PEMERINTAH KABUPATEN TANGGAMUS

DINAS KESEHATAN
Jl. Jend. Suprapto Kompleks Pemda Tanggamus Telp. (0722) 21846
KOTA AGUNG
Kota Agung, April 2017
Nomor : / / 27 / 2017 Kepada Yth.
Lampiran :- Sdr. Pemilik Catering As-Syifa
Perihal : Permintaan Penawaran Harga di-
Gisting

Dengan Hormat,
Dengan ini kami beritahukan kepada Saudara, bahwa Dinas Kesehatan Kabupaten Tanggamus
akan melakukan pengadaan Konsumsi dalam rangka Pendampingan Penyusunan Dokumen di
Puskesmas Margoyoso tanggal 21 April 2017 yang dana nya bersumber pada APBD ( DAK Non
Fisik ) Dinas Kesehatan Kabupaten Tanggamus pada Kegiatan Akreditasi Puskesmas Tahun
Anggaran 2017, dengan ini perincian sebagai berikut :

No. Uraian Volume

1. Makan ( Nasi Kotak ) 25 kotak
2. Snack 25 kotak

Kepada saudara bila kiranya berminat agar mengajukan Surat Penawaran Harga.

Demikian kami sampaikan atas kerjasamanya diucapkan terimakasih.

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Akreditasi Puskesmas

MARTINA, SKM
NIP. 19730226 199703 2 004
 Kota Agung, April 2017

Nomor : Kepada Yth,

Lampiran :- Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Perihal : Penawaran Harga Akreditasi Puskesmas

Di

Tempat

Dengan Hormat,

Menindaklanjuti Surat Saudara Nomor : / / 27 / 2017, tanggal April 2017 Perihal

Permintaan Penawaran Harga, bersama ini kami dari Catering As-Syifa menyatakan berminat
dan mengajukan penawaran untuk pengadaan Konsumsi Nasi Kotak dan Snack dalam rangka
rangka Pendampingan Penyusunan Dokumen di Puskesmas Margoyoso tanggal 21 April 2017 ,
dengan Perincian sebagai berikut :

No. Uraian Volume Harga Satuan Jumlah

1. Makan ( Nasi Kotak ) 25 Kotak Rp. 31.500,- Rp. 787.500,-
2. Snack 25 Kotak Rp. 9.000,- Rp. 225.000,-
JUMLAH Rp. 1.012.500,-
Pajak Retribusi Daerah 10 % Rp. 101.250,-
Jumlah Total Rp 1.113.750,-

Terbilang : Satu Juta Seratus Tiga Belas Ribu Tujuh Ratus Lima Puluh Rupiah.

Demikian surat ini kami buat dan atas kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Hormat Kami,

ASIAH
 PEMERINTAH KABUPATEN TANGGAMUS
DINAS KESEHATAN
Jl. Jend. Suprapto Kompleks Pemda Tanggamus Telp. (0722) 21846
KOTA AGUNG

KESEPAKATAN KERJASAMA

Yang bertandatangan dibawah ini :

1. Nama : Martina, SKM

NIP : 19730226 199703 2 004
Jabatan : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Akreditasi Puskesmas
Selanjutnya disebut PIHAK KESATU
2. Nama : Asiah
Jabatan : Pemilik Catering As-Syifa
Alamat : Gisting
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Berdasarkan :

1. Surat Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Akreditasi Puskesmas Dinas Kesehatan

Kabupaten Tanggamus Nomor : / / 27 /2017 tanggal Maret 2017
Perihal Permintaan Penawaran Harga.
2. Surat Pemilik Catering AsSyifa Tanggal April 2017, Perihal Penawaran
Harga.

Pihak Kesatu dan Pihak Kedua sepakat mengadakan kerjasama dalam Pelaksanaan Pengadaan
Belanja makan dan minum dalam rangka Pendampingan Penyusunan Dokumen di Puskesmas
Margoyoso tanggal 21 April 2017, dengan perincian sebagai berikut :

No. Uraian Volume Harga Satuan Jumlah

1. Makan ( Nasi Kotak ) 25 Kotak Rp. 31.500,- Rp. 787.500,-
2. Snack 25 Kotak Rp. 9.000,- Rp. 225.000,-
JUMLAH Rp. 1.012.500,-
Pajak Retribusi Daerah 10 % Rp. 101.250,-
Jumlah Total Rp 1.113.750,-

Terbilang : Satu Juta Seratus Tiga Belas Ribu Tujuh Ratus Lima Puluh Rupiah.

Demikian Kesepakatan ini dibuat secara sadar dan tanpa unsur pemaksaan dari pihak manapun.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

MARTINA, SKM ASIAH

NIP. 19730226 199703 2 004

 PEMERINTAH KABUPATEN TANGGAMUS
DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSKESMAS MARGOYOSO
Jl. Gunung Batu Margoyoso Kecamatan Sumberejo Kab. Tanggamus (35378)
DAFTAR PENERIMAAN MAKAN SIANG DAN SNACK
PENDAMPINGAN PENYUSUNAN DOKUMEN PUSKESMAS
UPT PUSKESMAS MARGOYOSO

TANGGAL : 21 April 2017

NO NAMA KETERANGAN TANDA TANGAN

1. dr. Fitri Kurniawati 1 snack + nasi kotak 1.

2. Bambang Sutejo, SKM 1 snack + nasi kotak 2.

3. Marizan, SKM. M.Kes 1 snack + nasi kotak 3.

4. Minto, SKM. M. Kes 1 snack + nasi kotak 4.

5. dr. Mumpuni Pebriani 1 snack + nasi kotak 5.

6. Sumilah 1 snack + nasi kotak 6.

7. Sukamto 1 snack + nasi kotak 7.

8. Hj. Yusap Marsida 1 snack + nasi kotak 8.

9. Hj. Saadah 1 snack + nasi kotak 9.

10. Alrianto, Amd. Kep 1 snack + nasi kotak 10.

11. Suprihatin, S.SiT 1 snack + nasi kotak 11.

12. Yun Marwati, Amd. Keb 1 snack + nasi kotak 12.

13. Sri Wahyuni, Amd. Keb 1 snack + nasi kotak 13.

14. Tien Anggraini, SKM 1 snack + nasi kotak 14.

15. Susanti 1 snack + nasi kotak 15.

16. Fitri Wiji Astuti, 1 snack + nasi kotak 16.

Amd.Kep

17. Eduarda Suryati, S.SiT 1 snack + nasi kotak 17.

18. Diah Anggraeni Amd.Keb 1 snack + nasi kotak 18.

19. Sutiyem, Amd.Keb 1 snack + nasi kotak 19.

20. Hj. Dwi Relawati, 1 snack + nasi kotak 20.

Amd.Keb

21. Khotik Istikomah, Amd. 1 snack + nasi kotak 21.

Keb

22. Eka Wahyu. S. Amd.Kep 1 snack + nasi kotak 22.

23. Mega Wardhani, 1 snack + nasi kotak 23.

Amd.Kep

24. Winda Rahayu, Amd.Kep 1 snack + nasi kotak 24.

25 Nani Kurniati, Amd.Keb 1 snack + nasi kotak 25.

 PEMERINTAH KABUPATEN TANGGAMUS
DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSKESMAS MARGOYOSO
Jl. Gunung Batu Margoyoso Kecamatan Sumberejo Kab. Tanggamus (35378)
DAFTAR HADIR
PENDAMPINGAN PENYUSUNAN DOKUMEN PUSKESMAS
UPT PUSKESMAS MARGOYOSO

TANGGAL : 21 April 2017

NO NAMA TANDA TANGAN

1. dr. Fitri Kurniawati 1.

2. Bambang Sutejo, SKM 2.

3. Marizan, SKM. M.Kes 3.

4. Minto, SKM. M. Kes 4.

5. dr. Mumpuni Pebriani 5.

6. Sumilah 6.

7. Sukamto 7.

8. Hj. Yusap Marsida 8.

9. Hj. Saadah 9.

10. Alrianto, Amd. Kep 10.

11. Suprihatin, S.SiT 11.

12. Yun Marwati, Amd. Keb 12.

13. Sri Wahyuni, Amd. Keb 13.

14. Tien Anggraini, SKM 14.

15. Susanti 15.

16. Fitri Wiji Astuti,Amd.Kep 16.

17. Eduarda Suryati, S.SiT 17.

18. Diah Anggraeni Amd.Keb 18.

19. Sutiyem, Amd.Keb 19.

20. Hj. Dwi Relawati, Amd.Keb 20.

21. Khotik Istikomah, Amd. Keb 21.

22. Eka Wahyu. S. Amd.Kep 22.

23. Mega Wardhani, Amd.Kep 23.

24. Winda Rahayu, Amd.Kep 24.

25 Emi Dwi Prastika, Amd.Keb 25.

 PEMERINTAH KABUPATEN TANGGAMUS
DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSKESMAS MARGOYOSO
Jl. Gunung Batu Margoyoso Kecamatan Sumberejo Kab. Tanggamus (35378)
DAFTAR PENERIMAAN MAKAN SIANG DAN SNACK
PENDAMPINGAN PENYUSUNAN DOKUMEN PUSKESMAS
UPT PUSKESMAS MARGOYOSO

TANGGAL : 01 Maret 2017

NO NAMA KETERANGAN TANDA TANGAN

1. dr. Fitri Kurniawati 1 snack + nasi kotak 1.

2. Marizan, SKM. M.Kes 1 snack + nasi kotak 2.

3. Bambang Sutejo, SKM 1 snack + nasi kotak 3.

4. Minto, SKM. M. Kes 1 snack + nasi kotak 4.

5. dr. Mumpuni Pebriani 1 snack + nasi kotak 5.

6. Sumilah 1 snack + nasi kotak 6.

7. Sukamto 1 snack + nasi kotak 7.

8. Hj. Yusap Marsida 1 snack + nasi kotak 8.

9. Hj. Saadah 1 snack + nasi kotak 9.

10. Alrianto, Amd. Kep 1 snack + nasi kotak 10.

11. Suprihatin, S.SiT 1 snack + nasi kotak 11.

12. Yun Marwati, Amd. Keb 1 snack + nasi kotak 12.

13. Sri Wahyuni, Amd. Keb 1 snack + nasi kotak 13.

14. Tien Anggraini, SKM 1 snack + nasi kotak 14.

15. Susanti 1 snack + nasi kotak 15.

16. Fitri Wiji Astuti, 1 snack + nasi kotak 16.

Amd.Kep

17. Eduarda Suryati, S.SiT 1 snack + nasi kotak 17.

18. Diah Anggraeni Amd.Keb 1 snack + nasi kotak 18.

19. Sutiyem, Amd.Keb 1 snack + nasi kotak 19.

20. Hj. Dwi Relawati, 1 snack + nasi kotak 20.

Amd.Keb

21. Khotik Istikomah, Amd. 1 snack + nasi kotak 21.

Keb

22. Eka Wahyu. S. Amd.Kep 1 snack + nasi kotak 22.

23. Mega Wardhani, 1 snack + nasi kotak 23.

Amd.Kep

24. Winda Rahayu, Amd.Kep 1 snack + nasi kotak 24.

25 Emi Dwi Prastika, 1 snack + nasi kotak 25.

Amd.Keb
 PEMERINTAH KABUPATEN TANGGAMUS
DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSKESMAS MARGOYOSO
Jl. Gunung Batu Margoyoso Kecamatan Sumberejo Kab. Tanggamus (35378)
DAFTAR HADIR
PENDAMPINGAN PENYUSUNAN DOKUMEN PUSKESMAS
UPT PUSKESMAS MARGOYOSO

TANGGAL : 01 Maret 2017

NO NAMA TANDA TANGAN

1. dr. Fitri Kurniawati 1.

2. Marizan, SKM. M.Kes 2.

3. Bambang Sutejo, SKM 3.

4. Minto, SKM. M. Kes 4.

5. dr. Mumpuni Pebriani 5.

6. Sumilah 6.

7. Sukamto 7.

8. Hj. Yusap Marsida 8.

9. Hj. Saadah 9.

10. Alrianto, Amd. Kep 10.

11. Suprihatin, S.SiT 11.

12. Yun Marwati, Amd. Keb 12.

13. Sri Wahyuni, Amd. Keb 13.

14. Tien Anggraini, SKM 14.

15. Susanti 15.

16. Fitri Wiji Astuti,Amd.Kep 16.

17. Eduarda Suryati, S.SiT 17.

18. Diah Anggraeni Amd.Keb 18.

19. Sutiyem, Amd.Keb 19.

20. Hj. Dwi Relawati, Amd.Keb 20.

21. Khotik Istikomah, Amd. Keb 21.

22. Eka Wahyu. S. Amd.Kep 22.

23. Mega Wardhani, Amd.Kep 23.

24. Winda Rahayu, Amd.Kep 24.

25 Nani Kurniati, Amd.Keb 25.