Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja ( SIK )

Kepada

Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumbawa

Di

Sumbawa Besar

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Pitria Mariana, Amd.Keb
Tempat /Tanggal Lahir : Sumbawa, 18 Oktober 1974
Jenis Kelamin : Perempuan
Lulusan : Poltekkes Depkes Mataram
Tahun Lulusan : 2009
No. SIB/STR : 18 02 5 2 1 15-0934421
Alamat Kerja : UPT. Puskesmas Kecamatan Unter Iwes
Alamat Rumah : Dusun Unter Gedong, RT. 001 RW. 008, Desa Uma Beringin
Kecamatan Unter Iwes

Berdasarkan peraturan menteri kesehatan nomor : 1464/Menkes/Per/X/2010 tentang izin

dan penyelenggaraan praktek bidan, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan
surat izin kerja ( SIK ).
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

a. Foto copy SIB/STR yang masih berlaku dan dilegalisir,

b. Foto copy ijazah bidan yang dilegalisir

c. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktek

d. Surat pernyataan memiliki tempat kerja/Tempat praktek

e. Pas foto berwarna terbaru 4x6 sebanyak 2 ( dua ) lembar

f. Rekomendasi dari kepala puskesmas

g. Rekomendasi dari organisasi profesi

Demikian atas perhatian bapak/ibu kami ucapkan terima kasih.

Unter Iwes, 20 Februari 2017

Yang memohon
Pitria Mariana, Amd.Keb
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Pitria Mariana, Amd.Keb
Tempat /Tanggal Lahir : Sumbawa, 18 Oktober 1974
Jenis Kelamin : Perempuan
Lulusan : Poltekkes Depkes Mataram
Tahun Lulusan : 2009
No. SIB/STR : 441/54/PSDMK & Promkes/I/2010
Alamat Kerja : UPT. Puskesmas Kecamatan Unter Iwes
Alamat Rumah : Dusun Unter Gedong, RT. 001 RW. 008, Desa Uma Beringin
Kecamatan Unter Iwes

Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya bahwa saya bekerja di UPT. Puskesmas Kec. Unter
Iwes.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Unter Iwes, 20 Februari 2017

Yang memohon

Pitria Mariana, Amd.Keb