SURAT PERSETUJUAN TES HIV

Saya yang bertanda tangan dibawah initelah menerima informasi dan konseling yang
menyangkut hal-hal sebagai berikut :

1. Informasi dasar HIV dan AIDS

2. Kegunaan dari tes HIV
3. Keuntungan dan tantangan yang saya peroleh setelah tes HIV
4. Pencegahan HIV dan peningkatan kwalitas hidup dengan HIV

Saya secara sukarela menyetujui untuk menjalani pemeriksaan darah HIV dengan ketentuan
bahwa hasil tes akan tetap rahasia dan terbuka hanya kepada saya. Saya menyetujui untuk
diambil darah untuk pemeriksaan HIV dan kemudian mendiskusikan kembali hasil tes dan
cara-cara untuk meningkatkan kwalitas hidup dengan HIV-AIDS.

Garut,......................................201
Klien Pemeriksa

______________________________ ______________________________
Telp/HP : NIP/NRPTT :
 FORMULIR RUJUKAN PERMINTAAN PEMERIKSAAN ANTI HIV

Tanggal : / /201

Kode Klien :......................

1. Sudah Menandatangani Persetujuan Pemeriksaan : YA / TIDAK

2. Klien Memiliki Risiko Tertular HIV : YA / TIDAK
3. Klien Menunjukan gejala AIDS : YA / TIDAK

Menyetujui Pemeriksaan Darah,

__________________________

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN TES HIV

KODE KLIEN :....................................... TANGGAL : / /201

UMUR :........TAHUN
ALAMAT :.............................................................
KONSELOR :.......................................
LAPORAN LABORATORIUM

NAMA REAGENSIA HASIL (Lingkari)

1. REAKTIF NON REAKTIF
2. REAKTIF NON REAKTIF
3. REAKTIF NON REAKTIF

KESIMPULAN HASIL TES (Lingkari):

REAKTIF NON REAKTIF INDETERMINATE

CATATAN :.................................................................................................................................................
PETUGAS LABORATORIUM

_____________________