Laporan Kasus

Asuhan Keperawatan Pada Tn. S Dengan Diagnosa Medis Sinusitis Di Ruang

Anggrek RS. Panti Wilasa 'Citarum'

Disusun dalam rangka memenuhi tugas pembelajaran

klinik

Disusun Oleh:

RAHMANDIKA S.P

NIM (1.1.10521)

Prodi Keperawatan Semarang

 POLITEKNIK KESEHATAN

SEMARANG

2007

ASUHAN KEPERAWATAN
A. Pengkajian
Tanggal pengkajian : 28 Mei 2007
Waktu : 20.00 WIB
Ruang : Anggrek
Tanggal masuk : 28 Mei 2007
No. Registrasi : 346151
I. Biodata
a) Identitas pasien
Nama : Tn. S
Umur : 45 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Suku/ bangsa : Jawa/ Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : DEPHUB
Alamat :
Diagnosa medis : Sinusitis

b) Identitas penanngung jawab

Nama : Tn. S
Umur : 45 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Suku/ bangsa : Jawa/ Indonesia
Agama : Islam
 Hubungan dengan pasien : Pasien sendiri
Alamat : Kebon Agung Barat II/16 Semarang.

II. Keluhan Utama

Klien mengatakan pusing, nyeri pada tenggorokan, Pilek kental.

III. Riwayat Keperawatan

a) Riwayat keperawatan sekarang
Dua minggu yang lalu klien merasa nyeri pada tenggorokan, trus
berikutnya nyeri pada kepala. Saat itu masih digunakan untuk brkerja.
Nyeri tersebut Kemudian diperiksakan ke dokter di RS.Panti Wilasa dan
saat itu juga langsung disuruh ngamar.
b) Riwayat perawatan dahulu
Klien mengatakan tidak pernah mengalami cedera atau sakit seperti ini
(sinositis). Selama ini apabila klien sakit klien selalu berobat ke dokter
praktik atau puskesmas.

IV. Pola Kesehatan Fungsional

a) Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat
Klien masih merakan kecemasan terhadap kondisi penyakitnya dan
proses penyembuhan , perkembangannya yang sudah dicapai, hanya
mengikuti apa yang diperlukan (tindakan dan pengobatan)
Diri klien merasa bahwa sudah lama dirawat, tentunya kangen dengan
kondisi rumahnya, tetapi tetap sabar dan merasa dirinya tergantungan tidak
bisa berbuat banyak dalam memenuhi kebutuhan diri sendiri
b) Pola nutrisi dan metabolik
Sebelum sakit, klien mengatakan bahwa klien makan 3 sampai 4 kali
sehari (pagi, siang dan malam) dengan menu nasi, sayur dan lauk pauk.
Dalam sehari klien mengatakan bahwa ia minum antara 6 sampai delapan
gelas air putih atau air teh setiap harinya. Setelah sakit dan masuk RS,
Klien makan sesuai yang diberikan. Klien minum antara 4-6 gelas dalam
sehari.
c) Pola eliminasi
Sebelum sakit klien BAB 1 kali sehari dengan konsistensi lunak,
warna kekuningan, bau khas dan tidak ada darah. Klien BAK 4 sampai 6
kali sehari dengan warna bening kekuningan, bau khas. Setelah sakit klien
tidak ada masalah dengan BAB.
d) Pola aktifitas dan latihan
Klien mengatakan bahwa ia mengalami gangguan dalam beraktivitas
karena kesehariannya selalu merasa nyeri pada kepala dan tenggorokan.
Dalam memenuhi kebutuhan aktivitas sehari harinya klien mandiri dan di
bantu oleh keluarganya.
e) Pola tidur dan istirahat
Sebelum sakit, klien tidur selama kurang lebih 8 jam (21.00 WIB s.d
05.00 WIB) dengan kualitas tidur yang nyenyak. Namun setelah klien
sakit, klien menjadi kurang tidur kurang lebih 6 jam. Klien mengatakan
rasa tidak nyaman saat tidur karena rasa nyeri pada kepalay dan
tenggorokan.
f) Pola hubungan dan peran
Dari sakit yang di deritanya tidak menggangggu klien dalam
berkomunikasi dengan keluarganya. Klien dan keluarganya memahami
bahwa klien saat ini sedang sakit sehingga ia di rawat dan membutuhkan
bantuan dari keluarganya untuk membantu proses penyembuhan penyakit
yang di deritanya.
g) Pola sensori dan kognitif
Daya panca indera klien (perabaan, rasa, penglihatan, dan
pendengaran) tidak mengalami gangguan kecuali indra penciuman.
h) Pola persepsi dan konsep diri
Klien menyatakan bahwa dari sakit yang ia derita tidak membuat ia
malu atau minder. Ia mengganggap bahwa ia sedang di coba atau di uji
kesabarannya oleh Allah.
i) Pola reproduksi dan seksual
 Sebelum sakit klien bisa melakukan hubungan seksual dengan istri
dalam setiap minggunya antara 1 sampai 2 kali. Klien menjadi tidak bisa
berhubungan seksual dengan istrinya karena penyakit ini.
j) Pola penanggulangan stress
Klien menyatakan bahwa ia merasa bosan di rumah sakit dan ingin
segera pulang. Bila rasa itu muncul ia mencoba untuk berdo'a agar sakit
yang ia derita segera sembuh sehingga ia bisa segera pulang..
k) Pola tata nilai dan kepercayaan
Klien menyatakan bahwa karena penyakitnya ini membuat ia menjadi
terganggu dalam pelaksanaan ibadah solatnya. Meskipun demikian Klien
tetap melakukan sholat di tempat tidur. Klien yakin bahwa ia saat ini
sedang di uji dan kelak ia akan memperoleh kesehatan. Oleh karena itu ia
selalu berdoa agar ia cepat sembuh.

V. Pemeriksaaan Fisik
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
Eyes Movemen : 4
Respon Verbal :5
Respon Motorik : 6
Tanda-tanda Vital : Suhu : 378o C
Nadi : 96 x /menit
RR : 20x /menit
Tekanan darah : 150/110 mmHg
Kepala : Bentuk mesosephal, tidak ada luka di kepala,
rambut hitam kusam helai rambut tidak mudah
patah , kering.
Wajah : tidak ada lesi warna kulit sawo matang.
Hidung : Ada peradangan
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik,
reflek pupil positif, dan isokor.
 Telinga : Simetris, reflek terhadap suara baik. Ada sedikit
cerumen berwarna kekuningan.
Mulut : Bibir kering, Membran mukosa mulut terlihat Gusi
tidak bengkak, tidak berdarah.
Leher : Kelenjar tiroid tidak membesar.
Dada: Pulmo I : tidak ada penarikan paru
Pe: suara ketok redup khususnya di daerah apek
paru.
A : suara napas vesikuler pada seluruh lapang paru.
Cardiac I : Datar (thorax), ictus cordis tidak tampak.
P : Ictus cordis teraba pada IC 5
Pe: Pekak
A : Bunyi jantung I-II murni
Abdomen I : Datar tidak ada benjolan
Ekstremitas Atas : Simetri, tidak ada oedema.
Bawah : Tidak ada oedema, dingin, tidak ada lesi.
Kulit : turgor kulit klien baik. Warna kulit klien sawo
matang.

VIII. Pemeriksaaan Penunjang

a. Rinoskopi anterior :
- Mukosa merah
- Mukosa bengkak
- Mukopus di meatus medius.
b. Rinoskopi postorior
- mukopus nasofaring.
c. Nyeri tekan pipi yang sakit.
d. Transiluminasi : kesuraman pada ssisi yang sakit
e. X Foto sinus paranasalis
- Kesuraman
- Gambaran airfluidlevel
 - Penebalan mukosa

B. Analisa Data dan Diagnosa Keperawatan

1. Analisa Data
Nama : Tn.S
No. Registrasi : 346151
NO TGL / JAM DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH TTD

1. 28 mei 2007 DS: Kompresi saraf Gangguan rasa

20.00WIB Pasien mengatakan nyaman
nyeri pinggang kanan. (Nyeri)
Pasien mengatakan
nyeri bertambah jika
berjalan
Skala nyeri 6
DO:
Terlihat pasien lebih
banyak di tempat tidur
dengan posisi telentang
mengurut kaki sampai
pinggang.

2. 17 mei 2007 DS : Spasme otot Gangguan

20.00WIB mobilitas fisik
Klien mengatakan
nyerinya bertambah
bila dibuat bergerak,
miring kanan dan kiri
bila dibuat duduk
terasa kemeng dan
sakit
DO :
Keadaan umum lemah
Makan minum dibantu
 oleh keluarga dan
perawat
BAK dan BAB
menggunakan pispot
Tampak gemetar bila
disuruh mengangkat
Mandi diseka keluarga
atau perawat

3. 17 mei 2007 DS : Prognosis, Anxietas

20.00WIB Px mengatakan apakah Perubahan fungsi
penyakitnya bisa
sembuh dan nyerinya
bisa hilang
Px selalu menanyakan
penyakitnya
DO :
Wajah pasien tampak
murung
Akral dingin
Px selalu bertanya bila
ada perawat yang
men dekatinya

2. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan yang muncul pada klien adalah sebagai berikut:

1). Gangguan rasa nyaman nyeri berkaitan dengan kompresi saraf..

2). Gangguan mobilitas fisik berkaitan dengan spasme otot

3). Ganguan psikologis: cemas berkaitan dengan perubahan fungsi

C. Rencana Keperawatan
Nama : Tn. J
No. Registrasi : 136055
N TGL/ DP TUJUAN TINDAKAN TTD
O JAM
1. 17 mei 1 Jangka panjang setelah 1. Lakukan / bina
2007 diberikan Asuhan dalam hubungan baik
20.00WIB waktu 1 x 24 jam dengan klien
diharapkan rasa nyaman 2. Identifikasi adanya
nyeri dapat terpenuhi keluhan nyeri, catat
dengan kriteria hasil lokasi, lamanya
- Tidak ada keluhan serangan. Faktor
nyeri pencetus atau yang
- klien dapat berjalan mempeberat nyeri
dengan mandiri tanpa 3. Pertahankan tirah
bantuan baring selama fase
- Dapat memenuhi akut, dengan, atau
aktifitas sehari hari tampa meninggikan
Jangka pendek setelah kepala 10 30
diberikan Askep selama derajat atau pada
30 mnt kebutuhan rasa posisi lateral
nyaman nyeri terpenuhi 4. Batasi aktivitas
dengan kriteria hasil selama pase akut
- Nyeri berkurang sesuai dengan
- Klien tampak tenang kebutuhan
5. Letakan semua
kebutuhan klien
dalam batas yang
mudah di jangkau
atau diraih oleh klein
6. Instruksikan klien
untuk teknik
relaksasi atau
 visualisasi
7. Observasi tanda
tanda vital
8. Kolaborasi
pemberian obat
sesuai dengan advice
dokter

2. 17 mei 2 Jangka panjang setelah 1. Berikan tindakan

2007 dilakukan askep dalam pengamanan sesuai
20.00WIB waktu 1 x 24 jam di dedikasi dengan
harapkan situasi yang spesifik.
- Klien dapat 2. Catat respon emosi
memberikan atau atau perilaku pada
meningkatkan imobilisasi.
kekuatan dan fungsi 3. Berikan atau bantu
bagian tubuh yang pasien untuk
sakit. melakukan latihan
- Mendemontrasikan tentang gerak pasif.
tehnik atau yang 4. Anjurkan pasien
mungkin untuk melatih kaki
- Jangka pendek bagian bawah atau
setelah dilakukan lutut
askep selama 30 5. Berikan perawatan
menit diharapkan kulit dengan baik,
dapat melakukan masage. Yang
alih baring dan tertekan setiap
ROM perubahan posisi

3 17 mei 3 Rasa cemas klien akan 1. D

2007 berkurang/hilang iskusikan mengenai
20.00WIB setelah diberikan kemungkinan
pendidikan kesehatan kemajuan dari fungsi
(penyakit, prognosis) gerak untuk
mempertahankan
Kriteria hasil :
harapan klien dalam
Klien mampu
memenuhi
mengungkapkan
kebutuhan sehari-
ketakutan
hari
/kekuatirannya.
2. B
Respon klien tampak
erikan informasi
tersenyum
mengenai klien yang
juga pernah
mengalami
gangguan seperti
yang dialami klien

3. B
erikan informasi
mengenai sumber-
sumber dan alat-lat
yang tersedia yang
dapat membantu
klien

4. B
erikan support sistem
(perawat, keluarga
atau teman dekat dan
pendekatan spiritual)
D. Implementasi
Nama : Tn.J
No. Registrasi : 136055

No Tgl/Jam DP Implementasi Respon TTD

1. 17 mei 2007 1 Melakukan Klien kooperatif
20.00 perkenalan dan pada saat dilakukan
kontrak dengan klien pengkajian skala
dan keluarga dalam nyeri klien 6.
membantu perawatan Klien
dan permasalah yang memperhatikan dan
dapat dipecahkan mempraktekan
bersama. pengarahan yang di
Mengidentifikasi berikan. Klien
tingkat nyeri yang menyatakan menjadi
dirasakan klien lebih nyaman.
(lokasi, sifat, Klien mendengarkan
frekuensi, lama dan penjelasan yang di
cara penanganan yang sampaikan dan
telah dilakukan klien) menyatakan akan
Mengobservasi mempraktekanya
tanda=tanda vital saat ia batuk.
150/110, nadi 96 Klien mendengarkan
x/mnt advis yang di berikan
Mengatur posisi Obat masuk tidak
 sehingga klien merasa nampak tanda-tanda
lebih enak dan reaksi alergi.
nyaman
Menginjeksi obat
nyeri sesuai advice
dokter
Mengajarakan klien
latihan relaksasi
dengan nafas dalam
dan panjang
berulang-ulang 5-6
kali dengan frekeunsi
3 kali/hari
Memonitor keadaan
klien (klien sedang
istirahat.

17 mei 2007 2 Memberikan batas Klien kooperatif

20.00 tempat tidur di pada saat dilakukan
samping klien dan askep
meninggikan tempat Klien sudah bisa
tidurnya. menggerakkan
Menayakan perasaan badannya ke kiri dan
klien waktu kanan di tempat
imobilisasi. tidur.
Membatu klien untuk Klien bersedia
melakukan aktifitas melakukan terapi
imobilsasi diatas ROM sesuai
tempat tidur. petunjuk
Latih ROM pasif Klien bersedia
pada daerah lutut. melakukan tirah
Merubah posisi 2 jam baring untuk
sekali, memberi menghindari
 minyak dan bedak timbulnya luka
pada daerah yang dekubitus.
tertekan

18 mei 2007 3 Mengidentifikasi Klien mampu

09.10 WIB tingkat pengetahuan mengungkapkan
klien tentang ketakutan
perkembangan yang /kekuatirannya.
dirasakan setelah Respon klien tampak
operasi dan sebelum tersenyum, santai
operasi dan lebih rileks.
Memberi penjelasan
Klien mengatakan
tentang nyeri, faktor-
untuk mencapai
faktor yang
kesembuhan
mempengaruhi
diperlukan kesabaran
timbulnya nyeri,
dan ketelatenan
dampak yang
untuk berlatih dan
mungkin timbul dan
berdoa
alternatif pemecahan
yang dapat dilakukan
untuk mengurangi
nyerinya.
Memberi kesempatan
klien untuk
ungkapkan
perasaannya dan
harapan-harapannya.
Memberi gambaran
tentang klien yang
pernah menjalani
penyakit dan operasi
yang seperti klien
alami.
Memberikan support
sistem pada klien
dengan harapan dan
semangat untuk
mencapai
kesembuhan yang
optimal, bertahap.
Memberi petunjuk
bahwa klien sudah
banyak perubahan
dan perbaikan yang
baik dari pada
penyakit lainnya
disekitar klien
Memberikan
reinforcement
terhadap tanggapan
klien yang
mengatakan perlu
kesabaran dan
ketelatenan serta doa
untuk memohon
kesembuhan yang
terbaik baginya sesuai
 agama.

E. Catatan Perkembangan
Nama : Tn.J
No. Registrasi : 136055
No Hari/Tgl DP Catatan Perkembangan TTD
1 Jumat 1 S : klien menyatakan nyeri yang ia rasakan
18 mei semakin berkurang. Skala nyeri 3
2007 O: klien tampak lebih fresh.
09.45 A: Masalah teratasi sebagian
WIB P: Lanjutkan intervensi
Berikan pendidikan
kesehatan tentang manajemen nyeri
2 Jumat 2 S: Pasien mengatakan pinggangnya masih
18 mei terasa sakit jika bergerak miring kekiri
2007 dan kekanan
09.45 O : - Pasien bisa melakukan tirah baring
WIB meski dengan menahan sakit.
- Keadaan lemah.
- T : 140/90 x/menit
N : 88 x/menit
S : 363 oC
A : masalah teratasi sebagian
P : Rencana perawatan dilanjutkan

3 Jumat 3 S: -Klien mampu mengungkapkan

18 mei kecemasannya/kekuatirannya tentang
2007 penyembuhan penyakitnya
09.45
Klien mengatakan untuk mencapai
WIB
kesembuhan diperlukan kesabaran dan
ketelatenan untuk berlatih dan berdoa
O: -Respon klien tampak tersenyum
 Konsentrasi klien baik, Nadi 88
x/menit, tampak tenang
A: Masalah teratasi