Anda di halaman 1dari 1

SURAT KETERANGAN

Nomor : / / /201

Yang bertandatangan di bawah ini dengan ini menyatakan bahwa:

Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

Berhubunan dengan penyakitnya, yang namanya diatas benar dirawat di


Puskesmas Mulai tanggal .............................s/d................................

Demikanlah surat keterangan ini dibuat untuk dapat digunakan semestinya.

Anda mungkin juga menyukai