Anda di halaman 1dari 6

UNIVERSITAS GADJAH MADA

FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM

CEK LIST KELENGKAPAN YUDISIUM S1 / D3

Telah di terima berkas yudisium sebagaimana tercantum dibawah ini, atas nama :

Nama : Ira Nur Arbaatul Jannah

Program studi : Kimia

No. Mhs. : 12/331511/PA/14741

1. Form Permohonan Yudisium

2. Transkrip Nilai

3. KHS semester pertama sampai terakhir

4. Berita Acara Ujian Tugas Akhir (1 lbr asli)

5. KTM ASLI

6. Surat Keterangan Bebas Pustaka (SBPP) Perpustakaan UGM

7. Surat Keterangan Bebas Pustaka F MIPA UGM (l lbr asli)

8. Surat Tanda Terima Menyerahkan Skripsi

9. Profil Mahasiswa dari Bag. Kemahasiswaan FMIPA UGM (1lbr asli)

10. Surat Keterangan Bebas Pinjam Alat dan Laboratorium FMIPA UGM

Sekip Utara Kotak Pos: BLS 21 Yogyakarta 55281


Telp: (0274) 513339, 902364 Fax: (0274) 513339
UNIVERSITAS GADJAH MADA
FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM

Lampiran : 1 Bendel
Hal : Permohonan Yudisium Sarjana / Diploma

Kepada : Yth. Dekan


Fakultas MIPA UGM
Yogyakarta.

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini saya.

Nama : Ira Nur Arbaatul Jannah

Nomor mahasiswa : 12/331511/PA/14741

Program Studi : Kimia

Departemen : Kimia

Mengajukan permohonan untuk dinyatakan lulus Sarjana / Diploma,


berdasarkan hasil studi saya(terlampir).

Atas perhatian Bapak, saya ucapkan terima kasih.

Sekip Utara Kotak Pos: BLS 21 Yogyakarta 55281


Telp: (0274) 513339, 902364 Fax: (0274) 513339
UNIVERSITAS GADJAH MADA
FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM

Mengetahui :
Dosen Wali, Pemohon

---------------------------------- -----------------------------------

Sekip Utara Kotak Pos: BLS 21 Yogyakarta 55281


Telp: (0274) 513339, 902364 Fax: (0274) 513339
UNIVERSITAS GADJAH MADA
FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM

FORM PEMBATALAN MATA KULIAH PILIHAN

Kepada : Yth. Dekan


Fakultas MIPA UGM
Yogyakarta.

Dengan hormat,

Dengan ini saya.

Nama : .....................................................................................
Nomor mahasiswa : .....................................................................................
Program Studi : .....................................................................................
Departemen : .....................................................................................

Untuk kelulusan Sarjana/Diploma mengajukan permohonan penghapusan mata


kuliah:
No. Matakuliah Kode MK SKS Nilai
1
2
3
4
5
6
7
8

Dengan demikian IP Komulatif yang saya capai menjadi ..........dari


...........matakuliah dengan beban ..................... sks.

Atas perhatian Bapak, saya ucapkan terima kasih.

Mengetahui :
Dosen Wali, Pemohon

............................................. ............................................

Ketua Departemen

Sekip Utara Kotak Pos: BLS 21 Yogyakarta 55281


Telp: (0274) 513339, 902364 Fax: (0274) 513339
UNIVERSITAS GADJAH MADA
FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM

.............................................

Sekip Utara Kotak Pos: BLS 21 Yogyakarta 55281


Telp: (0274) 513339, 902364 Fax: (0274) 513339
REKAPITULASI HASIL STUDI

Nama mahasiswa : .....................................................................................

Nomor mahasiswa : .....................................................................................

Angkatan : .....................................................................................

Program Studi : .....................................................................................

Jumlah sks sebelum pembatalan : .....................................................................................

Jumlah Sks Nilai Sebelum dibatalkan: A = B= C= D= E=

Jumlah sks dibatalkan : .....................................................................................

Jumlah Sks Nilai Yang dibatalkan :A= B= C= D= E=

Jumlah sks sesudah pembatalan : .....................................................................................

IPK sebelum pembatalan : .....................................................................................

IPK sesudah pembatalan : .....................................................................................

Cuti : .......... semester.

Yogyakarta,

Mahasiswa yang bersangkutan, Dicek petugas Akademik, Menyetujui Ketua Departemen,

................................................ ......................................... ..........................................