NAMA PENUH :
NOMBOR KAD PENGENALAN :
BANGSA :
ALAMAT RUMAH :
NOMBOR TELEFON :
PEKERJAAN :
ALAMAT TEMPAT BEKERJA :
NOMBOR TELEFON PEJABAT :
NAMA IBU :
NOMBOR YANG BOLEH DIHUBUNGI :
NAMA PIHAK YANG BOLEH :
DIHUBUNGI
PEMBAYARAN KE BANK :
NOMBOR AKAUN :
JUMLAH PEMBAYARAN SETIAP BULAN :
Sekiranya saya gagal melunaskan pembayaran setiap bulan atau gagal melakukan seperti
yang terkandung pada dokumen perjanjian, maka pihak EN MARLON ANAK HENRY LUKING boleh
mengambil sebarang tindakan undang-undang ke atas diri saya. Berserta dengan dokumen perjanjian
ini, saya kepilkan maklumat diri saya.
TANDATANGAN : TANDATANGAN :
( ) ( )
TARIKH : TARIKH :