FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk Jakarta Barat

STATUS OBSTETRI
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF OBSTETRI
RUMAH SAKIT FAMILY MEDICAL CENTRE

Nama Mahasiswa : Jasreena Kaur Sandal

NIM : 102010362
Dr. Pembimbing : dr. Setiawan Aslim, Sp.OG

IDENTITAS PASIEN
Nama Lengkap : Ny. MP Jenis kelamin : Perempuan
Tempat/tanggal lahir : Padang, 31 Mei 1991 Suku bangsa : Padang
Status perkawinan : Sudah menikah Agama : Islam
Pekerjaan : Pegawai swasta Pendidikan : Akademi
Alamat : Asrama Brimob Rusunawa B lantai
3, Kedung Halang, Kodya Bogor

Masuk Rumah Sakit pada tanggal 05 Maret 2014 Jam 20.00 WIB

ANAMNESIS

Diambil dari: Autoanamnesis tanggal 05 Maret 2014 Jam: 20.00 WIB

Keluhan utama
Pasien mengeluh mual dan muntah sejak 2 hari yang lalu

Riwayat penyakit sekarang

Paseian mengeluh pusing yang disertai mual dan muntah 2 hari SMRS.Nafsu makan pasien
menurun . Pasien sekarang hamil anak pertama dengan usia kehamilan 7 minggu. Pemeriksaan
antenatal care yang pertama kali dilakukan di RS Azra. Hari pertama haid terakhir pada tanggal 1
3 Januari 2014. Pasien mengaku keluar flek dari kemaluan sekitar 7-8 hari yang lalu.Sekarang
sudah tidak ada flek yang keluar lagi.

Penyakit dahulu

( - ) Cacar ( - ) Malaria ( - ) Batu Ginjal / Saluran Kemih

( -) Cacar air ( - ) Disentri ( - ) Burut (Hernia)

( - ) Difteri ( - ) Hepatitis ( - ) Penyakit Prostat

( - ) Batuk Rejan ( - ) Tifus Abdominalis ( - ) Wasir

( -) Campak ( - ) Skrofula ( - ) Diabetes

( + ) Influenza ( - ) Sifilis ( - ) Alergi

( - ) Tonsilitis ( - ) Gonore ( - ) Tumor

( - ) Khorea ( - ) Hipertensi ( - ) Penyakit Jantung

( - ) ulkus Ventrikuli ( - ) Demam Rematik Akut ( - ) Perdarahan Otak

( - ) Pneumonia ( - ) Ulkus Duodeni ( - ) Psikosis

( - ) Pleuritis ( - ) Gastritis ( - ) Neurosis

( - ) Tuberkulosis ( - ) Batu Empedu

 Lain-lain: ( - ) Operasi ( - ) Kecelakaan

Riwayat keluarga
Jenis Keadaan
Hubungan Umur Penyebab Meninggal
Kelamin kesehatan
kakek (dr Ayah)
Laki-laki meninggal tidak diketahui
kakek (dr Ibu)
nenek (dr Ayah) Perempuan meninggal tidak diketahui
nenek (dr Ibu) 65 Tahun Perempuan sehat
Ayah Laki-laki sehat
Ibu Perempuan sehat
Saudara 32 Tahun Perempuan sehat
25 Tahun Laki-laki sehat
Anak-anak 7 tahun sehat

Adakah kerabat yang menderita:

Penyakit Ya Tidak Hubungan

Alergi
Asma
Tuberkulosis
Arthritis
Rematisme
Hipertensi
Jantung
Ginjal
Lambung
ANAMNESIS SISTEM
Kulit
( - ) Bisul ( - ) Rambut ( - ) Keringat malam
( - ) Kuku ( - ) Kuning / Ikterus ( - ) Sianosis
( - ) Lain-lain

Katamenia
( - ) Leukore ( - ) Perdarahan ( - ) Lain-lain

Haid
HPHT: 13 Januari 2014 ( + ) Menarche : umur 12 tahun

( + ) Teratur ( + ) Nyeri

( + ) jumlah & lama (2x ganti pembalut, lamanya: 5-7 hari)

( - ) Gangguan haid

Taksiran partus: 20 Oktober 2014

Kehamilan
Kehamilan ke: 1

Persalinan

Persalinan ke :

Kontrasepsi
( - ) Pil KB ( - ) Suntikan ( - ) Susuk KB

( - ) Lain-lain: kondom ( - ) IUD

 Saluran kemih / alat kelamin
( - ) Disuria ( - ) Kencing nanah

( - ) Stranguria ( - ) Kolik

( - ) Poliuria ( - ) Oliguria

( - ) Polakisuria ( - ) Anuria

( - ) Hematuria ( - ) Retensi urin

( - ) Kencing batu ( - ) Kencing menetes

( - ) Ngompol ( - ) Penyakit Prostat Saluran Kemih/Alat Kelamin

Ekstremitas
( - ) Bengkak ( - ) Deformitas

( - ) Nyeri sendi ( - ) Sianosis

BERAT BADAN

Berat badan rata-rata (Kg) : 54 kg

Berat tertinggi (Kg) : 53 kg

Berat badan sekarang (Kg) : 53 kg

Tetap ( )

Naik ( )

Turun ( )

Pendidikan

( ) SD ( ) SLTP ( ) SLTA

( ) Sekolah Kejuruan () Akademi (D3) ( ) Universitas

Kesulitan

Keuangan : Tidak ada

Pekerjaan : Tidak ada

Keluarga : Tidak ada

I. PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis :
Tinggi badan : 156 cm

Berat badan : 53 Kg

Tekanan darah : 110/70 mmHg

Nadi : 80 x/menit

Suhu : 360C

Pernafasan (frekuensi dan tipe): 20 x/menit torakoabdominal

Keadaan Gizi : gizi cukup

Kesadaran : compos mentis

Sianosis : tidak ada

Edema : tidak ada

Habitus : athletikus

Cara berjalan : normal

Mobilisasi (Aktif/pasif) : aktif

Aspek Kejiwaan

Tingkah laku : tenang

Alam perasaan : wajar

Proses pikir : wajar

Kulit
Warna : Sawo matang
Jaringan parut : Tidak ada keloid(-) sikatrik (-)
Pertumbuhan rambut : Merata
Suhu raba : Hangat
Keringat : Umum
Lapisan lemak : Merata
Effloresensi : Tidak ada
Pigmentasi : Merata
Pembuluh darah : tidak melebar
Lembab/kering : Lembab
Turgor : Baik
Ikterus : Tidak ada
Edema : Tidak ada

Kelenjar getah bening

Submandibula : tidak teraba membesar
Supraklavikula : tidak teraba membesar
Lipat paha : tidak teraba membesar
Leher : tidak teraba membesar
Ketiak : tidak teraba membesar

Leher
Tekanan vena Jugularis (JVP) : tidak dinilai
Kelenjar tiroid : tidak teraba membesar
 Kelenjar Limfe : tidak teraba membesar

Dada
Bentuk : normal
Pembuluh darah : tidak tampak
Buah dada : puting menimbul
Kanan simetris pada keadaan statis dan dinamis
Inspeksi
Kiri simetris pada keadaan statis dan dinamis
Kanan Dalam batas normal
Palpasi
Kiri Dalam batas normal
Kanan Sonor dalam batas normal
Perkusi
Kiri Sonor dalam batas normal
Kanan Suara nafas vesikuler, Ronkhi dan Wheezing negatif
Auskultasi
Kiri Suara nafas vesikuler, Ronkhi dan Wheezing negatif

Jantung
Inspeksi Pulsasi ictus cordis tidak terlihat
Palpasi Pulsasi ictus cordis tidak teraba
Batas Atas Sela iga II linea parasternal kiri.
Sela iga V, 1 cm sebelah medial linea midklavikula ki
Perkusi
Batas Kiri ri.
Batas Kanan Sela iga V linea sternalis kanan.
Katup Aorta BJ I dan BJ II reguler, gallop - ,murmur
Katup Pulmonal BJ I dan BJ II reguler, gallop - ,murmur
Auskultasi
Katup Mitral BJ I dan BJ II reguler, gallop - ,murmur
Katup Trikuspid BJ I dan BJ II reguler, gallop - ,murmur
Perut
Inspeksi Membuncit
Tinggi fundus uteri Balotement belum teraba
Letak anak -
Palpasi
Letak punggung -
Turunnya kepala -
Bising usus normal
Auskultasi Denyut jantung
anak normal

Genitalia

Inspeksi : tidak dilakukan

Colok Vagina : tidak dilakukan

Tungkai dan Kaki

Luka : tidak ada

Varises : tidak ada

Edema : tidak ada

Lain-lain :-
Laboratorium Rutin

Laboratorium tanggal 05 Maret 2014

Hematologi Batas normal (wanita)

Hb : 12.3 g /dl 12,0 14,0
Leukosit : 10 800 /uL 5 000- 10 000
Trombosit : 265 000 /uL 150 000- 450 000
Hematokrit : 36.3 % 36- 42

RESUME

NY. MP berusia 22 tahun, kehamilan 7 minggu mengeluh pusing, mual, dan muntah sejak 2 hari
SMRS. Nafsu makan pasien menurun .

DIAGNOSIS KERJA DAN DASAR DIAGNOSIS

Ibu : G1 P0 A0. Hamil 7 minggu disertai hyperemesis gravidarum tingkat 1.

Dasar diagnosis:

Mual muntah pada hiperemesis gravidarum dapat berlangsung mulai dari 6 minggu setelah hari p
ertama menstruasi terakhir, berlangsung kurang lebih 10 minggu. Pada hiperemesis gravidarum t
ingkat 1 juga disertai napsu makan menurun yang juga ditemui pada pasien.

DIAGNOSIS DIFERENSIAL DAN DASAR DIAGNOSIS DIFERENSIAL

Diagnosis diferensial :

Dispepsia
Dasar diagnosis:
Gejala mual, muntah serta tidak napsu makan merupakan gejala yang dapat ditemukan pada dysp
epsia baik fungsional maupun organic.Keluhan lebih diawali dengan riwayat pemakanannya.Unt
uk menyinkirkan dyspepsia ini dapat dilakukan pemeriksaan esofagoduodenoskopi yang merupa
kan gold standard untuk pemeriksaan pada dispepsi.

PENATALAKSANAAN

Rencana Pemeriksaan :Pemeriksaan darah rutin

Rencana Terapi :
Medikamentosa:
1. Pumpitor (omeprazole) IV extra dosis 1x1
2. Sanmag (antasida + vitamin B kompleks + simetikon) syrup 3 x 1 sendok makan,
sebelum makan
3. Ringer asering +1 ampul ondansentron 8mg (30 tetes per menit)
4. Dextrose 5% + neurobion 5000 (30 tetes per menit)
3 dan 4 diberikan dengan perbandingan 2 kolf : 1 kolf

Non-medikamentosa:

Diet makanan lunak dan mengkonsumsi cairan tambahan, contoh air mineral, sirop, kuah,

makan makanan yang berkhasiat tinggi.

Rencana Pendidikan :

1. Pasien diinformasikan bahwa mual dan muntah yang dialaminya merupakan gejala yang
sering muncul pada usia awal kehamilan dan kemungkinan akan berlagsung selama 10
minggu kedepan (sampai usia kehamilan 17 minggu)
2. Memotifasi ibu untuk tetap mengkonsumsi makanan dan minuman untuk menjaga gizi
janin

PROGNOSA
Ibu : dubia ad bonam
Bayi : dubia ad bonam
RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

Pasien datang ke rumah sakit, pasien mengeluh pusing, mual, muntah, serta tidak napsu makan
sejak 2 hari SMRS. Pasien didiagnosis hamil anak pertama dengan usia kehamilan 7 minggu.
Setelah masuk rumah sakit, pasien diberikan obat untuk mengatasi gejala mual muntah. Dokter
jaga IGD meminta konsul kepada dokter kandungan dan hasilnya dokter kandungan memberikan
anjuran untuk guyur dengan dextrose 5% sebanyak 1 kolf selanjutnya larutan ringer asering :
dextrose 5% = 2:1. Larutan ringer asering dicampur dengan ondansentron 8mg (30 tetes per
menit). Larutan dextrose 5% dicampur dengan neurobion 5000 (30 tetes per menit). Setelah itu
pasien dipindahkan ke ruang perawatan.

FOLLOW UP

Tanggal 6 Maret 2014

S : Pasien merasa baikan, mual berkurang, pusing berkurang, tidak muntah lagi
O : Status generalis
Keadaan umum : baik
Kesadaran : compos mentis
Tekanan darah : 90/60 mmHg
Nadi : 80x/menit
Pernafasan : 22x/menit
Suhu : 36,5C
Status Obstetrikus
Balotement belum teraba

A : G1 P0 A0 hamil 7 minggu 2 hari dan hiperemesis gravidarum dalam masa perbaikan

P : Edukasi pasien untuk tetap mencukupi asupan nutrisinya dan meminum suplemen asam folat
1 x 1 tablet sehari setelah keluar dari rumah sakit.
Edukasi Os untuk banyak beristirahat dan jangan melakuan kerja yang berat.

Control ke poli obgyn 1 minggu kemudian (Selasa, 11 Maret 2014) sesuai jadwal poli