FORM LAPORAN PHBS

DISAMPAIKAN KE DIN
LAPORAN SMESTER PROGRAM PHBS
KAB/KOTA :
PUSKESMAS :
BULAN :

I. TATANAN RUMAH TANGGA

a. Hasil penilaian PHBS Tatanan Rumah Tangga
I. Indikator Gabungan

Rumah Jumlah %(Rumah

RTS
Nama
NO Dikunjun RTS ber- Tangga)
Pekon gi PHBS Ber PHBS

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
Jumlah

2. Indikator tunggal
Rumah % Rumah
Rumah Rumah dengan dengan
No Indikator Dikunjun dengan Indikator indikator
gi indikator memenu memenu
hi hi
 Persalina
n
ditolong
1 tenaga
Kesehata
n

Bayi
2 diberi ASI
Eksklusif

Menimba
ng Bayi
3 dan Balita
setiap
bulan

Menggun
4 akan Air
bersih

mencuci
tangan
5 dengan
Sabun &
Air Bersih

menggun
akan
6 Jamban
Sehat

membera
ntas
7 jentik
Nyamuk
di rumah

Makan
Buah dan
8 Sayur
setiap
hari
 melakuka
n Aktifitas
9 Fisik
setiap
hari

Tidak
merokok
10 di dalam
rumah

II. TATANAN SEKOLAH (INSTITUSI PENDIDIKAN)

a. Penilaian PHBS di Sekolah
Tingkat Jumlah Jumlah Yg Jumlah yg %
No Pendidika yang Sekolah
Ada Dinilai ber PHBS Ber PHBS
n
1 TK/PG/PAUD
2 SD/MI
3 SLTP/MTS
4 SMU/SMK/MA
JUMLAH

b. SD Yang mempromosikan Kesehatan

Jumlah
Jumlah Jumlah SD/MI
Desa/ Jumlah SD/MI
No SD/MI SD/MI Negeri Swasta
kelurahan Negeri memiliki UKS
Swasta memiliki
UKS

1
2
3
4
5
6
7
8
 9
10
Jumlah

c. Intervensi Yang dilakukan

Jenis Sasaran pelaksan Media Yang dipakai
No Intervensi Jumlah Satuan a & tema penyuluhan
1 Advokasi
2 Demonstrasi/Kampanye
3 Pembuatan percontohan
4 Pembinaan
5 Penggerakan & pemberdayaan
6 Lain- Lain

III. TATANAN INSTITUSI PELAYANAN KESEHATAN

a. Penilaian PHBS di tempat pelayanan Kesehatan

Jenis
fasilitas jumlah Jumlah yg %Fasilitas
pelayana jumlah
No yang Yankes
n yang ada dinilai ber PHBS Ber PHBS
kesehata
n

1 Rumah sakit
2 Puskesmas
3 Pustu
4 Klinik/BP/RB/dll
Jumlah

b. Intervensi yang dilakukan

Jenis Sasaran pelaksan Media Yang dipakai
No
Intervensi Jumlah Satuan a & tema penyuluhan
1 Advokasi
2 Demonstrasi/Kampanye
3 Pembuatan percontohan
4 Pembinaan
5 Penggerakan & pemberdayaan
6 Lain- Lain

IV. TATANAN TEMPAT KERJA

a. Penilaian PHBS di Tempat Kerja

Jenis Jumlah Jumlah yg % Tempat

Jumlah
No Tempat yang Yang Ber kerja
Ada
Kerja Dinilai PHBS Ber HBS
 Kantor
1 Pemerint
ah
2 Industri

Kantor
3 Perusaha
an Swasta

4 Bank

Lain-lain
baik
5 Formal
maupun
Informal

Jumlah

b. Intervensi yang dilakukan

Jenis Sasaran pelaksan Media Yang dipakai
No Intervensi Jumlah Satuan a & tema penyuluhan
1 Advokasi
2 Sosialisasi
3 Pembuatan percontohan
4 Pembinaan
5 Penggerakan & pemberdayaan
6 Lain- Lain

V. TATANAN TEMPAT-TEMPAT UMUM

a. Penilaian PHBSdi Tempat-Tempat Umum
Jenis Jumlah Jumlah yg % Tempat
Tempat- Jumlah
No Tempat yang Ada Yang Ber kerja
Dinilai PHBS Ber HBS
Umum

1 Tempat Ibadah
2 Pasar
3 Rumah Makan
4 Angkutan Umum
5 Lain-lain
Jumlah

b. Intervensi yang dilakukan

Jenis Sasaran pelaksan Media Yang dipakai
No Intervensi Jumlah Satuan a & tema penyuluhan
 1 Advokasi
2 Sosialisasi
3 Pembuatan percontohan
4 Pembinaan
5 Penggerakan & pemberdayaan
Lain- Lain

VI. KEGIATAN PENYULUHAN

1 Jumlah Petugas yang melakukan;
2 Jumlah pertemuan Lintas progr :
3 Jumlah pertemuan lintas sektora:
4 Jumlah penyuluhan Massa :

Sasaran Dalam Gedung

Sasaran di Luar GedungPenyuluh
No Kegiatan
Peroranga Kelompok Peroranga Kelompok an Massa
1 PHBS
2 ASI Eksklusif
3 KADARZI
4 KIA
5 P2M
6 Kesehatan Lingkungan

VII. KEGIATAN INOVATIF PENGEMBANGAN DAN

1 ................................
2 ................................
3 ................................

MENGETAHUI: ..............................,......................20..
KA.UPT PUSKESMAS.................... PETUGAS PELAPOR

_____________________________ _____________________________