DUPAK PERAWAT TERAMPIL Periode Jan-Jun
DUPAK PERAWAT TERAMPIL Periode Jan-Jun
Tempat Pembuatan :
Tanggal Pembuatan :
Nama Kepala Puskesmas :
NIP :
Nama :
NIP :
Pangkat / Gol :
Jabatan :
Unit Organisasi :
Kecamatan :
Kabupaten :
Propinsi :
Nomor Seri Kartu Pegawai :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Pendidikan yang diperhitungkan angka kreditnya :
Pangkat/Golongan/Jabatan/TMT :
Masa kerja golongan lama :
Masa kerja golongan baru :
Unit Kerja :
Masa Penilaian :
2015
Karang Bintang
30 Juni 2015
Abdul Isyra Hidayat
19680722 198803 1 018
Isman Santoso, S.Kep
19810826 200604 1 015
Penata Muda/III a
Perawat Ahli Pertama
Puskesmas Karang Bintang
Karang Bintang
Tanah Bumbu
Kalimanatan Selatan
000 123 451
Sungai Ulin, 26 Agustus 2015
Laki-laki
S1 Keperawatan
Penata Muda/III a/Perawat Ahli Pertama/01 Oktober 2014
04 Tahun 00 Bulan
12 Tahun 06 Bulan
Puskesmas Karang Bintang
01 Januari s.d 30 Juni 2015
LAMPIRAN I : PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA
DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA
NOMOR : 25 TAHUN 2015
TANGGAL : 04 Agustus 2014
TANGGAL JLH
NO URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KEG
I. PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan memperoleh ijasah/gelar
1 Diploma III (DIII) Keperawatan 0
B
Pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang pelayanan
keperawatan dan memperoleh STTPP atau sertifikat
2) Kelompok
a) Memfasilitasi penggunaan pelindung diri
0
a) Pre-operasi 0
b) Post-operasi 0
15)
Melakukan tindakan keperawatan pada psien
dengan intervensi pembedahan dengan resiko
tinggi (bedah jantung, bedah syaraf, dll) pada
tahap :
a) Pre-operasi 0
b) Post-operasi 0
d. Melakukan upaya rehabilitatif, pada individu :
a) Melakukan range of motion (ROM) pada pasien
0
dengan berbagai kondisi
b) Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai
0
kondisi
e. Melakukan perawatan paliatif:
1) Memberikan perawatan pada pasien menjelang
0
ajal ampai meninggal
1) Memberikan perawatan pada pasien menjelang
0
ajal ampai meninggal
1) Memberikan perawatan pada pasien menjelang
0
ajal ampai meninggal
2) Memberikan dukungan dalam proses kehilangan,
0
berduka dan kematian
2) Memberikan dukungan dalam proses kehilangan,
0
berduka dan kematian
2) Memberikan dukungan dalam proses kehilangan,
0
berduka dan kematian
3)
Memberikan perawatan pada pasien terminal 0
3
Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap:
a. Pengkajian keperawatan 0
b. Diagnosa keperawatan 0
c. Terampilan tindakan keperawatan 0
c. Terampilan tindakan keperawatan 0
c. Terampilan tindakan keperawatan 0
B Pengelolaan keperawatan
- Menyusun rencana kegiatan individu 0
- Menyusun rencana kegiatan individu 0
-Menyusun rencana kegiatan individu 0
C Pengabdian pada masyarakat
1
Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan 0
1
Membuat buku pedoman dibidang pelayanan keperawatan 0
2 Membuat ketentuan Terampilan dibidang pelayanan
0
keperawatan
3 Membuat ketentuan tekhnis dibidang pelayanan
0
keperawatan
E Pengembangan teknologi tepat guna dibidang pelayanan
keperawatan
Mengembangkan tekhnologi tepat guna dibidang pelayanan 0
keperawatan
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
IV PENUNJANG PELAKSANAAN KEPERAWATAN
A Pengajar/melatih di bidang pelayanan keperawatan
a. Pemasaran 0
b. Pembahas/moderator/narasumber 0
c. Peserta 0
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai:
a. Ketua 0
b. Anggota 0
C Keanggotaan dalam organisasi profesi perawat
Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai:
a. Pengurus Aktif 0
b. Anggota Aktif 0
D Keanggotaan dalam Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
AN PELAYANAN KESEHATAN
WAT TAHUN : 2015
: JANUARI
Satuan Jumlah
Hasil Angka
60 0
15 0
9 0
6 0
3 0
2 0
1 0
0.5 0
1.5 0
0.18 0
0.12 0
0.28 0
0.15 0
0.5 0
0.24 0
0.17 0
0.16 0
0.1 0
0.15 0
0.24 0
0.17 0
0.15 0
0.11 0
0.75 0
0.5 0
0.12 0
0.02 0
0.18 0
0.15 0
0.13 0
0.08 0
0.08 0
0.06 0
0.06 0
0.13 0
0.2 0
0.2 0
0.12 0
0.15 0
0.5 0
0.5 0
0.02 0
0.04 0
0.1 0
0.1 0
0.02 0
0.18 0
0.17 0
0.43 0
0.1 0
0.15 0
0.6 0
0.01 0
0.03 0
0.05 0
0.35 0
0.1 0
0.1 0
0.15 0
0.05 0
0.12 0
0.11 0
0.1 0
0.05 0
0.12 0
0.24 0
0.18 0
0.24 0
0.5 0
0.18 0
0.08 0
0.16 0
0.18 0
0.35 0
0.36 0
0.24 0
0.23 0
0.24 0
0.24 0
0.1 0
0.25 0
0.05 0
0.12 0
0.1 0
0.1 0
0.24 0
0.07 0
0.24 0
0.11 0
0.12 0
0.1 0
0.08 0
0.12 0
0.05 0
0.12 0
0.24 0
0.05 0
0.25 0
0.25 0
0.025 0
0
12.5 0
6 0
8 0
4 0
8 0
4 0
7 0
3.5 0
2 0
2.5 0
12.5 0
6 0
7 0
3.5 0
3 0
1.5 0
2 0
2 0
2 0
2 0
5 0
0.5 0
3 0
2 0
1 0
1.5 0
1 0
1 0
0.75 0
1 0
0.75 0
3 0
2 0
1 0
4 0
5 0
10 0
1 0
0.75 0
0.5 0
0.15 0
0.25 0
0.5 0
Karang Bintang,
Pegawai yang bersangkutan
TANGGAL JLH
NO URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KEG
I. PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan memperoleh ijasah/gelar
1 Diploma III (DIII) Keperawatan 0
B
Pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang pelayanan
keperawatan dan memperoleh STTPP atau sertifikat
2) Kelompok
a) Memfasilitasi penggunaan pelindung diri
0
a) Pre-operasi 0
b) Post-operasi 0
15)
Melakukan tindakan keperawatan pada psien
dengan intervensi pembedahan dengan resiko
tinggi (bedah jantung, bedah syaraf, dll) pada
tahap :
a) Pre-operasi 0
b) Post-operasi 0
d. Melakukan upaya rehabilitatif, pada individu :
a) Melakukan range of motion (ROM) pada pasien
0
dengan berbagai kondisi
b) Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai
0
kondisi
e. Melakukan perawatan paliatif:
1) Memberikan perawatan pada pasien menjelang
0
ajal ampai meninggal
1) Memberikan perawatan pada pasien menjelang
0
ajal ampai meninggal
1) Memberikan perawatan pada pasien menjelang
0
ajal ampai meninggal
2) Memberikan dukungan dalam proses kehilangan,
0
berduka dan kematian
2) Memberikan dukungan dalam proses kehilangan,
0
berduka dan kematian
2) Memberikan dukungan dalam proses kehilangan,
0
berduka dan kematian
3)
Memberikan perawatan pada pasien terminal 0
3
Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap:
a. Pengkajian keperawatan 0
b. Diagnosa keperawatan 0
c. Terampilan tindakan keperawatan 0
c. Terampilan tindakan keperawatan 0
c. Terampilan tindakan keperawatan 0
B Pengelolaan keperawatan
- Menyusun rencana kegiatan individu 0
- Menyusun rencana kegiatan individu 0
-Menyusun rencana kegiatan individu 0
C Pengabdian pada masyarakat
1
Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan 0
1
Membuat buku pedoman dibidang pelayanan keperawatan 0
2 Membuat ketentuan Terampilan dibidang pelayanan
0
keperawatan
3 Membuat ketentuan tekhnis dibidang pelayanan
0
keperawatan
E Pengembangan teknologi tepat guna dibidang pelayanan
keperawatan
Mengembangkan tekhnologi tepat guna dibidang pelayanan 0
keperawatan
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
IV PENUNJANG PELAKSANAAN KEPERAWATAN
A Pengajar/melatih di bidang pelayanan keperawatan
a. Pemasaran 0
b. Pembahas/moderator/narasumber 0
c. Peserta 0
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai:
a. Ketua 0
b. Anggota 0
C Keanggotaan dalam organisasi profesi perawat
Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai:
a. Pengurus Aktif 0
b. Anggota Aktif 0
D Keanggotaan dalam Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
AN PELAYANAN KESEHATAN
WAT TAHUN : 2015
: JANUARI
Satuan Jumlah
Hasil Angka
60 0
15 0
9 0
6 0
3 0
2 0
1 0
0.5 0
1.5 0
0.18 0
0.12 0
0.28 0
0.15 0
0.5 0
0.24 0
0.17 0
0.16 0
0.1 0
0.15 0
0.24 0
0.17 0
0.15 0
0.11 0
0.75 0
0.5 0
0.12 0
0.02 0
0.18 0
0.15 0
0.13 0
0.08 0
0.08 0
0.06 0
0.06 0
0.13 0
0.2 0
0.2 0
0.12 0
0.15 0
0.5 0
0.5 0
0.02 0
0.04 0
0.1 0
0.1 0
0.02 0
0.18 0
0.17 0
0.43 0
0.1 0
0.15 0
0.6 0
0.01 0
0.03 0
0.05 0
0.35 0
0.1 0
0.1 0
0.15 0
0.05 0
0.12 0
0.11 0
0.1 0
0.05 0
0.12 0
0.24 0
0.18 0
0.24 0
0.5 0
0.18 0
0.08 0
0.16 0
0.18 0
0.35 0
0.36 0
0.24 0
0.23 0
0.24 0
0.24 0
0.1 0
0.25 0
0.05 0
0.12 0
0.1 0
0.1 0
0.24 0
0.07 0
0.24 0
0.11 0
0.12 0
0.1 0
0.08 0
0.12 0
0.05 0
0.12 0
0.24 0
0.05 0
0.25 0
0.25 0
0.025 0
0
12.5 0
6 0
8 0
4 0
8 0
4 0
7 0
3.5 0
2 0
2.5 0
12.5 0
6 0
7 0
3.5 0
3 0
1.5 0
2 0
2 0
2 0
2 0
5 0
0.5 0
3 0
2 0
1 0
1.5 0
1 0
1 0
0.75 0
1 0
0.75 0
3 0
2 0
1 0
4 0
5 0
10 0
1 0
0.75 0
0.5 0
0.15 0
0.25 0
0.5 0
Karang Bintang,
Pegawai yang bersangkutan
TANGGAL JLH
NO URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KEG
I. PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan memperoleh ijasah/gelar
1 Diploma III (DIII) Keperawatan 0
B
Pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang pelayanan
keperawatan dan memperoleh STTPP atau sertifikat
2) Kelompok
a) Memfasilitasi penggunaan pelindung diri
0
a) Pre-operasi 0
b) Post-operasi 0
15)
Melakukan tindakan keperawatan pada psien
dengan intervensi pembedahan dengan resiko
tinggi (bedah jantung, bedah syaraf, dll) pada
tahap :
a) Pre-operasi 0
b) Post-operasi 0
d. Melakukan upaya rehabilitatif, pada individu :
a) Melakukan range of motion (ROM) pada pasien
0
dengan berbagai kondisi
b) Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai
0
kondisi
e. Melakukan perawatan paliatif:
1) Memberikan perawatan pada pasien menjelang
0
ajal ampai meninggal
1) Memberikan perawatan pada pasien menjelang
0
ajal ampai meninggal
1) Memberikan perawatan pada pasien menjelang
0
ajal ampai meninggal
2) Memberikan dukungan dalam proses kehilangan,
0
berduka dan kematian
2) Memberikan dukungan dalam proses kehilangan,
0
berduka dan kematian
2) Memberikan dukungan dalam proses kehilangan,
0
berduka dan kematian
3)
Memberikan perawatan pada pasien terminal 0
3
Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap:
a. Pengkajian keperawatan 0
b. Diagnosa keperawatan 0
c. Terampilan tindakan keperawatan 0
c. Terampilan tindakan keperawatan 0
c. Terampilan tindakan keperawatan 0
B Pengelolaan keperawatan
- Menyusun rencana kegiatan individu 0
- Menyusun rencana kegiatan individu 0
-Menyusun rencana kegiatan individu 0
C Pengabdian pada masyarakat
1
Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan 0
1
Membuat buku pedoman dibidang pelayanan keperawatan 0
2 Membuat ketentuan Terampilan dibidang pelayanan
0
keperawatan
3 Membuat ketentuan tekhnis dibidang pelayanan
0
keperawatan
E Pengembangan teknologi tepat guna dibidang pelayanan
keperawatan
Mengembangkan tekhnologi tepat guna dibidang pelayanan 0
keperawatan
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
IV PENUNJANG PELAKSANAAN KEPERAWATAN
A Pengajar/melatih di bidang pelayanan keperawatan
a. Pemasaran 0
b. Pembahas/moderator/narasumber 0
c. Peserta 0
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai:
a. Ketua 0
b. Anggota 0
C Keanggotaan dalam organisasi profesi perawat
Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai:
a. Pengurus Aktif 0
b. Anggota Aktif 0
D Keanggotaan dalam Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
AN PELAYANAN KESEHATAN
WAT TAHUN : 2015
: JANUARI
Satuan Jumlah
Hasil Angka
60 0
15 0
9 0
6 0
3 0
2 0
1 0
0.5 0
1.5 0
0.18 0
0.12 0
0.28 0
0.15 0
0.5 0
0.24 0
0.17 0
0.16 0
0.1 0
0.15 0
0.24 0
0.17 0
0.15 0
0.11 0
0.75 0
0.5 0
0.12 0
0.02 0
0.18 0
0.15 0
0.13 0
0.08 0
0.08 0
0.06 0
0.06 0
0.13 0
0.2 0
0.2 0
0.12 0
0.15 0
0.5 0
0.5 0
0.02 0
0.04 0
0.1 0
0.1 0
0.02 0
0.18 0
0.17 0
0.43 0
0.1 0
0.15 0
0.6 0
0.01 0
0.03 0
0.05 0
0.35 0
0.1 0
0.1 0
0.15 0
0.05 0
0.12 0
0.11 0
0.1 0
0.05 0
0.12 0
0.24 0
0.18 0
0.24 0
0.5 0
0.18 0
0.08 0
0.16 0
0.18 0
0.35 0
0.36 0
0.24 0
0.23 0
0.24 0
0.24 0
0.1 0
0.25 0
0.05 0
0.12 0
0.1 0
0.1 0
0.24 0
0.07 0
0.24 0
0.11 0
0.12 0
0.1 0
0.08 0
0.12 0
0.05 0
0.12 0
0.24 0
0.05 0
0.25 0
0.25 0
0.025 0
0
12.5 0
6 0
8 0
4 0
8 0
4 0
7 0
3.5 0
2 0
2.5 0
12.5 0
6 0
7 0
3.5 0
3 0
1.5 0
2 0
2 0
2 0
2 0
5 0
0.5 0
3 0
2 0
1 0
1.5 0
1 0
1 0
0.75 0
1 0
0.75 0
3 0
2 0
1 0
4 0
5 0
10 0
1 0
0.75 0
0.5 0
0.15 0
0.25 0
0.5 0
Karang Bintang,
Pegawai yang bersangkutan
TANGGAL JLH
NO URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KEG
I. PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan memperoleh ijasah/gelar
1 Diploma III (DIII) Keperawatan 0
B
Pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang pelayanan
keperawatan dan memperoleh STTPP atau sertifikat
2) Kelompok
a) Memfasilitasi penggunaan pelindung diri
0
a) Pre-operasi 0
b) Post-operasi 0
15)
Melakukan tindakan keperawatan pada psien
dengan intervensi pembedahan dengan resiko
tinggi (bedah jantung, bedah syaraf, dll) pada
tahap :
a) Pre-operasi 0
b) Post-operasi 0
d. Melakukan upaya rehabilitatif, pada individu :
a) Melakukan range of motion (ROM) pada pasien
0
dengan berbagai kondisi
b) Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai
0
kondisi
e. Melakukan perawatan paliatif:
1) Memberikan perawatan pada pasien menjelang
0
ajal ampai meninggal
1) Memberikan perawatan pada pasien menjelang
0
ajal ampai meninggal
1) Memberikan perawatan pada pasien menjelang
0
ajal ampai meninggal
2) Memberikan dukungan dalam proses kehilangan,
0
berduka dan kematian
2) Memberikan dukungan dalam proses kehilangan,
0
berduka dan kematian
2) Memberikan dukungan dalam proses kehilangan,
0
berduka dan kematian
3)
Memberikan perawatan pada pasien terminal 0
3
Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap:
a. Pengkajian keperawatan 0
b. Diagnosa keperawatan 0
c. Terampilan tindakan keperawatan 0
c. Terampilan tindakan keperawatan 0
c. Terampilan tindakan keperawatan 0
B Pengelolaan keperawatan
- Menyusun rencana kegiatan individu 0
- Menyusun rencana kegiatan individu 0
-Menyusun rencana kegiatan individu 0
C Pengabdian pada masyarakat
1
Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan 0
1
Membuat buku pedoman dibidang pelayanan keperawatan 0
2 Membuat ketentuan Terampilan dibidang pelayanan
0
keperawatan
3 Membuat ketentuan tekhnis dibidang pelayanan
0
keperawatan
E Pengembangan teknologi tepat guna dibidang pelayanan
keperawatan
Mengembangkan tekhnologi tepat guna dibidang pelayanan 0
keperawatan
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
IV PENUNJANG PELAKSANAAN KEPERAWATAN
A Pengajar/melatih di bidang pelayanan keperawatan
a. Pemasaran 0
b. Pembahas/moderator/narasumber 0
c. Peserta 0
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai:
a. Ketua 0
b. Anggota 0
C Keanggotaan dalam organisasi profesi perawat
Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai:
a. Pengurus Aktif 0
b. Anggota Aktif 0
D Keanggotaan dalam Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
AN PELAYANAN KESEHATAN
WAT TAHUN : 2015
: JANUARI
Satuan Jumlah
Hasil Angka
60 0
15 0
9 0
6 0
3 0
2 0
1 0
0.5 0
1.5 0
0.18 0
0.12 0
0.28 0
0.15 0
0.5 0
0.24 0
0.17 0
0.16 0
0.1 0
0.15 0
0.24 0
0.17 0
0.15 0
0.11 0
0.75 0
0.5 0
0.12 0
0.02 0
0.18 0
0.15 0
0.13 0
0.08 0
0.08 0
0.06 0
0.06 0
0.13 0
0.2 0
0.2 0
0.12 0
0.15 0
0.5 0
0.5 0
0.02 0
0.04 0
0.1 0
0.1 0
0.02 0
0.18 0
0.17 0
0.43 0
0.1 0
0.15 0
0.6 0
0.01 0
0.03 0
0.05 0
0.35 0
0.1 0
0.1 0
0.15 0
0.05 0
0.12 0
0.11 0
0.1 0
0.05 0
0.12 0
0.24 0
0.18 0
0.24 0
0.5 0
0.18 0
0.08 0
0.16 0
0.18 0
0.35 0
0.36 0
0.24 0
0.23 0
0.24 0
0.24 0
0.1 0
0.25 0
0.05 0
0.12 0
0.1 0
0.1 0
0.24 0
0.07 0
0.24 0
0.11 0
0.12 0
0.1 0
0.08 0
0.12 0
0.05 0
0.12 0
0.24 0
0.05 0
0.25 0
0.25 0
0.025 0
0
12.5 0
6 0
8 0
4 0
8 0
4 0
7 0
3.5 0
2 0
2.5 0
12.5 0
6 0
7 0
3.5 0
3 0
1.5 0
2 0
2 0
2 0
2 0
5 0
0.5 0
3 0
2 0
1 0
1.5 0
1 0
1 0
0.75 0
1 0
0.75 0
3 0
2 0
1 0
4 0
5 0
10 0
1 0
0.75 0
0.5 0
0.15 0
0.25 0
0.5 0
Karang Bintang,
Pegawai yang bersangkutan
TANGGAL JLH
NO URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KEG
I. PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan memperoleh ijasah/gelar
1 Diploma III (DIII) Keperawatan 0
B
Pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang pelayanan
keperawatan dan memperoleh STTPP atau sertifikat
2) Kelompok
a) Memfasilitasi penggunaan pelindung diri
0
a) Pre-operasi 0
b) Post-operasi 0
15)
Melakukan tindakan keperawatan pada psien
dengan intervensi pembedahan dengan resiko
tinggi (bedah jantung, bedah syaraf, dll) pada
tahap :
a) Pre-operasi 0
b) Post-operasi 0
d. Melakukan upaya rehabilitatif, pada individu :
a) Melakukan range of motion (ROM) pada pasien
0
dengan berbagai kondisi
b) Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai
0
kondisi
e. Melakukan perawatan paliatif:
1) Memberikan perawatan pada pasien menjelang
0
ajal ampai meninggal
1) Memberikan perawatan pada pasien menjelang
0
ajal ampai meninggal
1) Memberikan perawatan pada pasien menjelang
0
ajal ampai meninggal
2) Memberikan dukungan dalam proses kehilangan,
0
berduka dan kematian
2) Memberikan dukungan dalam proses kehilangan,
0
berduka dan kematian
2) Memberikan dukungan dalam proses kehilangan,
0
berduka dan kematian
3)
Memberikan perawatan pada pasien terminal 0
3
Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap:
a. Pengkajian keperawatan 0
b. Diagnosa keperawatan 0
c. Terampilan tindakan keperawatan 0
c. Terampilan tindakan keperawatan 0
c. Terampilan tindakan keperawatan 0
B Pengelolaan keperawatan
- Menyusun rencana kegiatan individu 0
- Menyusun rencana kegiatan individu 0
-Menyusun rencana kegiatan individu 0
C Pengabdian pada masyarakat
1
Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan 0
1
Membuat buku pedoman dibidang pelayanan keperawatan 0
2 Membuat ketentuan Terampilan dibidang pelayanan
0
keperawatan
3 Membuat ketentuan tekhnis dibidang pelayanan
0
keperawatan
E Pengembangan teknologi tepat guna dibidang pelayanan
keperawatan
Mengembangkan tekhnologi tepat guna dibidang pelayanan 0
keperawatan
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
IV PENUNJANG PELAKSANAAN KEPERAWATAN
A Pengajar/melatih di bidang pelayanan keperawatan
a. Pemasaran 0
b. Pembahas/moderator/narasumber 0
c. Peserta 0
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai:
a. Ketua 0
b. Anggota 0
C Keanggotaan dalam organisasi profesi perawat
Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai:
a. Pengurus Aktif 0
b. Anggota Aktif 0
D Keanggotaan dalam Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
AN PELAYANAN KESEHATAN
WAT TAHUN : 2015
: JANUARI
Satuan Jumlah
Hasil Angka
60 0
15 0
9 0
6 0
3 0
2 0
1 0
0.5 0
1.5 0
0.18 0
0.12 0
0.28 0
0.15 0
0.5 0
0.24 0
0.17 0
0.16 0
0.1 0
0.15 0
0.24 0
0.17 0
0.15 0
0.11 0
0.75 0
0.5 0
0.12 0
0.02 0
0.18 0
0.15 0
0.13 0
0.08 0
0.08 0
0.06 0
0.06 0
0.13 0
0.2 0
0.2 0
0.12 0
0.15 0
0.5 0
0.5 0
0.02 0
0.04 0
0.1 0
0.1 0
0.02 0
0.18 0
0.17 0
0.43 0
0.1 0
0.15 0
0.6 0
0.01 0
0.03 0
0.05 0
0.35 0
0.1 0
0.1 0
0.15 0
0.05 0
0.12 0
0.11 0
0.1 0
0.05 0
0.12 0
0.24 0
0.18 0
0.24 0
0.5 0
0.18 0
0.08 0
0.16 0
0.18 0
0.35 0
0.36 0
0.24 0
0.23 0
0.24 0
0.24 0
0.1 0
0.25 0
0.05 0
0.12 0
0.1 0
0.1 0
0.24 0
0.07 0
0.24 0
0.11 0
0.12 0
0.1 0
0.08 0
0.12 0
0.05 0
0.12 0
0.24 0
0.05 0
0.25 0
0.25 0
0.025 0
0
12.5 0
6 0
8 0
4 0
8 0
4 0
7 0
3.5 0
2 0
2.5 0
12.5 0
6 0
7 0
3.5 0
3 0
1.5 0
2 0
2 0
2 0
2 0
5 0
0.5 0
3 0
2 0
1 0
1.5 0
1 0
1 0
0.75 0
1 0
0.75 0
3 0
2 0
1 0
4 0
5 0
10 0
1 0
0.75 0
0.5 0
0.15 0
0.25 0
0.5 0
Karang Bintang,
Pegawai yang bersangkutan
TANGGAL JLH
NO URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KEG
I. PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan memperoleh ijasah/gelar
1 Diploma III (DIII) Keperawatan 0
B
Pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang pelayanan
keperawatan dan memperoleh STTPP atau sertifikat
2) Kelompok
a) Memfasilitasi penggunaan pelindung diri
0
a) Pre-operasi 0
b) Post-operasi 0
15)
Melakukan tindakan keperawatan pada psien
dengan intervensi pembedahan dengan resiko
tinggi (bedah jantung, bedah syaraf, dll) pada
tahap :
a) Pre-operasi 0
b) Post-operasi 0
d. Melakukan upaya rehabilitatif, pada individu :
a) Melakukan range of motion (ROM) pada pasien
0
dengan berbagai kondisi
b) Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai
0
kondisi
e. Melakukan perawatan paliatif:
1) Memberikan perawatan pada pasien menjelang
0
ajal ampai meninggal
1) Memberikan perawatan pada pasien menjelang
0
ajal ampai meninggal
1) Memberikan perawatan pada pasien menjelang
0
ajal ampai meninggal
2) Memberikan dukungan dalam proses kehilangan,
0
berduka dan kematian
2) Memberikan dukungan dalam proses kehilangan,
0
berduka dan kematian
2) Memberikan dukungan dalam proses kehilangan,
0
berduka dan kematian
3)
Memberikan perawatan pada pasien terminal 0
3
Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap:
a. Pengkajian keperawatan 0
b. Diagnosa keperawatan 0
c. Terampilan tindakan keperawatan 0
c. Terampilan tindakan keperawatan 0
c. Terampilan tindakan keperawatan 0
B Pengelolaan keperawatan
- Menyusun rencana kegiatan individu 0
- Menyusun rencana kegiatan individu 0
-Menyusun rencana kegiatan individu 0
C Pengabdian pada masyarakat
1
Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan 0
1
Membuat buku pedoman dibidang pelayanan keperawatan 0
2 Membuat ketentuan Terampilan dibidang pelayanan
0
keperawatan
3 Membuat ketentuan tekhnis dibidang pelayanan
0
keperawatan
E Pengembangan teknologi tepat guna dibidang pelayanan
keperawatan
Mengembangkan tekhnologi tepat guna dibidang pelayanan 0
keperawatan
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
IV PENUNJANG PELAKSANAAN KEPERAWATAN
A Pengajar/melatih di bidang pelayanan keperawatan
a. Pemasaran 0
b. Pembahas/moderator/narasumber 0
c. Peserta 0
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai:
a. Ketua 0
b. Anggota 0
C Keanggotaan dalam organisasi profesi perawat
Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai:
a. Pengurus Aktif 0
b. Anggota Aktif 0
D Keanggotaan dalam Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
AN PELAYANAN KESEHATAN
WAT TAHUN : 2015
: JANUARI
Satuan Jumlah
Hasil Angka
60 0
15 0
9 0
6 0
3 0
2 0
1 0
0.5 0
1.5 0
0.18 0
0.12 0
0.28 0
0.15 0
0.5 0
0.24 0
0.17 0
0.16 0
0.1 0
0.15 0
0.24 0
0.17 0
0.15 0
0.11 0
0.75 0
0.5 0
0.12 0
0.02 0
0.18 0
0.15 0
0.13 0
0.08 0
0.08 0
0.06 0
0.06 0
0.13 0
0.2 0
0.2 0
0.12 0
0.15 0
0.5 0
0.5 0
0.02 0
0.04 0
0.1 0
0.1 0
0.02 0
0.18 0
0.17 0
0.43 0
0.1 0
0.15 0
0.6 0
0.01 0
0.03 0
0.05 0
0.35 0
0.1 0
0.1 0
0.15 0
0.05 0
0.12 0
0.11 0
0.1 0
0.05 0
0.12 0
0.24 0
0.18 0
0.24 0
0.5 0
0.18 0
0.08 0
0.16 0
0.18 0
0.35 0
0.36 0
0.24 0
0.23 0
0.24 0
0.24 0
0.1 0
0.25 0
0.05 0
0.12 0
0.1 0
0.1 0
0.24 0
0.07 0
0.24 0
0.11 0
0.12 0
0.1 0
0.08 0
0.12 0
0.05 0
0.12 0
0.24 0
0.05 0
0.25 0
0.25 0
0.025 0
0
12.5 0
6 0
8 0
4 0
8 0
4 0
7 0
3.5 0
2 0
2.5 0
12.5 0
6 0
7 0
3.5 0
3 0
1.5 0
2 0
2 0
2 0
2 0
5 0
0.5 0
3 0
2 0
1 0
1.5 0
1 0
1 0
0.75 0
1 0
0.75 0
3 0
2 0
1 0
4 0
5 0
10 0
1 0
0.75 0
0.5 0
0.15 0
0.25 0
0.5 0
Karang Bintang,
Pegawai yang bersangkutan
1 Ners 0 0
B Pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang pelayanan keperawatan dan memperoleh STTPP
atau sertifikat
1 Lamanya lebih dari 960 jam 0 0
2 Lamanya antara 641 - 940 jam 0 0
3 Lamanya antara 161 - 480 jam 0 0
4 Lamanya antara 81 - 160 jam 0 0
5 Lamanya antara 30 - 80 jam 0 0
6 Lamanya antara 30 - 80 jam 0 0
7 Lamanya kurang dari 30 jam 0 0
C Pendidikan dan pelatihan prajabatan
Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat III 0 0
JUMLAH 0 0
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A Memberikan asuhan keperawatan individu / keluarga / kelompok / masyarakat
1 Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada : 0
a. Individu 0
b. Keluarga 0
c. Kelompok 0
2
Implementasi keperawatan 0
JUMLAH 0 0
IV PENUNJANG PELAKSANAAN KEPERAWATAN 0
A
Pengajar/melatih di bidang pelayanan keperawatan 0
Mengajar/melatih di bidang pelayanan keperawatan 0
B Keikutsertaan dalam seminar/lokakarya dibidang pelayanan keperawatan 0
a. Pemasaran 0
b. Pembahas/moderator/narasumber 0
c. Peserta 0
b. Anggota 0
C Keanggotaan dalam organisasi profesi perawat 0
Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai: 0
a. Pengurus Aktif 0
b. Anggota Aktif 0
D Keanggotaan dalam Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat 0
a. Ketua/Wakil Ketua 0
b. Anggota 0
E Perolehan penghargaan/tanda jasa 0
Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satyalancana Karya Satya: 0
a. 30 (tiga puluh) tahun 0
b. 20 (dua puluh) tahun 0
c. 10 (sepuluh) tahun 0
F Perolehan gelar kesarjanaan lainnya 0
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dengan bidang tugasnya: 0
a. Diploma III (DIII) 0
b. Sarjana (S1) 0
c. Magister (S2) 0
G Keanggotaan komite keperawatan 0
1 Sebagai Ketua 0
2 Sebagai Wakil Ketua 0
3 Sebagai Anggota 0
H Pembimbingan di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan peraktek 0
Membimbing dibidang pelayanan keperawatan dikelas atau dilahan peraktek 0
I Terampilan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok 0
1 Menjadi angota tim kelompok kerja keperawatan 0
2 Menjalankan tugas dari kementrian kesehatan/kementrian terkait 0
JUMLAH 0 0
JUMLAH BESAR 0 0
LAMPIRAN-LAMPIRAN USUL :
1 Fotocopy SK CPNS Karang Bintang, 30 Juni 2015
Fotocopy SK PNS Penyusun,
Fotocopy SK Terakhir
Ijazah terakhir
Laporan harian kegiatan pelayanan kesehatan
laporan bulanan kegiatan pelayanan kesehatan
Asuhan Pelayanan Keperawatan Isman Santoso, S.Kep
Surat tugas melaksanakan kegiatan pengabdian masyarakat NIP 19810826 200604 1 015
Mengetahui,
Kepala Puskesmas
()
URAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA
EFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA
: 25 TAHUN 2015
NG JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT DAN
EDIT
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0 0 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0 0 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0 0 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0 0 0
0 0 0 0
n Santoso, S.Kep
19810826 200604 1 015
la Puskesmas
ul Isyra Hidayat
19680722 198803 1 018
)
PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA
DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA
NOMOR : 25 TAHUN 2015
TENTANG JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT DAN
ANGKA KREDITNYA
1) Individu
a)
Mengajarkan perilaku hidup bersih dan
sehat 0 0 0 0 0 0
b) Membuat media untuk peningkatan 0 0 0 0 0 0
perilaku hidup bersih dan sehat
c) Mengidentifikasi kebutuhan pendidikan 0 0 0 0 0 0
kesehatan
2) Kelompok
a) Melaksanakan pendidikan kesehatan 0 0 0 0 0 0
b) Membentuk dan mempertahankan 0 0 0 0 0 0
keberadaan kelompok masyarakat
b. Melakukanpemerhati
upaya prenentif,
masalah pada :
kesehatan
1) Individu
a) Melaksanakan imunisasi pada individu 0 0 0 0 0 0
b) Melakukan restrain/fiksasi pada pasien 0 0 0 0 0 0
c) Melakukan isolasi pasien sesuai dengan 0 0 0 0 0 0
kondisinya.
d) Memfasilitasi penggunaan alat-alat 0 0 0 0 0 0
pengamanan atau pelindung fisik pada
e) Memantau perkembangan pasien sesuai 0 0 0 0 0 0
dengan kondisinya (melakukan pemeriksaan
2) Kelompok
a) Memfasilitasi penggunaan pelindung diri
0 0 0 0 0 0
c. Melakukan intervensi keperawatan (accute & chronic
care) dalam rangka pemenuhan kebutuhan dasar
manusia :
b)
Melakukan pemeliharaan diri pasien 0 0 0 0 0 0
c) Memandikan pasien 0 0 0 0 0 0
d) Membersihkan mulut pasien 0 0 0 0 0 0
7)
Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh:
a) Pre-operasi 0 0 0 0 0 0
b) Post-operasi 0 0 0 0 0 0
15)
Melakukan tindakan keperawatan pada psien
dengan intervensi pembedahan dengan resiko
tinggi (bedah jantung, bedah syaraf, dll) pada
tahap :
a) Pre-operasi 0 0 0 0 0 0
b) Post-operasi 0 0 0 0 0 0
d. Melakukan upaya rehabilitatif, pada individu :
6
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau
ulasan ilmiah di bidang pelayanan keperawatan pada 0 0 0 0 0 0
pertemuan ilmiah
B Penelitian dibidang pelayanan keperawatan
1 Sebagai ketua peneliti 0 0 0 0 0 0
2 Sebagai anggota peneliti 0 0 0 0 0 0
C Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya
dibidang pelayanan keperawatanbuku dan bahan-bahan lainnya
Menerjemahan/menyadur
1 dibidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam
bentuk:
a. Buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
0 0 0 0 0 0
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui LIPI 0 0 0 0 0 0
2 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya
dibidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan
dalam bentuk:
1
Membuat buku pedoman dibidang pelayanan keperawatan 0 0 0 0 0 0
2
Membuat ketentuan Terampilan dibidang pelayanan
keperawatan 0 0 0 0 0 0
3 Membuat ketentuan tekhnis dibidang pelayanan 0 0 0 0 0 0
keperawatan
E Pengembangan teknologi tepat guna dibidang pelayanan
keperawatan
Mengembangkan tekhnologi tepat guna dibidang pelayanan
keperawatan 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0
IV PENUNJANG PELAKSANAAN KEPERAWATAN
A Pengajar/melatih di bidang pelayanan keperawatan
JUMLAH
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
I. PENDIDIKAN
1 Ners
B Pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang pelayanan keperawatan dan
memperoleh STTPP atau sertifikat
1 Lamanya lebih dari 960 jam
2 Lamanya antara 641 - 940 jam
3 Lamanya antara 161 - 480 jam
4 Lamanya antara 81 - 160 jam
5 Lamanya antara 30 - 80 jam
6 Lamanya antara 30 - 80 jam
7 Lamanya kurang dari 30 jam
C Pendidikan dan pelatihan prajabatan
Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat III
JUMLAH 0 0
Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan Golongan I 2
JUMLAH 2
Jumlah
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0 0 0