IDENTITAS PENDERITA

Nama : Tn. W
Umur : 73 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Status pernikahan : menikah
Alamat : Keputran, Pekalongan
Pekerjaan : Pensiunan PNS
MRS : 5/7/2014
Nomor CM : 173110

DAFTAR MASALAH
No. Masalah aktif Tanggal No. Masalah pasif Tanggal
1. Hematuria 5/7/2014

ANAMNESIS
Autoanamnesis (tanggal 5 Juli 2014 pukul 11.00 di IGD RSUD Kraton )
Keluhan utama : Kencing berdarah
Riwayat Penyakit Sekarang :
4 bulan SMRS pasien mengeluh gangguan pada saluran kemihnya. Frekuensi
kencing meningkat terutama di malam hari 2-3 kali. Setiap kali pasien kencing pasien
harus mengejan dan menunggu hingga tetesan kencing berakhir. Air kencing berwarna
kuning jernih, darah (-), serpihan batu (-). Pasien rutin minum air putih 3-4 gelas sehari.
Pasien tidak memeriksakan keluhannya ke dokter dan tidak meminum obat untuk
mengurangi keluhannya tersebut.
3 hari SMRS pasien mengaku dari pagi tidak dapat kencing sama sekali. Pasien
merasakan nyeri dan penuh di perut bagian bawah. kemeng-kemeng (-), nyeri hilang
timbul (-), demam (-), nyeri saat batuk (-), mual (-), muntah (-).
Oleh keluarganya, pasien dibawa ke UGD RSUD Kraton. Dokter jaga memasang DC, dan
keluhan pasien berkurang. Warna kencing kuning jernih, darah (-), serpihan batu (-).
Pasien dan keluarga menolak dirawat inap. Pasien pulang menggunakan DC.
 Malam hari setelah pulang dari RS, pasien mengeluhkan pipisnya berwarna
kemerahan. Nyeri(-). Pada pagi hari pasien mengeluh kencing rembes dari sisi samping
selang DC. Paginya pasien dan keluarga pergi ke poli RSUD Kraton. Oleh dokter pasien
disarankan untuk melakukan USG dan mondok, sehingga penyebabnya dapat diketahui.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Penderita pernah menderita penyakit ini sebelumnya.
Riwayat trauma di daerah pinggang dan perut (-).
Riwayat kencing berwarna merah (-).
Riwayat kencing dan mengeluarkan batu (-).
Penderita pernah operasi sebelumnya (-)
Hipertensi (-)
DM (-)

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada keluarga yang menderita sakit seperti ini.

Riwayat Sosial Ekonomi :

Penderita sudah tidak bekerja,memiliki istri 1 tidak bekerjadan anak laki-laki bekerja
sebagai pegawai swasta. Kesan sosial ekonomi : Cukup

PEMERIKSAAN FISIK ( Tanggal 5 Juli 2014)

Keadaan umum : compos mentis, tidak tampak kesakitan.
Status Generalis :
Tanda Vital : Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 88 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup
Frekuensi nafas : 20 x/menit
Suhu (axillar) : 37 0C.
Kepala : Mesosefal, turgor dahi normal.
Mata : Konjunctiva palpebra anemis (-)/(-), Sklera ikterik (-)/(-)
Hidung : discharge (-), nafas cuping hidung (-)
Mulut : bibir kering, mukosa mulut pucat (-)
Telinga : discharge (-)/(-), nyeri tekan mastoid (-)/(-)
Tenggorok : tonsil T1-1, mukosa faring hiperemis (-).
Leher : trakea di tengah, limfonodi tidak teraba, pembesaran kelenjat tiroid (-)
Thoraks :
- Paru : Inspeksi : simetris statis dinamis.
Palpasi : stem fremitus kanan = kiri
Perkusi : sonor seluruh lapangan paru
Auskultasi : suara dasar vesikuler, suara tambahan (-)
- Jantung : Inspeksi : ictus cordis tak tampak
Palpasi : ictus cordis 2 cm medial linea medio clavicularis
sinistra.
Perkusi : konfigurasi jantung dalam batas normal
Auskultasi : suara jantung murni, bising (-), gallop (-)

- Abdomen : Inspeksi : Datar

Auskultasi : bising usus (+) normal
Palpasi :supel,hepar lien tidak teraba, nyeri tekan abdomen
(+) di regio hypogastrica,Balotement ginjal (-)
Perkusi : timpani, nyeri ketok costovertebra (-)

Ekstremitas : superior inferior

Sianosis -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Edema -/- -/-
Capillary refill <2/<2 <2/<2

Status Urologis
1. Regio CVA ( Costo Vertebra Angle)
Inspeksi : cembung (-/-), warna kulit seperti kulit sekitar, tak tampak massa,
bulging (-/-)
Palpasi :fluktuasi (-/-), nyeri tekan (-/+), massa (-/-),ballotement (-/-)
Perkusi : nyeri ketok (-/-)

2. Regio Anoperineal
 Pemeriksaan Rectal Toucher
Inspeksi : kulit perineum : tanda inflamasi (-), lesi (-), benjolan (-), fistula (-),
hemoroid eksterna (-), massa (-).
Rectal toucher : TSA cukup, mukosa licin, ampula recti tidak kolaps, nodul (-),
nyeri tekan (-).
Prostat : Diameter laterolateral 7 cm, simetris, permukaan rata, konsistensi keras,
sulcus medianus tidak teraba, polus cranialis tidak teraba, nodul
(-).
Sarung tangan : feses (+), darah (-), lendir (-)

DIAGNOSIS
Prostrat hipertrofi, DD/ Tumor Buli

INITIAL PLAN
IpDx :
S : -
O : USG ginjal buli prostat, Darah rutin, ureum creatinin, Foto Thorax
IpRx : Infus RL 20 tpm
Inj Ceftriaxon 1x2gr
Calnex 1x1 ampul
Konsul bagian bedah urologi
IpMx : Keadaan umum, tanda vital, Produksi Urin per 24 jam
IpEx :
- Menerangkan kepada penderita dan keluarga tentang penyakit yang
dialami pasien.
- Menerangkan kepada keluarga mengenai pemeriksaan penunjang yang
dibutuhkan untuk menegakkan diagnosis.