkan kriteria, yaitu Ukuran tumor (<
atau > 50%

hati) , Asites (ada atau tidak), Bilirubin (< atau > 3mg/dl), Albumin (< atau >
3mg/dl).

Okuda I : Tidak ada kriteria

Okuda II : Positif 1 atau 2
Okuda III : Positif 3 atau 4

Okuda I : tidak ada kriteri Okuda II : Positif 1 atau 2

Okuda III : Positif 3 atau 4

2. Sitem stadium TNM (Tumor-Nodul-Metastase)

Stadium I : Satu fokal tumor berdiameter < 3 cm yang berbatas hanya

pada salah satu segment I hati.
Stadium II : Satu fokal tumor berdiameter > 3 cm. Tumor berbatas
pada segment I atau multi-fokal terbatas pada lobus kanan/kiri.
Stadium III : Tumor pada segmen I meluas ke lobus kiri (segment IV)
atas ke lobus kanan segment V dan VIII atau tumor dengan invasi
peripheral ke sistem pembuluh darah (vascular) dan pembuluh empedu (
billiary duct) tetapi hanya terbatas pada lobus kanan atau lobus kiri hati.
Stadium IV :
- Multi-fokal atau diffuse tumor yang mengenai lobus kanan dan lobus
kiri hati.

- Tumor dengan invasi ke dalam pembuluh darah hati

(intrahepativascular) ataupun pembuluh empedu (billiary duct)

- Tumor dengan invasi ke pembuluh darah di luar hati (extra hepatic

vessel) seperti pembuluh darah vena limpa (vena lienalis).

- Vena cava inferior - Adanya metastase keluar dari hati.

12
 HCC

Stage 0 Stage A-C Stage D

PS O Child-Puqh A
Ve PS 0-2 Chilhd-Puqh A-B PS >2 Child-Puqh 0

Very early Early stage Intermedi Advanced Terminal stage

stage (0) (A) Single ate stage stage (C) (D)
or 3 (B) Portal
Single < 2cm nodules < Multidoul
invasion
N1.M1.PS
3cm PS 0 ar PS 0 1-2

Single 3 nodules
< 3cm

Portal
pressure
bilirubin

Associate
Increased
d disease

Normal No Yes

Resection Liver FRA TACE Sorafenib Symtomat

Transplantation treatment

Curative treatments Poliative treatments

The BCLC staging system for HCC. M, metastasis classification; N, node

classification; PS, performance status; ablation; TACE, Transarterial
chemoembolization.

13
1. Anamnesis
Sebagian besar penderita yang datang berobat sudah dalam fase lanjut
dengan keluhan nyeri perut kanan atas. Sifat nyeri ialah nyeri tumpul, terus-
menerus, kadang- kadang terasa hebat apabila bergerak. Di samping keluhan nyeri
perut ada pula keluhan seperti benjolan di perut kanan atas tanpa atau dengan
nyeri, perut membuncit karena adanya asites dan keluhan yang paling umum yaitu
merasa badan semakin lemah, anoreksia, perasaan lekas kenyang, feses hitam,
demam, bengkak kaki, perdarahan dari dubur. 10
2. Pemeriksaan fisik
Biasanya hati terasa besar dan berbenjol-benjol, tepi tidak rata, tumpul,
kadang-kadang terasa nyeri bila ditekan. Bila letak tumor di lobus kiri maka
pembesaran hati terlihat di epigastrium, tapi bila tumor tersebut terletak di lobus
kanan maka pembesaran hati terlihat di hipokhondrium kanan.10
3. Pemeriksaan penunjang
1. Pemeriksaan Laboratorium
1. Alphafetoprotein

Sensitivitas Alphafetoprotein (AFP) untuk mendiagnosa HCC 60% 70%,

artinya hanya pada 60% 70% saja dari penderita kanker hati ini
menunjukkan peninggian nilai AFP, sedangkan pada 30% 40% penderita nilai
AFP nya normal. Peningkatan dapat ditemukan juga pada nekrosis sel hati karena
hepatitis B kronik.Spesifitas AFP hanya berkisar 60% artinya bila ada pasien yang
diperiksa darahnya dijumpai AFP yang tinggi, belum bisa dipastikan hanya
mempunyai kanker hati ini sebab AFP juga dapat meninggi pada keadaan bukan
kanker hati seperti pada sirrhosis hati dan hepatitis kronik, kanker testis, dan
terratoma. 9

Nilai normal AFP adalah 10 g/l . Nilai 180 g/l, menunjukan adanya
primer hepatoma. Peningkatan ini harus diperiksa lagi 2-3 minggu kemudian.

2. Ultrasonografi (USG) Abdomen

Untuk meminimalkan kesalahan hasil pemeriksaan FP, pasien sirosis
hatidianjurkan menjalani pemeriksaan USG setiap tiga bulan. Untuk tumor kecil

14
pada pasien dengan risiko tinggi USG lebih sensitif dari pada AFP serum
berulang. Sensitivitas USG untuk neoplasma hati bekisar anatara 70%-80%.
Tampilan USG yang khas untuk HCC kecil adalah gambaran mosaik, formasi
septum, bagian perifer sonolusen (ber-halo), bayangan lateral yang dibentuk oleh
pseudokapsul fibrotik, serta penyangatan eko posterior. Berbeda dari metastasis,
HCC dengan diameter kurang dari dua sentimeter mempunyai gambaran bentuk
cincin yan g khas. USG color Doppler sangat berguna untuk membedakan HCC
dari tumor hepatik lain. 1

3. CT Scan
Di samping USG diperlukan CT scann sebagai pelengkap yang dapat
menilai seluruhsegmen hati dalam satu potongan gambar yang dengan USG
gambar hati itu hanya bisa dibuatsebagian-sebagian saja.

15
4. Strategi Skrining Dan Surveilans
Skrining dimaksudkan sebagai aplikasi pemeriksaan diagnostik pada
populasi umum, sedangkan surveillance adalah aplikasi berulang pemeriksaan
diagnostik pada populasi yang beresiko untuk suatu penyakit sebelum ada bukti
bahwa penyakit tersebut sudah terjadi. Karena sebagian dari pasien HCC dengan
atau tanpa sirosis adalah tanpa gejala untuk mendeteksi dini HCC diperlukan
strategi khusus terutama bagi pasien sirosis hati dengan HBsAg atau anti-HCV
positif. Berdasarkan atas lamanya waktu penggandaan (doubling time) diameter
HCC yang berkisar antara 3 sampai 12 bulan (rerata 6 bulan) dianjurkan untuk
melakukan pemeriksaan AFP serum dan USG abdomen setia 3 hingga 6 bulan
bagi pasien sirosis maupun hepatitis kronik B atau C. Cara ini di Jepang terbukti
dapat menurunkan jumlah pasien HCC yang terlambat dideteksi dan sebaliknya
meningkatkan identifikasi tumor kecil (dini). Namun hingga kini masih belum
jelas apakah dengan demikian juga terjadi penurunan mortalitas (liver-related
mortality). 1
2.8. Terapi
Karena sirosis hati yang melatar belakanginya serta tingginya kekerapan
multi-nodularis, resektabilitas HCC sangat rendah. Di samping itu kanker ini juga
sering kambuh meskipun sudah menjalani reseksi bedah kuratif. Pilihan terapi
ditetapkan berdasarkan atas ada tidaknya sirosis, jumlah dan ukuran tumor, serta
derajat pemburukan hepatik. Untuk menilai status klinis, sistem skor Child-pugh
menunjukkan estimasi yang akurat mengenai kesintasan pasien. Mengenai terapi

16
HCC menemukan sejumlah kesulitan karena terbatasnya penelitian dengan
kontrol yang membandingkan efikasi terapi bedah atau terapi ablative
lokoregional, di samping besarnya heterogenitas kesintasan kelompok kontrol
pada berbagai penelitian individual. 1
1. Reseksi Hepatik
Untuk pasien dalam kelompok non-sirosis yang biasanya mempunyai
fungsi hati normal pilihan utama terapi adalah reseksi he patik. Namun untuk
pasien sirosis diperlukan kriteria seleksi karena operasi dapat memicu timbulnya
gagal hati yang dapat menurunkan angka harapan hidup. Parameter yang dapat
digunakan untuk seleksi adalah skor Child Pugh dan derajat hipertensi portal atau
kadar bilirubin serum dan derajat hipertensi portal saja. Subjek dengan bilirubin
normal tanpa hipertensi portal yang bermakna, harapan hidup 5 tahunnya dapat
mencapai 70%. Kontraindikasi tindakan ini adalah adanya metastasis
ekstrahepatik HCC difus atau multifocal, sirosis stadium lanjut dan penyakit
penyerta yang dapat mempengaruhi ketahanan pasien menjalani operasi.1
2. Transplantasi Hati
Bagi pasien HCC dan sirosis hati, transplantasi hati memberikan
kemungkinan untuk menyingkirkan tumor dan menggantikan parenkim hati yang
mengalami disfungsi. Dilaporkan survival analisis 3 tahun mencapai 80% bahkan
dengan perbaikan seleksi pasien dan terapi perioperatif dengan obat antiviral
seperti lamivudin, ribavirin dan interferon dapat dicapai survival analisis 5 tahun
92%. Kematian pasca transplantasi tersering disebabkan oleh rekurensi tumor
bahkan mungkin diperkuat oleh obat anti rejeksi yang harus diberikan. Tumor
yang berdiameter kurang dari 3cm lebih jarang kambuh dibandingkan dengan
tumor yang diameternya lebih dari 5cm. 1
3. Ablasi Tumor Perkutan
Injeksi etanol perkutan (PEI) merupakan teknik terpilih untuk tumor kecil
karena efikasinya tinggi, efek sampingnya rendah serta relatif murah. Dasar
kerjanya adalah menimbulkan dehidrasi, nekrosis, oklusi vaskular dan fibrosis.
Untuk tumor (diameter <5cm). PEI bermanfaat untuk pasien dengan tumor kecil
namun resektabilitasnya terbatas karena adanya sirosis hati non -child A.
Radiofrequency ablation (RFA) menunjukkan angka keberhasilan yang l ebih

17
tinggi daripada PEI dan efikasinya tertinggi untuk tumor yang lebih besar dari
3cm, namun tetap tidak berpengaruh terhadap harapan hidup pasien. Selain itu,
RFA lebih mahal dan efek sampingnya lebih banyak ditemukan dibandingkan
dengan PEI. Guna mencegah terjadinya rekurensi tumor, pemberian asam
poliprenoik (polyprenoic acid) selama 12 bulan dilaporkan dapat menurunkan
angka rekurensi pada bulan ke-38 secara bermakna dibandingkan dengan
kelompok plasebo (kelompok plasebo 49%, kelompok terapi PEI atau reseksi
kuratif 22%). 1
4. Terapi Paliatif
Sebagian besar pasien HCC di diagnosis pada stadium menengah-
lanjut(intermediate-advanced stage) yang tidak ada terapi standarnya.
Berdasarkan meta analisi, pada stadium ini hanya TAE/TACE (transarterial
embolization/chemo embolization) saja yang menunjukkan penurunan
pertumbuhan tumor serta dapat meningkatkan harapan hidup pasien dengan HCC
yang tidak resektabel. TACE dengan frekuensi 3 hingga 4 kali setahun dianjurkan
pada pasien yang fungsi ha tinya cukup baik (Child-Pugh) serta tumor
multinodular asimtomatik tanpa invasi vascular atau penyebaran ekstrahepatik,
yang tidak dapat diterapi secara radikal. Sebaliknya bagi pasien yang dalam
keadaan gagal hati (Child-Pugh B-C), serangan iskemik akibat terapi ini dapat
mengakibatkan efek samping yang berat. 1
Adapun beberapa jenis terapi lain untuk HCC yang tidak resektabel seperti
imunoterapi dengan interferon, terapi antiesterogen, antiandrogen, oktreotid,
radiasi internal, kemoterapi arterial atau sistemik masih memerlukan penelitian
lebih lanjut untuk mendapatkan penilaian yang pasti. 1
2.9. Prognosis
Pada umumnya prognosis karsinoma hepatoseluler adalah jelek. Tanpa
pengobatan kematian rata-rata terjadi sesudah 6-7 bulan setelah timbul keluhan
pertama. Dengan pengobatan, hidup penderita dapat diperpanjang sekitar 11 12
bulan. 13

18
2.10. Pencegahan
1. Pencegahan Primordial
Pencegahan yang dilakukan untuk mengindari kemunculan keterpaparan
dari gaya hidup yang berkontribusi meningkatkan risiko penyakit, dilakukan
dengan:
a. Mengkonsumsi buah dan sayur yang mengandung vitamin, beta karoten,
mineral, dan tinggi serat yang dapat menjaga kondisi tubuh agar tetap sehat.
b. Kurangi makanan yang mengandung lemak tinggi.
c. Kurangi makanan yang dibakar, diasinkan, diasap, diawetkan dengan nitrit.
d. Pengontrolan berat badan, diet seimbang dan olahraga.
e. Hindari stres.
f. Menjaga lingkungan yang sehat dan bersih sehingga terhindar dari penyakit
menular. 12
2. Pencegahan Primer
Pencegahan primer adalah langka yang harus dilakukan untuk menghindari
insidens penyakit dengan mengendalikan penyakit dan faktor risiko.
a. Memperhatikan menu makanan terutama mengkonsumsi protein hewani cukup.
b. Hindari mengkonsumsi minuman alkohol
c. Mencegah penularan virus hepatitis, imunisasi bayi secara rutin menjadi strategi
utama untuk pencegahan infeksi VBH dan dapat memutuskan rantai penularan. 12

19
 BAB III

KESIMPULAN

1. Hepatoceluler carcinoma (HCC) atau hepatoma adalah suatu tumor ganas

primer pada hati yang paling sering ditemukan.

2. Faktor risiko HCC adalah infeksi hepatitis B, infeksi hepatitis C, alkohol,

aflatoxin B1, obat-obat terlarang dan sirosis.

3. Gejala klinis HCC adalah sakit perut pada bagian kanan atas, rasa penuh,
bengkak di perut kanan, nafsu makan berkurang dan rasa lemas.

4. Diagnosis HCC ditegakkan dapat ditegakkan menurut criteria

Barcelona EASL conference, PPHI (Perhimpunan Peneliti Hati Indonesia).

5. Stadium HCC dapat ditentukan dengan sistem Okuda dan TNM.

6. Pemeriksaan HCC terdiri dari laboratorium, biopsi, radiologi imaging berupa

USG, CT Scan, MRI, dan PET.

7. Pengobatan HCC meliputi reseksi hepatik,transplantasi, Ablasi tumor

perkutan, dan terapi paliatif.

20