DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS INDRA JAYA
Jl. Banda Aceh Calang Km.83,5 Kuta Bahagia
Kode Pos 23657 Email UPTD : puskesmasindrajaya@gmail.com
PERSETUJUAN
Yang tujuan, sifat dan perlunya tindakan medik tersebut di atas, serta risiko yang dapat
ditimbulkannya dan upaya mengatasinya telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti
sepenuhnya.
Demikian persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.
_______________________ _______________________
Nama Lengkap Nama Lengkap
_______________________ _______________________
Nama Lengkap Nama Lengkap