Anda di halaman 1dari 134

Tahun :

Tempat Pembuatan :
Tanggal Pembuatan :
Nama Kepala Puskesmas :
NIP :
Nama :
NIP :
Pangkat / Gol :
Jabatan :
Unit Organisasi :
Kecamatan :
Kabupaten :
Propinsi :
Nomor Seri Kartu Pegawai :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Pendidikan yang diperhitungkan angka kreditnya :
Pangkat/Golongan/Jabatan/TMT :
Masa kerja golongan lama :
Masa kerja golongan baru :
Unit Kerja :
Masa Penilaian :
2015
Karang Bintang
30 Juni 2015
Abdul Isyra Hidayat
19680722 198803 1 018
Isman Santoso, S.Kep
19810826 200604 1 015
Penata Muda/III a
Perawat Ahli Pertama
Puskesmas Karang Bintang
Karang Bintang
Tanah Bumbu
Kalimanatan Selatan
000 123 451
Sungai Ulin, 26 Agustus 2015
Laki-laki
S1 Keperawatan
Penata Muda/III a/Perawat Ahli Pertama/01 Oktober 2014
04 Tahun 00 Bulan
12 Tahun 06 Bulan
Puskesmas Karang Bintang
01 Januari s.d 30 Juni 2015
LAMPIRAN I : PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA
DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA
NOMOR : 25 TAHUN 2015
TANGGAL : 04 Agustus 2014

LAPORAN KEGIATAN HARIAN PELAYANAN KESEHATAN


TENAGA PERAWAT TAHUN : 2015
BULAN : JANUARI

Nama : Isman Santoso, S.Kep Unit Organisasi : Puskesmas Karang Bintang


NIP : 19810826 200604 1 015 Kecamatan : Karang Bintang
Pangkat / Gol : Penata Muda/III a Kabupaten : Tanah Bumbu
Jabatan : Perawat Ahli Pertama Propinsi : Kalimanatan Selatan

TANGGAL
NO URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I. PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan memperoleh ijasah/gelar
1 Diploma III (DIII) Keperawatan
B
Pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang pelayanan
keperawatan dan memperoleh STTPP atau sertifikat

1 Lamanya lebih dari 960 jam


2 Lamanya antara 641 - 940 jam
3 Lamanya antara 161 - 480 jam
4 Lamanya antara 81 - 160 jam
5 Lamanya antara 30 - 80 jam
6 Lamanya antara 30 - 80 jam
7 Lamanya kurang dari 30 jam
C Pendidikan dan pelatihan prajabatan
Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat II
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A Memberikan asuhan keperawatan individu / keluarga / kelompok /
masyarakat
1
Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian
dasar pada :
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
2 Implementasi keperawatan
a. Melakukan upaya promotif, pada :
1) Individu
a)
Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat
b) Membuat media untuk peningkatan perilaku
hidup bersih dan sehat
c) Mengidentifikasi kebutuhan pendidikan
kesehatan
2) Kelompok
a) Melaksanakan pendidikan kesehatan
b) Membentuk dan mempertahankan keberadaan
kelompok masyarakat pemerhati masalah
kesehatan

b. Melakukan upaya prenentif, pada :


1) Individu
a) Melaksanakan imunisasi pada individu

b) Melakukan restrain/fiksasi pada pasien

c) Melakukan isolasi pasien sesuai dengan


kondisinya.
d) Memfasilitasi penggunaan alat-alat
pengamanan atau pelindung fisik pada pasien
untuk mencegah resiko cidera.

e) Memantau perkembangan pasien sesuai


dengan kondisinya (melakukan pemeriksaan
fisik, mengamati keadaan pasien)

2) Kelompok
a) Memfasilitasi penggunaan pelindung diri

c. Melakukan intervensi keperawatan (accute & chronic


care) dalam rangka pemenuhan kebutuhan dasar
manusia :

1) Pemenuhan kebutuhan oksigen :


a) Oksigenisasi sederhana
b) Memberikan bantuan hidup dasar
c) Oksigenisasi kompleks
2) Pemenuhan kebutuhan nutrisi :
a) Melakukan pengukuran antropometri
b) Memberikan nutrisi enteral
c) Memberikan nutrisi parenteral
d) Manajemen mual muntah
3) Pemenuhan kebutuhan eliminasi:
a) melakukan fasilitasi pasien eliminasi
b) Memantau (menghitung) keseimbangan cairan
dan elektrolit
c) Melakukan bladder training
d) Melakukan bladder re-training
4)
Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa nyaman:
a) Melakukan mobilisasi posisi pasien
b) Memasang alat bantu khusus lain sesuai
kondisi
c) Mengatur posisi pasien sesuai dengan rencana
tindakan pembedahan
d)
Mengatur posisi netral kepala, leher, tulang
punggung, untuk meminimalisasi gangguan
neurologis
e)
Mempertahankan posisi anatomi pasien
f) Melakukan fiksasi fisik
5) Pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur:
a) Memfasilitasi lingkungan yang mendukung
istirahat
b) Memfasilitasi kebiasaan tidur pasien
6)
Pemenuhan kebutuhan kebersihan diri:
a) Memfasilitasi penggunaan pakaian yang
mendukung kenyamanan pada pasien
b) Melakukan pemeliharaan diri pasien
c) Memandikan pasien
d) Membersihkan mulut pasien
7)
Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh:
a) Melakukan kegiatan kompres hangat/dingin
b) Mempertahankan suhu tubuh saat tindakan
(memasang warming blanket)
c) Memfasilitasi lingkungan dengan suhu yang
sesuai dengan kebutuhan
8) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan kasus
cedera:
a)
Melakukan isolasi pasien imunosupresi
b) Memberikan pertolongan kesehatan dalam
situasi gawat darurat/bencana
c)
Melakukan massage pada kulit tertekan

9) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan


komunikasi:
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam
pemberian asuhan keperawatan
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam
pemberian asuhan keperawatan
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam
pemberian asuhan keperawatan
b)
Memfasilitasi keluarga untuk mengekspresikan
perasaan
c) Melakukan terapi aktifitas kelompok (TAK)
stimulasi persepsi

d) Melakukan terapi aktifitas kelompok (TAK)


stimulasi sensorik
e) Melakukan komunikasi dengan klien dengan
hambatan komunikasi
10) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan
ibadah:
a) Melakukan pendampingan pada pasien
menjelang ajal (dying care)

a) Melakukan pendampingan pada pasien


menjelang ajal (dying care)
a) Melakukan pendampingan pada pasien
menjelang ajal (dying care)
b) Memfasilitasi kebutuhan spiritual klien
menjelang ajal
11) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan
rekreasi:
a) Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang
dan aman

a) Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang


dan aman
a) Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang
dan aman
12)
Melakukan implementasi keperawatan yang khusus
a) Melakukan Tindakan keperawatan spesifik
terkait kasus dan kondisi pasien

(1) Manajemen nyeri pada setiap kondisi

(2) Perawatan luka


(3) Melakukan intervensi krisis
(4) Melakukan perawatan CVC & port a cath

(5) Melakukan perawatan pasien


transplantasi sumsum tulang (Pre, Intra,
Post)

(6) Melakukan perawatan pasien dengan


resiko radio aktif (radio therapi)

(7) Menyiapkan pasien untuk tindakan


Brachioterapi

(8) Mendampingi pasien untuk tindakan BMP


(Bone Marrow Punction) dan LP (Lumbal
Punction)

13)
Melakukan implementasi keperawatan yang khusus
14)
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien
dengan intervensi pembedahan dengan resiko
rendah (bedah minor) pada tahap :

a) Pre-operasi
b) Post-operasi
15)
Melakukan tindakan keperawatan pada psien
dengan intervensi pembedahan dengan resiko tinggi
(bedah jantung, bedah syaraf, dll) pada tahap :

a) Pre-operasi
b) Post-operasi
d. Melakukan upaya rehabilitatif, pada individu :
a) Melakukan range of motion (ROM) pada pasien
dengan berbagai kondisi
b) Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai
kondisi
e. Melakukan perawatan paliatif:
1) Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal
ampai meninggal
1) Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal
ampai meninggal
1) Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal
ampai meninggal
2) Memberikan dukungan dalam proses kehilangan,
berduka dan kematian
2) Memberikan dukungan dalam proses kehilangan,
berduka dan kematian
2) Memberikan dukungan dalam proses kehilangan,
berduka dan kematian
3)
Memberikan perawatan pada pasien terminal

3
Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap:

a. Pengkajian keperawatan
b. Diagnosa keperawatan
c. Terampilan tindakan keperawatan
c. Terampilan tindakan keperawatan
c. Terampilan tindakan keperawatan
B Pengelolaan keperawatan
- Menyusun rencana kegiatan individu
- Menyusun rencana kegiatan individu
-Menyusun rencana kegiatan individu
C Pengabdian pada masyarakat
1
Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan

2 Melaksanakan tugas lapangan dibidang kesehatan


a.
Melaksanakan tugas lapangan dibidang kesehatan

b.
Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu

c. Melakukan supervisi lapangan


JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
III PENGEMBANGAN PROFESI
A
Membuat karya tulis / karya ilmiah bidang pelayanan keperawatan
1
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian
survey dan evaluasi dibidang pelayanan keperawatan yang
dipublikasikan:
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui LIPI
2
Karya tulis hasil penelitian, pengkajian, survei dan evaluasi
dibidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan:

a. Dalam bentuk buku


b. Dalam bentuk makalah
3
Membuat karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
dengan gagasan sendiri dalam bidang pelayanan keperawatan
yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui LIPI
4
Membuat karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
dengan gagasan sendiri dibidang pelayanan keperawatan yang
tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
5
Membuat tulisan ilmiah populer dibidang pelayanan
keperawatan yang disebarluaskan melalui media masa

6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau


ulasan ilmiah di bidang pelayanan keperawatan pada
pertemuan ilmiah
B Penelitian dibidang pelayanan keperawatan
1 Sebagai ketua peneliti
2 Sebagai anggota peneliti
C Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya dibidang
pelayanan keperawatan
1
Menerjemahan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya
dibidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam
bentuk:
a. Buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional

b. Dalam majalah ilmiah yang diakui LIPI


2 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya
dibidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan
dalam bentuk:
a. Buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Makalah
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah dibidang pelayanan
keperawatan yang dimuat dalam penerbitan
D
Pembuatan buku pedoman/ketentuan terampilan/ketentuan teknis
di bidang pelayanan keperawatan

1
Membuat buku pedoman dibidang pelayanan keperawatan
2 Membuat ketentuan Terampilan dibidang pelayanan
keperawatan
3
Membuat ketentuan tekhnis dibidang pelayanan keperawatan

E Pengembangan teknologi tepat guna dibidang pelayanan


keperawatan
Mengembangkan tekhnologi tepat guna dibidang pelayanan
keperawatan
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
IV PENUNJANG PELAKSANAAN KEPERAWATAN
A Pengajar/melatih di bidang pelayanan keperawatan

Mengajar/melatih di bidang pelayanan keperawatan

B Keikutsertaan dalam seminar/lokakarya dibidang pelayanan


keperawatan

1 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai:

a. Pemasaran
b. Pembahas/moderator/narasumber
c. Peserta
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai:
a. Ketua
b. Anggota
C Keanggotaan dalam organisasi profesi perawat
Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai:
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
D Keanggotaan dalam Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat

Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat, sebagai:

a. Ketua/Wakil Ketua
b. Anggota
E Perolehan penghargaan/tanda jasa

Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satyalancana Karya Satya:

a. 30 (tiga puluh) tahun


b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh) tahun
F Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dengan bidang
tugasnya:
a. Diploma III (DIII)
b. Sarjana (S1)
c. Magister (S2)
G Keanggotaan komite keperawatan
1 Sebagai Ketua
2 Sebagai Wakil Ketua
3 Sebagai Anggota
H Pembimbingan di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan
peraktek
Membimbing dibidang pelayanan keperawatan dikelas atau dilahan
peraktek
I
Terampilan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok

1 Menjadi angota tim kelompok kerja keperawatan


2 Menjalankan tugas dari kementrian kesehatan/kementrian
terkait
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui, Karang Bintang,


Kepala Puskesmas Pegawai yang bersangkutan

Abdul Isyra Hidayat Isman Santoso, S.Kep


NIP 19680722 198803 1 018 NIP 19810826 200604 1 015
PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA
DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA

IAN PELAYANAN KESEHATAN


WAT TAHUN : 2015
: JANUARI

Puskesmas Karang Bintang

JLH Satuan Jumlah


KEG Hasil Angka

0 60 0

0 15 0
0 9 0
0 6 0
0 3 0
0 2 0
0 1 0
0 0.5 0

0 1.5 0

0 0.18 0
0 0.12 0
0 0.28 0
0 0.15 0

0 0.5 0

0 0.24 0

0 0.17 0

0 0.16 0

0 0.1 0

0 0.15 0

0 0.24 0

0 0.17 0

0 0.15 0

0 0.11 0

0 0.75 0
0 0.5 0
0 0.12 0

0 0.02 0
0 0.18 0
0 0.15 0
0 0.13 0

0 0.08 0

0 0.08 0

0 0.06 0
0 0.06 0

0 0.13 0

0 0.2 0

0 0.2 0

0 0.12 0

0 0.15 0

0 0.5 0

0 0.5 0

0 0.02 0

0 0.04 0

0 0.1 0
0 0.1 0
0 0.02 0

0 0.18 0

0 0.17 0

0 0.43 0
0 0.1 0

0 0.15 0

0 0.6 0

0 0.01 0

0 0.03 0

0 0.05 0

0 0.35 0

0 0.1 0

0 0.1 0

0 0.15 0

0 0.05 0

0 0.12 0

0 0.11 0

0 0.1 0

0 0.05 0

0 0.12 0

0 0.24 0
0 0.18 0

0 0.24 0
0 0.5 0

0 0.18 0

0 0.08 0

0 0.16 0

0 0.18 0

0 0.35 0

0 0.36 0

0 0.24 0
0 0.23 0

0 0.24 0
0 0.24 0

0 0.1 0

0 0.25 0
0 0.05 0

0 0.12 0

0 0.1 0

0 0.1 0

0 0.24 0

0 0.07 0

0 0.24 0

0 0.11 0
0 0.12 0
0 0.1 0
0 0.08 0
0 0.12 0

0 0.05 0
0 0.12 0
0 0.24 0

0 0.05 0

0 0.25 0

0 0.25 0

0 0.025 0
0 0
0 12.5 0

0 6 0

0 8 0
0 4 0

0 8 0

0 4 0

0 7 0
0 3.5 0

0 2 0

0 2.5 0

0 12.5 0
0 6 0

0 7 0

0 3.5 0
0 3 0
0 1.5 0

0 2 0

0 2 0

0 2 0

0 2 0

0 5 0

0 0

0 0.5 0

0 3 0
0 2 0
0 1 0

0 1.5 0
0 1 0

0 1 0
0 0.75 0

0 1 0
0 0.75 0
0 3 0
0 2 0
0 1 0

0 4 0
0 5 0
0 10 0

0 1 0
0 0.75 0
0 0.5 0

0 0.15 0

0 0.25 0

0 0.5 0

0 0

Karang Bintang,
Pegawai yang bersangkutan

Isman Santoso, S.Kep


NIP 19810826 200604 1 015
LAMPIRAN I : PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA
DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA
NOMOR : 25 TAHUN 2015
TANGGAL : 04 Agustus 2014

LAPORAN KEGIATAN HARIAN PELAYANAN KESEHATAN


TENAGA PERAWAT TAHUN : 2015
BULAN : JANUARI

Nama : Isman Santoso, S.Kep Unit Organisasi : Puskesmas Karang Bintang


NIP : 19810826 200604 1 015 Kecamatan : Karang Bintang
Pangkat / Gol : Penata Muda/III a Kabupaten : Tanah Bumbu
Jabatan : Perawat Ahli Pertama Propinsi : Kalimanatan Selatan

TANGGAL
NO URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I. PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan memperoleh ijasah/gelar
1 Diploma III (DIII) Keperawatan
B
Pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang pelayanan
keperawatan dan memperoleh STTPP atau sertifikat

1 Lamanya lebih dari 960 jam


2 Lamanya antara 641 - 940 jam
3 Lamanya antara 161 - 480 jam
4 Lamanya antara 81 - 160 jam
5 Lamanya antara 30 - 80 jam
6 Lamanya antara 30 - 80 jam
7 Lamanya kurang dari 30 jam
C Pendidikan dan pelatihan prajabatan
Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat II
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A Memberikan asuhan keperawatan individu / keluarga / kelompok /
masyarakat
1
Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian
dasar pada :
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
2 Implementasi keperawatan
a. Melakukan upaya promotif, pada :
1) Individu
a)
Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat
b) Membuat media untuk peningkatan perilaku
hidup bersih dan sehat
c) Mengidentifikasi kebutuhan pendidikan
kesehatan
2) Kelompok
a) Melaksanakan pendidikan kesehatan
b) Membentuk dan mempertahankan keberadaan
kelompok masyarakat pemerhati masalah
kesehatan

b. Melakukan upaya prenentif, pada :


1) Individu
a) Melaksanakan imunisasi pada individu

b) Melakukan restrain/fiksasi pada pasien

c) Melakukan isolasi pasien sesuai dengan


kondisinya.
d) Memfasilitasi penggunaan alat-alat
pengamanan atau pelindung fisik pada pasien
untuk mencegah resiko cidera.

e) Memantau perkembangan pasien sesuai


dengan kondisinya (melakukan pemeriksaan
fisik, mengamati keadaan pasien)

2) Kelompok
a) Memfasilitasi penggunaan pelindung diri

c. Melakukan intervensi keperawatan (accute & chronic


care) dalam rangka pemenuhan kebutuhan dasar
manusia :

1) Pemenuhan kebutuhan oksigen :


a) Oksigenisasi sederhana
b) Memberikan bantuan hidup dasar
c) Oksigenisasi kompleks
2) Pemenuhan kebutuhan nutrisi :
a) Melakukan pengukuran antropometri
b) Memberikan nutrisi enteral
c) Memberikan nutrisi parenteral
d) Manajemen mual muntah
3) Pemenuhan kebutuhan eliminasi:
a) melakukan fasilitasi pasien eliminasi
b) Memantau (menghitung) keseimbangan cairan
dan elektrolit
c) Melakukan bladder training
d) Melakukan bladder re-training
4)
Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa nyaman:
a) Melakukan mobilisasi posisi pasien
b) Memasang alat bantu khusus lain sesuai
kondisi
c) Mengatur posisi pasien sesuai dengan rencana
tindakan pembedahan
d)
Mengatur posisi netral kepala, leher, tulang
punggung, untuk meminimalisasi gangguan
neurologis
e)
Mempertahankan posisi anatomi pasien
f) Melakukan fiksasi fisik
5) Pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur:
a) Memfasilitasi lingkungan yang mendukung
istirahat
b) Memfasilitasi kebiasaan tidur pasien
6)
Pemenuhan kebutuhan kebersihan diri:
a) Memfasilitasi penggunaan pakaian yang
mendukung kenyamanan pada pasien
b) Melakukan pemeliharaan diri pasien
c) Memandikan pasien
d) Membersihkan mulut pasien
7)
Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh:
a) Melakukan kegiatan kompres hangat/dingin
b) Mempertahankan suhu tubuh saat tindakan
(memasang warming blanket)
c) Memfasilitasi lingkungan dengan suhu yang
sesuai dengan kebutuhan
8) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan kasus
cedera:
a)
Melakukan isolasi pasien imunosupresi
b) Memberikan pertolongan kesehatan dalam
situasi gawat darurat/bencana
c)
Melakukan massage pada kulit tertekan

9) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan


komunikasi:
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam
pemberian asuhan keperawatan
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam
pemberian asuhan keperawatan
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam
pemberian asuhan keperawatan
b)
Memfasilitasi keluarga untuk mengekspresikan
perasaan
c) Melakukan terapi aktifitas kelompok (TAK)
stimulasi persepsi

d) Melakukan terapi aktifitas kelompok (TAK)


stimulasi sensorik
e) Melakukan komunikasi dengan klien dengan
hambatan komunikasi
10) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan
ibadah:
a) Melakukan pendampingan pada pasien
menjelang ajal (dying care)

a) Melakukan pendampingan pada pasien


menjelang ajal (dying care)
a) Melakukan pendampingan pada pasien
menjelang ajal (dying care)
b) Memfasilitasi kebutuhan spiritual klien
menjelang ajal
11) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan
rekreasi:
a) Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang
dan aman

a) Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang


dan aman
a) Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang
dan aman
12)
Melakukan implementasi keperawatan yang khusus
a) Melakukan Tindakan keperawatan spesifik
terkait kasus dan kondisi pasien

(1) Manajemen nyeri pada setiap kondisi

(2) Perawatan luka


(3) Melakukan intervensi krisis
(4) Melakukan perawatan CVC & port a cath

(5) Melakukan perawatan pasien


transplantasi sumsum tulang (Pre, Intra,
Post)

(6) Melakukan perawatan pasien dengan


resiko radio aktif (radio therapi)

(7) Menyiapkan pasien untuk tindakan


Brachioterapi

(8) Mendampingi pasien untuk tindakan BMP


(Bone Marrow Punction) dan LP (Lumbal
Punction)

13)
Melakukan implementasi keperawatan yang khusus
14)
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien
dengan intervensi pembedahan dengan resiko
rendah (bedah minor) pada tahap :

a) Pre-operasi
b) Post-operasi
15)
Melakukan tindakan keperawatan pada psien
dengan intervensi pembedahan dengan resiko tinggi
(bedah jantung, bedah syaraf, dll) pada tahap :

a) Pre-operasi
b) Post-operasi
d. Melakukan upaya rehabilitatif, pada individu :
a) Melakukan range of motion (ROM) pada pasien
dengan berbagai kondisi
b) Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai
kondisi
e. Melakukan perawatan paliatif:
1) Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal
ampai meninggal
1) Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal
ampai meninggal
1) Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal
ampai meninggal
2) Memberikan dukungan dalam proses kehilangan,
berduka dan kematian
2) Memberikan dukungan dalam proses kehilangan,
berduka dan kematian
2) Memberikan dukungan dalam proses kehilangan,
berduka dan kematian
3)
Memberikan perawatan pada pasien terminal

3
Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap:

a. Pengkajian keperawatan
b. Diagnosa keperawatan
c. Terampilan tindakan keperawatan
c. Terampilan tindakan keperawatan
c. Terampilan tindakan keperawatan
B Pengelolaan keperawatan
- Menyusun rencana kegiatan individu
- Menyusun rencana kegiatan individu
-Menyusun rencana kegiatan individu
C Pengabdian pada masyarakat
1
Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan

2 Melaksanakan tugas lapangan dibidang kesehatan


a.
Melaksanakan tugas lapangan dibidang kesehatan

b.
Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu

c. Melakukan supervisi lapangan


JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
III PENGEMBANGAN PROFESI
A
Membuat karya tulis / karya ilmiah bidang pelayanan keperawatan
1
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian
survey dan evaluasi dibidang pelayanan keperawatan yang
dipublikasikan:
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui LIPI
2
Karya tulis hasil penelitian, pengkajian, survei dan evaluasi
dibidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan:

a. Dalam bentuk buku


b. Dalam bentuk makalah
3
Membuat karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
dengan gagasan sendiri dalam bidang pelayanan keperawatan
yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui LIPI
4
Membuat karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
dengan gagasan sendiri dibidang pelayanan keperawatan yang
tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
5
Membuat tulisan ilmiah populer dibidang pelayanan
keperawatan yang disebarluaskan melalui media masa

6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau


ulasan ilmiah di bidang pelayanan keperawatan pada
pertemuan ilmiah
B Penelitian dibidang pelayanan keperawatan
1 Sebagai ketua peneliti
2 Sebagai anggota peneliti
C Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya dibidang
pelayanan keperawatan
1
Menerjemahan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya
dibidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam
bentuk:
a. Buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional

b. Dalam majalah ilmiah yang diakui LIPI


2 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya
dibidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan
dalam bentuk:
a. Buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Makalah
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah dibidang pelayanan
keperawatan yang dimuat dalam penerbitan
D
Pembuatan buku pedoman/ketentuan terampilan/ketentuan teknis
di bidang pelayanan keperawatan

1
Membuat buku pedoman dibidang pelayanan keperawatan
2 Membuat ketentuan Terampilan dibidang pelayanan
keperawatan
3
Membuat ketentuan tekhnis dibidang pelayanan keperawatan

E Pengembangan teknologi tepat guna dibidang pelayanan


keperawatan
Mengembangkan tekhnologi tepat guna dibidang pelayanan
keperawatan
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
IV PENUNJANG PELAKSANAAN KEPERAWATAN
A Pengajar/melatih di bidang pelayanan keperawatan

Mengajar/melatih di bidang pelayanan keperawatan

B Keikutsertaan dalam seminar/lokakarya dibidang pelayanan


keperawatan

1 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai:

a. Pemasaran
b. Pembahas/moderator/narasumber
c. Peserta
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai:
a. Ketua
b. Anggota
C Keanggotaan dalam organisasi profesi perawat
Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai:
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
D Keanggotaan dalam Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat

Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat, sebagai:

a. Ketua/Wakil Ketua
b. Anggota
E Perolehan penghargaan/tanda jasa

Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satyalancana Karya Satya:

a. 30 (tiga puluh) tahun


b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh) tahun
F Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dengan bidang
tugasnya:
a. Diploma III (DIII)
b. Sarjana (S1)
c. Magister (S2)
G Keanggotaan komite keperawatan
1 Sebagai Ketua
2 Sebagai Wakil Ketua
3 Sebagai Anggota
H Pembimbingan di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan
peraktek
Membimbing dibidang pelayanan keperawatan dikelas atau dilahan
peraktek
I
Terampilan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok

1 Menjadi angota tim kelompok kerja keperawatan


2 Menjalankan tugas dari kementrian kesehatan/kementrian
terkait
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui, Karang Bintang,


Kepala Puskesmas Pegawai yang bersangkutan

Abdul Isyra Hidayat Isman Santoso, S.Kep


NIP 19680722 198803 1 018 NIP 19810826 200604 1 015
PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA
DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA

IAN PELAYANAN KESEHATAN


WAT TAHUN : 2015
: JANUARI

Puskesmas Karang Bintang

JLH Satuan Jumlah


KEG Hasil Angka

0 60 0

0 15 0
0 9 0
0 6 0
0 3 0
0 2 0
0 1 0
0 0.5 0

0 1.5 0

0 0.18 0
0 0.12 0
0 0.28 0
0 0.15 0

0 0.5 0

0 0.24 0

0 0.17 0

0 0.16 0

0 0.1 0

0 0.15 0

0 0.24 0

0 0.17 0

0 0.15 0

0 0.11 0

0 0.75 0
0 0.5 0
0 0.12 0

0 0.02 0
0 0.18 0
0 0.15 0
0 0.13 0

0 0.08 0

0 0.08 0

0 0.06 0
0 0.06 0

0 0.13 0

0 0.2 0

0 0.2 0

0 0.12 0

0 0.15 0

0 0.5 0

0 0.5 0

0 0.02 0

0 0.04 0

0 0.1 0
0 0.1 0
0 0.02 0

0 0.18 0

0 0.17 0

0 0.43 0
0 0.1 0

0 0.15 0

0 0.6 0

0 0.01 0

0 0.03 0

0 0.05 0

0 0.35 0

0 0.1 0

0 0.1 0

0 0.15 0

0 0.05 0

0 0.12 0

0 0.11 0

0 0.1 0

0 0.05 0

0 0.12 0

0 0.24 0
0 0.18 0

0 0.24 0
0 0.5 0

0 0.18 0

0 0.08 0

0 0.16 0

0 0.18 0

0 0.35 0

0 0.36 0

0 0.24 0
0 0.23 0

0 0.24 0
0 0.24 0

0 0.1 0

0 0.25 0
0 0.05 0

0 0.12 0

0 0.1 0

0 0.1 0

0 0.24 0

0 0.07 0

0 0.24 0

0 0.11 0
0 0.12 0
0 0.1 0
0 0.08 0
0 0.12 0

0 0.05 0
0 0.12 0
0 0.24 0

0 0.05 0

0 0.25 0

0 0.25 0

0 0.025 0
0 0
0 12.5 0

0 6 0

0 8 0
0 4 0

0 8 0

0 4 0

0 7 0
0 3.5 0

0 2 0

0 2.5 0

0 12.5 0
0 6 0

0 7 0

0 3.5 0
0 3 0
0 1.5 0

0 2 0

0 2 0

0 2 0

0 2 0

0 5 0

0 0

0 0.5 0

0 3 0
0 2 0
0 1 0

0 1.5 0
0 1 0

0 1 0
0 0.75 0

0 1 0
0 0.75 0
0 3 0
0 2 0
0 1 0

0 4 0
0 5 0
0 10 0

0 1 0
0 0.75 0
0 0.5 0

0 0.15 0

0 0.25 0

0 0.5 0

0 0

Karang Bintang,
Pegawai yang bersangkutan

Isman Santoso, S.Kep


NIP 19810826 200604 1 015
LAMPIRAN I : PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA
DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA
NOMOR : 25 TAHUN 2015
TANGGAL : 04 Agustus 2014

LAPORAN KEGIATAN HARIAN PELAYANAN KESEHATAN


TENAGA PERAWAT TAHUN : 2015
BULAN : JANUARI

Nama : Isman Santoso, S.Kep Unit Organisasi : Puskesmas Karang Bintang


NIP : 19810826 200604 1 015 Kecamatan : Karang Bintang
Pangkat / Gol : Penata Muda/III a Kabupaten : Tanah Bumbu
Jabatan : Perawat Ahli Pertama Propinsi : Kalimanatan Selatan

TANGGAL
NO URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I. PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan memperoleh ijasah/gelar
1 Diploma III (DIII) Keperawatan
B
Pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang pelayanan
keperawatan dan memperoleh STTPP atau sertifikat

1 Lamanya lebih dari 960 jam


2 Lamanya antara 641 - 940 jam
3 Lamanya antara 161 - 480 jam
4 Lamanya antara 81 - 160 jam
5 Lamanya antara 30 - 80 jam
6 Lamanya antara 30 - 80 jam
7 Lamanya kurang dari 30 jam
C Pendidikan dan pelatihan prajabatan
Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat II
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A Memberikan asuhan keperawatan individu / keluarga / kelompok /
masyarakat
1
Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian
dasar pada :
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
2 Implementasi keperawatan
a. Melakukan upaya promotif, pada :
1) Individu
a)
Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat
b) Membuat media untuk peningkatan perilaku
hidup bersih dan sehat
c) Mengidentifikasi kebutuhan pendidikan
kesehatan
2) Kelompok
a) Melaksanakan pendidikan kesehatan
b) Membentuk dan mempertahankan keberadaan
kelompok masyarakat pemerhati masalah
kesehatan

b. Melakukan upaya prenentif, pada :


1) Individu
a) Melaksanakan imunisasi pada individu

b) Melakukan restrain/fiksasi pada pasien

c) Melakukan isolasi pasien sesuai dengan


kondisinya.
d) Memfasilitasi penggunaan alat-alat
pengamanan atau pelindung fisik pada pasien
untuk mencegah resiko cidera.

e) Memantau perkembangan pasien sesuai


dengan kondisinya (melakukan pemeriksaan
fisik, mengamati keadaan pasien)

2) Kelompok
a) Memfasilitasi penggunaan pelindung diri

c. Melakukan intervensi keperawatan (accute & chronic


care) dalam rangka pemenuhan kebutuhan dasar
manusia :

1) Pemenuhan kebutuhan oksigen :


a) Oksigenisasi sederhana
b) Memberikan bantuan hidup dasar
c) Oksigenisasi kompleks
2) Pemenuhan kebutuhan nutrisi :
a) Melakukan pengukuran antropometri
b) Memberikan nutrisi enteral
c) Memberikan nutrisi parenteral
d) Manajemen mual muntah
3) Pemenuhan kebutuhan eliminasi:
a) melakukan fasilitasi pasien eliminasi
b) Memantau (menghitung) keseimbangan cairan
dan elektrolit
c) Melakukan bladder training
d) Melakukan bladder re-training
4)
Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa nyaman:
a) Melakukan mobilisasi posisi pasien
b) Memasang alat bantu khusus lain sesuai
kondisi
c) Mengatur posisi pasien sesuai dengan rencana
tindakan pembedahan
d)
Mengatur posisi netral kepala, leher, tulang
punggung, untuk meminimalisasi gangguan
neurologis
e)
Mempertahankan posisi anatomi pasien
f) Melakukan fiksasi fisik
5) Pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur:
a) Memfasilitasi lingkungan yang mendukung
istirahat
b) Memfasilitasi kebiasaan tidur pasien
6)
Pemenuhan kebutuhan kebersihan diri:
a) Memfasilitasi penggunaan pakaian yang
mendukung kenyamanan pada pasien
b) Melakukan pemeliharaan diri pasien
c) Memandikan pasien
d) Membersihkan mulut pasien
7)
Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh:
a) Melakukan kegiatan kompres hangat/dingin
b) Mempertahankan suhu tubuh saat tindakan
(memasang warming blanket)
c) Memfasilitasi lingkungan dengan suhu yang
sesuai dengan kebutuhan
8) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan kasus
cedera:
a)
Melakukan isolasi pasien imunosupresi
b) Memberikan pertolongan kesehatan dalam
situasi gawat darurat/bencana
c)
Melakukan massage pada kulit tertekan

9) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan


komunikasi:
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam
pemberian asuhan keperawatan
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam
pemberian asuhan keperawatan
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam
pemberian asuhan keperawatan
b)
Memfasilitasi keluarga untuk mengekspresikan
perasaan
c) Melakukan terapi aktifitas kelompok (TAK)
stimulasi persepsi

d) Melakukan terapi aktifitas kelompok (TAK)


stimulasi sensorik
e) Melakukan komunikasi dengan klien dengan
hambatan komunikasi
10) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan
ibadah:
a) Melakukan pendampingan pada pasien
menjelang ajal (dying care)

a) Melakukan pendampingan pada pasien


menjelang ajal (dying care)
a) Melakukan pendampingan pada pasien
menjelang ajal (dying care)
b) Memfasilitasi kebutuhan spiritual klien
menjelang ajal
11) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan
rekreasi:
a) Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang
dan aman

a) Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang


dan aman
a) Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang
dan aman
12)
Melakukan implementasi keperawatan yang khusus
a) Melakukan Tindakan keperawatan spesifik
terkait kasus dan kondisi pasien

(1) Manajemen nyeri pada setiap kondisi

(2) Perawatan luka


(3) Melakukan intervensi krisis
(4) Melakukan perawatan CVC & port a cath

(5) Melakukan perawatan pasien


transplantasi sumsum tulang (Pre, Intra,
Post)

(6) Melakukan perawatan pasien dengan


resiko radio aktif (radio therapi)

(7) Menyiapkan pasien untuk tindakan


Brachioterapi

(8) Mendampingi pasien untuk tindakan BMP


(Bone Marrow Punction) dan LP (Lumbal
Punction)

13)
Melakukan implementasi keperawatan yang khusus
14)
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien
dengan intervensi pembedahan dengan resiko
rendah (bedah minor) pada tahap :

a) Pre-operasi
b) Post-operasi
15)
Melakukan tindakan keperawatan pada psien
dengan intervensi pembedahan dengan resiko tinggi
(bedah jantung, bedah syaraf, dll) pada tahap :

a) Pre-operasi
b) Post-operasi
d. Melakukan upaya rehabilitatif, pada individu :
a) Melakukan range of motion (ROM) pada pasien
dengan berbagai kondisi
b) Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai
kondisi
e. Melakukan perawatan paliatif:
1) Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal
ampai meninggal
1) Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal
ampai meninggal
1) Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal
ampai meninggal
2) Memberikan dukungan dalam proses kehilangan,
berduka dan kematian
2) Memberikan dukungan dalam proses kehilangan,
berduka dan kematian
2) Memberikan dukungan dalam proses kehilangan,
berduka dan kematian
3)
Memberikan perawatan pada pasien terminal

3
Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap:

a. Pengkajian keperawatan
b. Diagnosa keperawatan
c. Terampilan tindakan keperawatan
c. Terampilan tindakan keperawatan
c. Terampilan tindakan keperawatan
B Pengelolaan keperawatan
- Menyusun rencana kegiatan individu
- Menyusun rencana kegiatan individu
-Menyusun rencana kegiatan individu
C Pengabdian pada masyarakat
1
Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan

2 Melaksanakan tugas lapangan dibidang kesehatan


a.
Melaksanakan tugas lapangan dibidang kesehatan

b.
Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu

c. Melakukan supervisi lapangan


JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
III PENGEMBANGAN PROFESI
A
Membuat karya tulis / karya ilmiah bidang pelayanan keperawatan
1
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian
survey dan evaluasi dibidang pelayanan keperawatan yang
dipublikasikan:
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui LIPI
2
Karya tulis hasil penelitian, pengkajian, survei dan evaluasi
dibidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan:

a. Dalam bentuk buku


b. Dalam bentuk makalah
3
Membuat karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
dengan gagasan sendiri dalam bidang pelayanan keperawatan
yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui LIPI
4
Membuat karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
dengan gagasan sendiri dibidang pelayanan keperawatan yang
tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
5
Membuat tulisan ilmiah populer dibidang pelayanan
keperawatan yang disebarluaskan melalui media masa

6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau


ulasan ilmiah di bidang pelayanan keperawatan pada
pertemuan ilmiah
B Penelitian dibidang pelayanan keperawatan
1 Sebagai ketua peneliti
2 Sebagai anggota peneliti
C Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya dibidang
pelayanan keperawatan
1
Menerjemahan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya
dibidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam
bentuk:
a. Buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional

b. Dalam majalah ilmiah yang diakui LIPI


2 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya
dibidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan
dalam bentuk:
a. Buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Makalah
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah dibidang pelayanan
keperawatan yang dimuat dalam penerbitan
D
Pembuatan buku pedoman/ketentuan terampilan/ketentuan teknis
di bidang pelayanan keperawatan

1
Membuat buku pedoman dibidang pelayanan keperawatan
2 Membuat ketentuan Terampilan dibidang pelayanan
keperawatan
3
Membuat ketentuan tekhnis dibidang pelayanan keperawatan

E Pengembangan teknologi tepat guna dibidang pelayanan


keperawatan
Mengembangkan tekhnologi tepat guna dibidang pelayanan
keperawatan
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
IV PENUNJANG PELAKSANAAN KEPERAWATAN
A Pengajar/melatih di bidang pelayanan keperawatan

Mengajar/melatih di bidang pelayanan keperawatan

B Keikutsertaan dalam seminar/lokakarya dibidang pelayanan


keperawatan

1 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai:

a. Pemasaran
b. Pembahas/moderator/narasumber
c. Peserta
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai:
a. Ketua
b. Anggota
C Keanggotaan dalam organisasi profesi perawat
Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai:
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
D Keanggotaan dalam Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat

Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat, sebagai:

a. Ketua/Wakil Ketua
b. Anggota
E Perolehan penghargaan/tanda jasa

Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satyalancana Karya Satya:

a. 30 (tiga puluh) tahun


b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh) tahun
F Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dengan bidang
tugasnya:
a. Diploma III (DIII)
b. Sarjana (S1)
c. Magister (S2)
G Keanggotaan komite keperawatan
1 Sebagai Ketua
2 Sebagai Wakil Ketua
3 Sebagai Anggota
H Pembimbingan di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan
peraktek
Membimbing dibidang pelayanan keperawatan dikelas atau dilahan
peraktek
I
Terampilan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok

1 Menjadi angota tim kelompok kerja keperawatan


2 Menjalankan tugas dari kementrian kesehatan/kementrian
terkait
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui, Karang Bintang,


Kepala Puskesmas Pegawai yang bersangkutan

Abdul Isyra Hidayat Isman Santoso, S.Kep


NIP 19680722 198803 1 018 NIP 19810826 200604 1 015
PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA
DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA

IAN PELAYANAN KESEHATAN


WAT TAHUN : 2015
: JANUARI

Puskesmas Karang Bintang

JLH Satuan Jumlah


KEG Hasil Angka

0 60 0

0 15 0
0 9 0
0 6 0
0 3 0
0 2 0
0 1 0
0 0.5 0

0 1.5 0

0 0.18 0
0 0.12 0
0 0.28 0
0 0.15 0

0 0.5 0

0 0.24 0

0 0.17 0

0 0.16 0

0 0.1 0

0 0.15 0

0 0.24 0

0 0.17 0

0 0.15 0

0 0.11 0

0 0.75 0
0 0.5 0
0 0.12 0

0 0.02 0
0 0.18 0
0 0.15 0
0 0.13 0

0 0.08 0

0 0.08 0

0 0.06 0
0 0.06 0

0 0.13 0

0 0.2 0

0 0.2 0

0 0.12 0

0 0.15 0

0 0.5 0

0 0.5 0

0 0.02 0

0 0.04 0

0 0.1 0
0 0.1 0
0 0.02 0

0 0.18 0

0 0.17 0

0 0.43 0
0 0.1 0

0 0.15 0

0 0.6 0

0 0.01 0

0 0.03 0

0 0.05 0

0 0.35 0

0 0.1 0

0 0.1 0

0 0.15 0

0 0.05 0

0 0.12 0

0 0.11 0

0 0.1 0

0 0.05 0

0 0.12 0

0 0.24 0
0 0.18 0

0 0.24 0
0 0.5 0

0 0.18 0

0 0.08 0

0 0.16 0

0 0.18 0

0 0.35 0

0 0.36 0

0 0.24 0
0 0.23 0

0 0.24 0
0 0.24 0

0 0.1 0

0 0.25 0
0 0.05 0

0 0.12 0

0 0.1 0

0 0.1 0

0 0.24 0

0 0.07 0

0 0.24 0

0 0.11 0
0 0.12 0
0 0.1 0
0 0.08 0
0 0.12 0

0 0.05 0
0 0.12 0
0 0.24 0

0 0.05 0

0 0.25 0

0 0.25 0

0 0.025 0
0 0
0 12.5 0

0 6 0

0 8 0
0 4 0

0 8 0

0 4 0

0 7 0
0 3.5 0

0 2 0

0 2.5 0

0 12.5 0
0 6 0

0 7 0

0 3.5 0
0 3 0
0 1.5 0

0 2 0

0 2 0

0 2 0

0 2 0

0 5 0

0 0

0 0.5 0

0 3 0
0 2 0
0 1 0

0 1.5 0
0 1 0

0 1 0
0 0.75 0

0 1 0
0 0.75 0
0 3 0
0 2 0
0 1 0

0 4 0
0 5 0
0 10 0

0 1 0
0 0.75 0
0 0.5 0

0 0.15 0

0 0.25 0

0 0.5 0

0 0

Karang Bintang,
Pegawai yang bersangkutan

Isman Santoso, S.Kep


NIP 19810826 200604 1 015
LAMPIRAN I : PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA
DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA
NOMOR : 25 TAHUN 2015
TANGGAL : 04 Agustus 2014

LAPORAN KEGIATAN HARIAN PELAYANAN KESEHATAN


TENAGA PERAWAT TAHUN : 2015
BULAN : JANUARI

Nama : Isman Santoso, S.Kep Unit Organisasi : Puskesmas Karang Bintang


NIP : 19810826 200604 1 015 Kecamatan : Karang Bintang
Pangkat / Gol : Penata Muda/III a Kabupaten : Tanah Bumbu
Jabatan : Perawat Ahli Pertama Propinsi : Kalimanatan Selatan

TANGGAL
NO URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I. PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan memperoleh ijasah/gelar
1 Diploma III (DIII) Keperawatan
B
Pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang pelayanan
keperawatan dan memperoleh STTPP atau sertifikat

1 Lamanya lebih dari 960 jam


2 Lamanya antara 641 - 940 jam
3 Lamanya antara 161 - 480 jam
4 Lamanya antara 81 - 160 jam
5 Lamanya antara 30 - 80 jam
6 Lamanya antara 30 - 80 jam
7 Lamanya kurang dari 30 jam
C Pendidikan dan pelatihan prajabatan
Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat II
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A Memberikan asuhan keperawatan individu / keluarga / kelompok /
masyarakat
1
Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian
dasar pada :
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
2 Implementasi keperawatan
a. Melakukan upaya promotif, pada :
1) Individu
a)
Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat
b) Membuat media untuk peningkatan perilaku
hidup bersih dan sehat
c) Mengidentifikasi kebutuhan pendidikan
kesehatan
2) Kelompok
a) Melaksanakan pendidikan kesehatan
b) Membentuk dan mempertahankan keberadaan
kelompok masyarakat pemerhati masalah
kesehatan

b. Melakukan upaya prenentif, pada :


1) Individu
a) Melaksanakan imunisasi pada individu

b) Melakukan restrain/fiksasi pada pasien

c) Melakukan isolasi pasien sesuai dengan


kondisinya.
d) Memfasilitasi penggunaan alat-alat
pengamanan atau pelindung fisik pada pasien
untuk mencegah resiko cidera.

e) Memantau perkembangan pasien sesuai


dengan kondisinya (melakukan pemeriksaan
fisik, mengamati keadaan pasien)

2) Kelompok
a) Memfasilitasi penggunaan pelindung diri

c. Melakukan intervensi keperawatan (accute & chronic


care) dalam rangka pemenuhan kebutuhan dasar
manusia :

1) Pemenuhan kebutuhan oksigen :


a) Oksigenisasi sederhana
b) Memberikan bantuan hidup dasar
c) Oksigenisasi kompleks
2) Pemenuhan kebutuhan nutrisi :
a) Melakukan pengukuran antropometri
b) Memberikan nutrisi enteral
c) Memberikan nutrisi parenteral
d) Manajemen mual muntah
3) Pemenuhan kebutuhan eliminasi:
a) melakukan fasilitasi pasien eliminasi
b) Memantau (menghitung) keseimbangan cairan
dan elektrolit
c) Melakukan bladder training
d) Melakukan bladder re-training
4)
Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa nyaman:
a) Melakukan mobilisasi posisi pasien
b) Memasang alat bantu khusus lain sesuai
kondisi
c) Mengatur posisi pasien sesuai dengan rencana
tindakan pembedahan
d)
Mengatur posisi netral kepala, leher, tulang
punggung, untuk meminimalisasi gangguan
neurologis
e)
Mempertahankan posisi anatomi pasien
f) Melakukan fiksasi fisik
5) Pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur:
a) Memfasilitasi lingkungan yang mendukung
istirahat
b) Memfasilitasi kebiasaan tidur pasien
6)
Pemenuhan kebutuhan kebersihan diri:
a) Memfasilitasi penggunaan pakaian yang
mendukung kenyamanan pada pasien
b) Melakukan pemeliharaan diri pasien
c) Memandikan pasien
d) Membersihkan mulut pasien
7)
Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh:
a) Melakukan kegiatan kompres hangat/dingin
b) Mempertahankan suhu tubuh saat tindakan
(memasang warming blanket)
c) Memfasilitasi lingkungan dengan suhu yang
sesuai dengan kebutuhan
8) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan kasus
cedera:
a)
Melakukan isolasi pasien imunosupresi
b) Memberikan pertolongan kesehatan dalam
situasi gawat darurat/bencana
c)
Melakukan massage pada kulit tertekan

9) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan


komunikasi:
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam
pemberian asuhan keperawatan
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam
pemberian asuhan keperawatan
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam
pemberian asuhan keperawatan
b)
Memfasilitasi keluarga untuk mengekspresikan
perasaan
c) Melakukan terapi aktifitas kelompok (TAK)
stimulasi persepsi

d) Melakukan terapi aktifitas kelompok (TAK)


stimulasi sensorik
e) Melakukan komunikasi dengan klien dengan
hambatan komunikasi
10) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan
ibadah:
a) Melakukan pendampingan pada pasien
menjelang ajal (dying care)

a) Melakukan pendampingan pada pasien


menjelang ajal (dying care)
a) Melakukan pendampingan pada pasien
menjelang ajal (dying care)
b) Memfasilitasi kebutuhan spiritual klien
menjelang ajal
11) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan
rekreasi:
a) Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang
dan aman

a) Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang


dan aman
a) Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang
dan aman
12)
Melakukan implementasi keperawatan yang khusus
a) Melakukan Tindakan keperawatan spesifik
terkait kasus dan kondisi pasien

(1) Manajemen nyeri pada setiap kondisi

(2) Perawatan luka


(3) Melakukan intervensi krisis
(4) Melakukan perawatan CVC & port a cath

(5) Melakukan perawatan pasien


transplantasi sumsum tulang (Pre, Intra,
Post)

(6) Melakukan perawatan pasien dengan


resiko radio aktif (radio therapi)

(7) Menyiapkan pasien untuk tindakan


Brachioterapi

(8) Mendampingi pasien untuk tindakan BMP


(Bone Marrow Punction) dan LP (Lumbal
Punction)

13)
Melakukan implementasi keperawatan yang khusus
14)
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien
dengan intervensi pembedahan dengan resiko
rendah (bedah minor) pada tahap :

a) Pre-operasi
b) Post-operasi
15)
Melakukan tindakan keperawatan pada psien
dengan intervensi pembedahan dengan resiko tinggi
(bedah jantung, bedah syaraf, dll) pada tahap :

a) Pre-operasi
b) Post-operasi
d. Melakukan upaya rehabilitatif, pada individu :
a) Melakukan range of motion (ROM) pada pasien
dengan berbagai kondisi
b) Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai
kondisi
e. Melakukan perawatan paliatif:
1) Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal
ampai meninggal
1) Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal
ampai meninggal
1) Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal
ampai meninggal
2) Memberikan dukungan dalam proses kehilangan,
berduka dan kematian
2) Memberikan dukungan dalam proses kehilangan,
berduka dan kematian
2) Memberikan dukungan dalam proses kehilangan,
berduka dan kematian
3)
Memberikan perawatan pada pasien terminal

3
Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap:

a. Pengkajian keperawatan
b. Diagnosa keperawatan
c. Terampilan tindakan keperawatan
c. Terampilan tindakan keperawatan
c. Terampilan tindakan keperawatan
B Pengelolaan keperawatan
- Menyusun rencana kegiatan individu
- Menyusun rencana kegiatan individu
-Menyusun rencana kegiatan individu
C Pengabdian pada masyarakat
1
Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan

2 Melaksanakan tugas lapangan dibidang kesehatan


a.
Melaksanakan tugas lapangan dibidang kesehatan

b.
Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu

c. Melakukan supervisi lapangan


JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
III PENGEMBANGAN PROFESI
A
Membuat karya tulis / karya ilmiah bidang pelayanan keperawatan
1
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian
survey dan evaluasi dibidang pelayanan keperawatan yang
dipublikasikan:
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui LIPI
2
Karya tulis hasil penelitian, pengkajian, survei dan evaluasi
dibidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan:

a. Dalam bentuk buku


b. Dalam bentuk makalah
3
Membuat karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
dengan gagasan sendiri dalam bidang pelayanan keperawatan
yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui LIPI
4
Membuat karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
dengan gagasan sendiri dibidang pelayanan keperawatan yang
tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
5
Membuat tulisan ilmiah populer dibidang pelayanan
keperawatan yang disebarluaskan melalui media masa

6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau


ulasan ilmiah di bidang pelayanan keperawatan pada
pertemuan ilmiah
B Penelitian dibidang pelayanan keperawatan
1 Sebagai ketua peneliti
2 Sebagai anggota peneliti
C Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya dibidang
pelayanan keperawatan
1
Menerjemahan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya
dibidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam
bentuk:
a. Buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional

b. Dalam majalah ilmiah yang diakui LIPI


2 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya
dibidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan
dalam bentuk:
a. Buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Makalah
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah dibidang pelayanan
keperawatan yang dimuat dalam penerbitan
D
Pembuatan buku pedoman/ketentuan terampilan/ketentuan teknis
di bidang pelayanan keperawatan

1
Membuat buku pedoman dibidang pelayanan keperawatan
2 Membuat ketentuan Terampilan dibidang pelayanan
keperawatan
3
Membuat ketentuan tekhnis dibidang pelayanan keperawatan

E Pengembangan teknologi tepat guna dibidang pelayanan


keperawatan
Mengembangkan tekhnologi tepat guna dibidang pelayanan
keperawatan
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
IV PENUNJANG PELAKSANAAN KEPERAWATAN
A Pengajar/melatih di bidang pelayanan keperawatan

Mengajar/melatih di bidang pelayanan keperawatan

B Keikutsertaan dalam seminar/lokakarya dibidang pelayanan


keperawatan

1 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai:

a. Pemasaran
b. Pembahas/moderator/narasumber
c. Peserta
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai:
a. Ketua
b. Anggota
C Keanggotaan dalam organisasi profesi perawat
Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai:
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
D Keanggotaan dalam Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat

Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat, sebagai:

a. Ketua/Wakil Ketua
b. Anggota
E Perolehan penghargaan/tanda jasa

Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satyalancana Karya Satya:

a. 30 (tiga puluh) tahun


b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh) tahun
F Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dengan bidang
tugasnya:
a. Diploma III (DIII)
b. Sarjana (S1)
c. Magister (S2)
G Keanggotaan komite keperawatan
1 Sebagai Ketua
2 Sebagai Wakil Ketua
3 Sebagai Anggota
H Pembimbingan di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan
peraktek
Membimbing dibidang pelayanan keperawatan dikelas atau dilahan
peraktek
I
Terampilan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok

1 Menjadi angota tim kelompok kerja keperawatan


2 Menjalankan tugas dari kementrian kesehatan/kementrian
terkait
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui, Karang Bintang,


Kepala Puskesmas Pegawai yang bersangkutan

Abdul Isyra Hidayat Isman Santoso, S.Kep


NIP 19680722 198803 1 018 NIP 19810826 200604 1 015
PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA
DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA

IAN PELAYANAN KESEHATAN


WAT TAHUN : 2015
: JANUARI

Puskesmas Karang Bintang

JLH Satuan Jumlah


KEG Hasil Angka

0 60 0

0 15 0
0 9 0
0 6 0
0 3 0
0 2 0
0 1 0
0 0.5 0

0 1.5 0

0 0.18 0
0 0.12 0
0 0.28 0
0 0.15 0

0 0.5 0

0 0.24 0

0 0.17 0

0 0.16 0

0 0.1 0

0 0.15 0

0 0.24 0

0 0.17 0

0 0.15 0

0 0.11 0

0 0.75 0
0 0.5 0
0 0.12 0

0 0.02 0
0 0.18 0
0 0.15 0
0 0.13 0

0 0.08 0

0 0.08 0

0 0.06 0
0 0.06 0

0 0.13 0

0 0.2 0

0 0.2 0

0 0.12 0

0 0.15 0

0 0.5 0

0 0.5 0

0 0.02 0

0 0.04 0

0 0.1 0
0 0.1 0
0 0.02 0

0 0.18 0

0 0.17 0

0 0.43 0
0 0.1 0

0 0.15 0

0 0.6 0

0 0.01 0

0 0.03 0

0 0.05 0

0 0.35 0

0 0.1 0

0 0.1 0

0 0.15 0

0 0.05 0

0 0.12 0

0 0.11 0

0 0.1 0

0 0.05 0

0 0.12 0

0 0.24 0
0 0.18 0

0 0.24 0
0 0.5 0

0 0.18 0

0 0.08 0

0 0.16 0

0 0.18 0

0 0.35 0

0 0.36 0

0 0.24 0
0 0.23 0

0 0.24 0
0 0.24 0

0 0.1 0

0 0.25 0
0 0.05 0

0 0.12 0

0 0.1 0

0 0.1 0

0 0.24 0

0 0.07 0

0 0.24 0

0 0.11 0
0 0.12 0
0 0.1 0
0 0.08 0
0 0.12 0

0 0.05 0
0 0.12 0
0 0.24 0

0 0.05 0

0 0.25 0

0 0.25 0

0 0.025 0
0 0
0 12.5 0

0 6 0

0 8 0
0 4 0

0 8 0

0 4 0

0 7 0
0 3.5 0

0 2 0

0 2.5 0

0 12.5 0
0 6 0

0 7 0

0 3.5 0
0 3 0
0 1.5 0

0 2 0

0 2 0

0 2 0

0 2 0

0 5 0

0 0

0 0.5 0

0 3 0
0 2 0
0 1 0

0 1.5 0
0 1 0

0 1 0
0 0.75 0

0 1 0
0 0.75 0
0 3 0
0 2 0
0 1 0

0 4 0
0 5 0
0 10 0

0 1 0
0 0.75 0
0 0.5 0

0 0.15 0

0 0.25 0

0 0.5 0

0 0

Karang Bintang,
Pegawai yang bersangkutan

Isman Santoso, S.Kep


NIP 19810826 200604 1 015
LAMPIRAN I : PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA
DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA
NOMOR : 25 TAHUN 2015
TANGGAL : 04 Agustus 2014

LAPORAN KEGIATAN HARIAN PELAYANAN KESEHATAN


TENAGA PERAWAT TAHUN : 2015
BULAN : JANUARI

Nama : Isman Santoso, S.Kep Unit Organisasi : Puskesmas Karang Bintang


NIP : 19810826 200604 1 015 Kecamatan : Karang Bintang
Pangkat / Gol : Penata Muda/III a Kabupaten : Tanah Bumbu
Jabatan : Perawat Ahli Pertama Propinsi : Kalimanatan Selatan

TANGGAL
NO URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I. PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan memperoleh ijasah/gelar
1 Diploma III (DIII) Keperawatan
B
Pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang pelayanan
keperawatan dan memperoleh STTPP atau sertifikat

1 Lamanya lebih dari 960 jam


2 Lamanya antara 641 - 940 jam
3 Lamanya antara 161 - 480 jam
4 Lamanya antara 81 - 160 jam
5 Lamanya antara 30 - 80 jam
6 Lamanya antara 30 - 80 jam
7 Lamanya kurang dari 30 jam
C Pendidikan dan pelatihan prajabatan
Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat II
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A Memberikan asuhan keperawatan individu / keluarga / kelompok /
masyarakat
1
Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian
dasar pada :
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
2 Implementasi keperawatan
a. Melakukan upaya promotif, pada :
1) Individu
a)
Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat
b) Membuat media untuk peningkatan perilaku
hidup bersih dan sehat
c) Mengidentifikasi kebutuhan pendidikan
kesehatan
2) Kelompok
a) Melaksanakan pendidikan kesehatan
b) Membentuk dan mempertahankan keberadaan
kelompok masyarakat pemerhati masalah
kesehatan

b. Melakukan upaya prenentif, pada :


1) Individu
a) Melaksanakan imunisasi pada individu

b) Melakukan restrain/fiksasi pada pasien

c) Melakukan isolasi pasien sesuai dengan


kondisinya.
d) Memfasilitasi penggunaan alat-alat
pengamanan atau pelindung fisik pada pasien
untuk mencegah resiko cidera.

e) Memantau perkembangan pasien sesuai


dengan kondisinya (melakukan pemeriksaan
fisik, mengamati keadaan pasien)

2) Kelompok
a) Memfasilitasi penggunaan pelindung diri

c. Melakukan intervensi keperawatan (accute & chronic


care) dalam rangka pemenuhan kebutuhan dasar
manusia :

1) Pemenuhan kebutuhan oksigen :


a) Oksigenisasi sederhana
b) Memberikan bantuan hidup dasar
c) Oksigenisasi kompleks
2) Pemenuhan kebutuhan nutrisi :
a) Melakukan pengukuran antropometri
b) Memberikan nutrisi enteral
c) Memberikan nutrisi parenteral
d) Manajemen mual muntah
3) Pemenuhan kebutuhan eliminasi:
a) melakukan fasilitasi pasien eliminasi
b) Memantau (menghitung) keseimbangan cairan
dan elektrolit
c) Melakukan bladder training
d) Melakukan bladder re-training
4)
Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa nyaman:
a) Melakukan mobilisasi posisi pasien
b) Memasang alat bantu khusus lain sesuai
kondisi
c) Mengatur posisi pasien sesuai dengan rencana
tindakan pembedahan
d)
Mengatur posisi netral kepala, leher, tulang
punggung, untuk meminimalisasi gangguan
neurologis
e)
Mempertahankan posisi anatomi pasien
f) Melakukan fiksasi fisik
5) Pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur:
a) Memfasilitasi lingkungan yang mendukung
istirahat
b) Memfasilitasi kebiasaan tidur pasien
6)
Pemenuhan kebutuhan kebersihan diri:
a) Memfasilitasi penggunaan pakaian yang
mendukung kenyamanan pada pasien
b) Melakukan pemeliharaan diri pasien
c) Memandikan pasien
d) Membersihkan mulut pasien
7)
Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh:
a) Melakukan kegiatan kompres hangat/dingin
b) Mempertahankan suhu tubuh saat tindakan
(memasang warming blanket)
c) Memfasilitasi lingkungan dengan suhu yang
sesuai dengan kebutuhan
8) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan kasus
cedera:
a)
Melakukan isolasi pasien imunosupresi
b) Memberikan pertolongan kesehatan dalam
situasi gawat darurat/bencana
c)
Melakukan massage pada kulit tertekan

9) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan


komunikasi:
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam
pemberian asuhan keperawatan
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam
pemberian asuhan keperawatan
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam
pemberian asuhan keperawatan
b)
Memfasilitasi keluarga untuk mengekspresikan
perasaan
c) Melakukan terapi aktifitas kelompok (TAK)
stimulasi persepsi

d) Melakukan terapi aktifitas kelompok (TAK)


stimulasi sensorik
e) Melakukan komunikasi dengan klien dengan
hambatan komunikasi
10) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan
ibadah:
a) Melakukan pendampingan pada pasien
menjelang ajal (dying care)

a) Melakukan pendampingan pada pasien


menjelang ajal (dying care)
a) Melakukan pendampingan pada pasien
menjelang ajal (dying care)
b) Memfasilitasi kebutuhan spiritual klien
menjelang ajal
11) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan
rekreasi:
a) Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang
dan aman

a) Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang


dan aman
a) Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang
dan aman
12)
Melakukan implementasi keperawatan yang khusus
a) Melakukan Tindakan keperawatan spesifik
terkait kasus dan kondisi pasien

(1) Manajemen nyeri pada setiap kondisi

(2) Perawatan luka


(3) Melakukan intervensi krisis
(4) Melakukan perawatan CVC & port a cath

(5) Melakukan perawatan pasien


transplantasi sumsum tulang (Pre, Intra,
Post)

(6) Melakukan perawatan pasien dengan


resiko radio aktif (radio therapi)

(7) Menyiapkan pasien untuk tindakan


Brachioterapi

(8) Mendampingi pasien untuk tindakan BMP


(Bone Marrow Punction) dan LP (Lumbal
Punction)

13)
Melakukan implementasi keperawatan yang khusus
14)
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien
dengan intervensi pembedahan dengan resiko
rendah (bedah minor) pada tahap :

a) Pre-operasi
b) Post-operasi
15)
Melakukan tindakan keperawatan pada psien
dengan intervensi pembedahan dengan resiko tinggi
(bedah jantung, bedah syaraf, dll) pada tahap :

a) Pre-operasi
b) Post-operasi
d. Melakukan upaya rehabilitatif, pada individu :
a) Melakukan range of motion (ROM) pada pasien
dengan berbagai kondisi
b) Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai
kondisi
e. Melakukan perawatan paliatif:
1) Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal
ampai meninggal
1) Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal
ampai meninggal
1) Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal
ampai meninggal
2) Memberikan dukungan dalam proses kehilangan,
berduka dan kematian
2) Memberikan dukungan dalam proses kehilangan,
berduka dan kematian
2) Memberikan dukungan dalam proses kehilangan,
berduka dan kematian
3)
Memberikan perawatan pada pasien terminal

3
Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap:

a. Pengkajian keperawatan
b. Diagnosa keperawatan
c. Terampilan tindakan keperawatan
c. Terampilan tindakan keperawatan
c. Terampilan tindakan keperawatan
B Pengelolaan keperawatan
- Menyusun rencana kegiatan individu
- Menyusun rencana kegiatan individu
-Menyusun rencana kegiatan individu
C Pengabdian pada masyarakat
1
Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan

2 Melaksanakan tugas lapangan dibidang kesehatan


a.
Melaksanakan tugas lapangan dibidang kesehatan

b.
Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu

c. Melakukan supervisi lapangan


JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
III PENGEMBANGAN PROFESI
A
Membuat karya tulis / karya ilmiah bidang pelayanan keperawatan
1
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian
survey dan evaluasi dibidang pelayanan keperawatan yang
dipublikasikan:
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui LIPI
2
Karya tulis hasil penelitian, pengkajian, survei dan evaluasi
dibidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan:

a. Dalam bentuk buku


b. Dalam bentuk makalah
3
Membuat karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
dengan gagasan sendiri dalam bidang pelayanan keperawatan
yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui LIPI
4
Membuat karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
dengan gagasan sendiri dibidang pelayanan keperawatan yang
tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
5
Membuat tulisan ilmiah populer dibidang pelayanan
keperawatan yang disebarluaskan melalui media masa

6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau


ulasan ilmiah di bidang pelayanan keperawatan pada
pertemuan ilmiah
B Penelitian dibidang pelayanan keperawatan
1 Sebagai ketua peneliti
2 Sebagai anggota peneliti
C Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya dibidang
pelayanan keperawatan
1
Menerjemahan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya
dibidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam
bentuk:
a. Buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional

b. Dalam majalah ilmiah yang diakui LIPI


2 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya
dibidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan
dalam bentuk:
a. Buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Makalah
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah dibidang pelayanan
keperawatan yang dimuat dalam penerbitan
D
Pembuatan buku pedoman/ketentuan terampilan/ketentuan teknis
di bidang pelayanan keperawatan

1
Membuat buku pedoman dibidang pelayanan keperawatan
2 Membuat ketentuan Terampilan dibidang pelayanan
keperawatan
3
Membuat ketentuan tekhnis dibidang pelayanan keperawatan

E Pengembangan teknologi tepat guna dibidang pelayanan


keperawatan
Mengembangkan tekhnologi tepat guna dibidang pelayanan
keperawatan
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
IV PENUNJANG PELAKSANAAN KEPERAWATAN
A Pengajar/melatih di bidang pelayanan keperawatan

Mengajar/melatih di bidang pelayanan keperawatan

B Keikutsertaan dalam seminar/lokakarya dibidang pelayanan


keperawatan

1 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai:

a. Pemasaran
b. Pembahas/moderator/narasumber
c. Peserta
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai:
a. Ketua
b. Anggota
C Keanggotaan dalam organisasi profesi perawat
Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai:
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
D Keanggotaan dalam Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat

Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat, sebagai:

a. Ketua/Wakil Ketua
b. Anggota
E Perolehan penghargaan/tanda jasa

Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satyalancana Karya Satya:

a. 30 (tiga puluh) tahun


b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh) tahun
F Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dengan bidang
tugasnya:
a. Diploma III (DIII)
b. Sarjana (S1)
c. Magister (S2)
G Keanggotaan komite keperawatan
1 Sebagai Ketua
2 Sebagai Wakil Ketua
3 Sebagai Anggota
H Pembimbingan di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan
peraktek
Membimbing dibidang pelayanan keperawatan dikelas atau dilahan
peraktek
I
Terampilan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok

1 Menjadi angota tim kelompok kerja keperawatan


2 Menjalankan tugas dari kementrian kesehatan/kementrian
terkait
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui, Karang Bintang,


Kepala Puskesmas Pegawai yang bersangkutan

Abdul Isyra Hidayat Isman Santoso, S.Kep


NIP 19680722 198803 1 018 NIP 19810826 200604 1 015
PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA
DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA

IAN PELAYANAN KESEHATAN


WAT TAHUN : 2015
: JANUARI

Puskesmas Karang Bintang

JLH Satuan Jumlah


KEG Hasil Angka

0 60 0

0 15 0
0 9 0
0 6 0
0 3 0
0 2 0
0 1 0
0 0.5 0

0 1.5 0

0 0.18 0
0 0.12 0
0 0.28 0
0 0.15 0

0 0.5 0

0 0.24 0

0 0.17 0

0 0.16 0

0 0.1 0

0 0.15 0

0 0.24 0

0 0.17 0

0 0.15 0

0 0.11 0

0 0.75 0
0 0.5 0
0 0.12 0

0 0.02 0
0 0.18 0
0 0.15 0
0 0.13 0

0 0.08 0

0 0.08 0

0 0.06 0
0 0.06 0

0 0.13 0

0 0.2 0

0 0.2 0

0 0.12 0

0 0.15 0

0 0.5 0

0 0.5 0

0 0.02 0

0 0.04 0

0 0.1 0
0 0.1 0
0 0.02 0

0 0.18 0

0 0.17 0

0 0.43 0
0 0.1 0

0 0.15 0

0 0.6 0

0 0.01 0

0 0.03 0

0 0.05 0

0 0.35 0

0 0.1 0

0 0.1 0

0 0.15 0

0 0.05 0

0 0.12 0

0 0.11 0

0 0.1 0

0 0.05 0

0 0.12 0

0 0.24 0
0 0.18 0

0 0.24 0
0 0.5 0

0 0.18 0

0 0.08 0

0 0.16 0

0 0.18 0

0 0.35 0

0 0.36 0

0 0.24 0
0 0.23 0

0 0.24 0
0 0.24 0

0 0.1 0

0 0.25 0
0 0.05 0

0 0.12 0

0 0.1 0

0 0.1 0

0 0.24 0

0 0.07 0

0 0.24 0

0 0.11 0
0 0.12 0
0 0.1 0
0 0.08 0
0 0.12 0

0 0.05 0
0 0.12 0
0 0.24 0

0 0.05 0

0 0.25 0

0 0.25 0

0 0.025 0
0 0
0 12.5 0

0 6 0

0 8 0
0 4 0

0 8 0

0 4 0

0 7 0
0 3.5 0

0 2 0

0 2.5 0

0 12.5 0
0 6 0

0 7 0

0 3.5 0
0 3 0
0 1.5 0

0 2 0

0 2 0

0 2 0

0 2 0

0 5 0

0 0

0 0.5 0

0 3 0
0 2 0
0 1 0

0 1.5 0
0 1 0

0 1 0
0 0.75 0

0 1 0
0 0.75 0
0 3 0
0 2 0
0 1 0

0 4 0
0 5 0
0 10 0

0 1 0
0 0.75 0
0 0.5 0

0 0.15 0

0 0.25 0

0 0.5 0

0 0

Karang Bintang,
Pegawai yang bersangkutan

Isman Santoso, S.Kep


NIP 19810826 200604 1 015
LAMPIRAN I : PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA
DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA
NOMOR : 25 TAHUN 2015
TANGGAL : 04 Agustus 2014

LAPORAN KEGIATAN HARIAN PELAYANAN KESEHATAN


TENAGA PERAWAT TAHUN : 2015
BULAN : JANUARI

Nama : Isman Santoso, S.Kep Unit Organisasi : Puskesmas Karang Bintang


NIP : 19810826 200604 1 015 Kecamatan : Karang Bintang
Pangkat / Gol : Penata Muda/III a Kabupaten : Tanah Bumbu
Jabatan : Perawat Ahli Pertama Propinsi : Kalimanatan Selatan

TANGGAL
NO URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I. PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan memperoleh ijasah/gelar
1 Diploma III (DIII) Keperawatan
B
Pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang pelayanan
keperawatan dan memperoleh STTPP atau sertifikat

1 Lamanya lebih dari 960 jam


2 Lamanya antara 641 - 940 jam
3 Lamanya antara 161 - 480 jam
4 Lamanya antara 81 - 160 jam
5 Lamanya antara 30 - 80 jam
6 Lamanya antara 30 - 80 jam
7 Lamanya kurang dari 30 jam
C Pendidikan dan pelatihan prajabatan
Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat II
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A Memberikan asuhan keperawatan individu / keluarga / kelompok /
masyarakat
1
Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian
dasar pada :
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
2 Implementasi keperawatan
a. Melakukan upaya promotif, pada :
1) Individu
a)
Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat
b) Membuat media untuk peningkatan perilaku
hidup bersih dan sehat
c) Mengidentifikasi kebutuhan pendidikan
kesehatan
2) Kelompok
a) Melaksanakan pendidikan kesehatan
b) Membentuk dan mempertahankan keberadaan
kelompok masyarakat pemerhati masalah
kesehatan

b. Melakukan upaya prenentif, pada :


1) Individu
a) Melaksanakan imunisasi pada individu

b) Melakukan restrain/fiksasi pada pasien

c) Melakukan isolasi pasien sesuai dengan


kondisinya.
d) Memfasilitasi penggunaan alat-alat
pengamanan atau pelindung fisik pada pasien
untuk mencegah resiko cidera.

e) Memantau perkembangan pasien sesuai


dengan kondisinya (melakukan pemeriksaan
fisik, mengamati keadaan pasien)

2) Kelompok
a) Memfasilitasi penggunaan pelindung diri

c. Melakukan intervensi keperawatan (accute & chronic


care) dalam rangka pemenuhan kebutuhan dasar
manusia :

1) Pemenuhan kebutuhan oksigen :


a) Oksigenisasi sederhana
b) Memberikan bantuan hidup dasar
c) Oksigenisasi kompleks
2) Pemenuhan kebutuhan nutrisi :
a) Melakukan pengukuran antropometri
b) Memberikan nutrisi enteral
c) Memberikan nutrisi parenteral
d) Manajemen mual muntah
3) Pemenuhan kebutuhan eliminasi:
a) melakukan fasilitasi pasien eliminasi
b) Memantau (menghitung) keseimbangan cairan
dan elektrolit
c) Melakukan bladder training
d) Melakukan bladder re-training
4)
Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa nyaman:
a) Melakukan mobilisasi posisi pasien
b) Memasang alat bantu khusus lain sesuai
kondisi
c) Mengatur posisi pasien sesuai dengan rencana
tindakan pembedahan
d)
Mengatur posisi netral kepala, leher, tulang
punggung, untuk meminimalisasi gangguan
neurologis
e)
Mempertahankan posisi anatomi pasien
f) Melakukan fiksasi fisik
5) Pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur:
a) Memfasilitasi lingkungan yang mendukung
istirahat
b) Memfasilitasi kebiasaan tidur pasien
6)
Pemenuhan kebutuhan kebersihan diri:
a) Memfasilitasi penggunaan pakaian yang
mendukung kenyamanan pada pasien
b) Melakukan pemeliharaan diri pasien
c) Memandikan pasien
d) Membersihkan mulut pasien
7)
Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh:
a) Melakukan kegiatan kompres hangat/dingin
b) Mempertahankan suhu tubuh saat tindakan
(memasang warming blanket)
c) Memfasilitasi lingkungan dengan suhu yang
sesuai dengan kebutuhan
8) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan kasus
cedera:
a)
Melakukan isolasi pasien imunosupresi
b) Memberikan pertolongan kesehatan dalam
situasi gawat darurat/bencana
c)
Melakukan massage pada kulit tertekan

9) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan


komunikasi:
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam
pemberian asuhan keperawatan
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam
pemberian asuhan keperawatan
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam
pemberian asuhan keperawatan
b)
Memfasilitasi keluarga untuk mengekspresikan
perasaan
c) Melakukan terapi aktifitas kelompok (TAK)
stimulasi persepsi

d) Melakukan terapi aktifitas kelompok (TAK)


stimulasi sensorik
e) Melakukan komunikasi dengan klien dengan
hambatan komunikasi
10) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan
ibadah:
a) Melakukan pendampingan pada pasien
menjelang ajal (dying care)

a) Melakukan pendampingan pada pasien


menjelang ajal (dying care)
a) Melakukan pendampingan pada pasien
menjelang ajal (dying care)
b) Memfasilitasi kebutuhan spiritual klien
menjelang ajal
11) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan
rekreasi:
a) Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang
dan aman

a) Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang


dan aman
a) Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang
dan aman
12)
Melakukan implementasi keperawatan yang khusus
a) Melakukan Tindakan keperawatan spesifik
terkait kasus dan kondisi pasien

(1) Manajemen nyeri pada setiap kondisi

(2) Perawatan luka


(3) Melakukan intervensi krisis
(4) Melakukan perawatan CVC & port a cath

(5) Melakukan perawatan pasien


transplantasi sumsum tulang (Pre, Intra,
Post)

(6) Melakukan perawatan pasien dengan


resiko radio aktif (radio therapi)

(7) Menyiapkan pasien untuk tindakan


Brachioterapi

(8) Mendampingi pasien untuk tindakan BMP


(Bone Marrow Punction) dan LP (Lumbal
Punction)

13)
Melakukan implementasi keperawatan yang khusus
14)
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien
dengan intervensi pembedahan dengan resiko
rendah (bedah minor) pada tahap :

a) Pre-operasi
b) Post-operasi
15)
Melakukan tindakan keperawatan pada psien
dengan intervensi pembedahan dengan resiko tinggi
(bedah jantung, bedah syaraf, dll) pada tahap :

a) Pre-operasi
b) Post-operasi
d. Melakukan upaya rehabilitatif, pada individu :
a) Melakukan range of motion (ROM) pada pasien
dengan berbagai kondisi
b) Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai
kondisi
e. Melakukan perawatan paliatif:
1) Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal
ampai meninggal
1) Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal
ampai meninggal
1) Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal
ampai meninggal
2) Memberikan dukungan dalam proses kehilangan,
berduka dan kematian
2) Memberikan dukungan dalam proses kehilangan,
berduka dan kematian
2) Memberikan dukungan dalam proses kehilangan,
berduka dan kematian
3)
Memberikan perawatan pada pasien terminal

3
Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap:

a. Pengkajian keperawatan
b. Diagnosa keperawatan
c. Terampilan tindakan keperawatan
c. Terampilan tindakan keperawatan
c. Terampilan tindakan keperawatan
B Pengelolaan keperawatan
- Menyusun rencana kegiatan individu
- Menyusun rencana kegiatan individu
-Menyusun rencana kegiatan individu
C Pengabdian pada masyarakat
1
Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan

2 Melaksanakan tugas lapangan dibidang kesehatan


a.
Melaksanakan tugas lapangan dibidang kesehatan

b.
Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu

c. Melakukan supervisi lapangan


JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
III PENGEMBANGAN PROFESI
A
Membuat karya tulis / karya ilmiah bidang pelayanan keperawatan
1
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian
survey dan evaluasi dibidang pelayanan keperawatan yang
dipublikasikan:
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui LIPI
2
Karya tulis hasil penelitian, pengkajian, survei dan evaluasi
dibidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan:

a. Dalam bentuk buku


b. Dalam bentuk makalah
3
Membuat karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
dengan gagasan sendiri dalam bidang pelayanan keperawatan
yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui LIPI
4
Membuat karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
dengan gagasan sendiri dibidang pelayanan keperawatan yang
tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
5
Membuat tulisan ilmiah populer dibidang pelayanan
keperawatan yang disebarluaskan melalui media masa

6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau


ulasan ilmiah di bidang pelayanan keperawatan pada
pertemuan ilmiah
B Penelitian dibidang pelayanan keperawatan
1 Sebagai ketua peneliti
2 Sebagai anggota peneliti
C Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya dibidang
pelayanan keperawatan
1
Menerjemahan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya
dibidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam
bentuk:
a. Buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional

b. Dalam majalah ilmiah yang diakui LIPI


2 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya
dibidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan
dalam bentuk:
a. Buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Makalah
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah dibidang pelayanan
keperawatan yang dimuat dalam penerbitan
D
Pembuatan buku pedoman/ketentuan terampilan/ketentuan teknis
di bidang pelayanan keperawatan

1
Membuat buku pedoman dibidang pelayanan keperawatan
2 Membuat ketentuan Terampilan dibidang pelayanan
keperawatan
3
Membuat ketentuan tekhnis dibidang pelayanan keperawatan

E Pengembangan teknologi tepat guna dibidang pelayanan


keperawatan
Mengembangkan tekhnologi tepat guna dibidang pelayanan
keperawatan
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
IV PENUNJANG PELAKSANAAN KEPERAWATAN
A Pengajar/melatih di bidang pelayanan keperawatan

Mengajar/melatih di bidang pelayanan keperawatan

B Keikutsertaan dalam seminar/lokakarya dibidang pelayanan


keperawatan

1 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai:

a. Pemasaran
b. Pembahas/moderator/narasumber
c. Peserta
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai:
a. Ketua
b. Anggota
C Keanggotaan dalam organisasi profesi perawat
Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai:
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
D Keanggotaan dalam Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat

Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat, sebagai:

a. Ketua/Wakil Ketua
b. Anggota
E Perolehan penghargaan/tanda jasa

Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satyalancana Karya Satya:

a. 30 (tiga puluh) tahun


b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh) tahun
F Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dengan bidang
tugasnya:
a. Diploma III (DIII)
b. Sarjana (S1)
c. Magister (S2)
G Keanggotaan komite keperawatan
1 Sebagai Ketua
2 Sebagai Wakil Ketua
3 Sebagai Anggota
H Pembimbingan di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan
peraktek
Membimbing dibidang pelayanan keperawatan dikelas atau dilahan
peraktek
I
Terampilan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok

1 Menjadi angota tim kelompok kerja keperawatan


2 Menjalankan tugas dari kementrian kesehatan/kementrian
terkait
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui, Karang Bintang,


Kepala Puskesmas Pegawai yang bersangkutan

Abdul Isyra Hidayat Isman Santoso, S.Kep


NIP 19680722 198803 1 018 NIP 19810826 200604 1 015
PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA
DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA

IAN PELAYANAN KESEHATAN


WAT TAHUN : 2015
: JANUARI

Puskesmas Karang Bintang

JLH Satuan Jumlah


KEG Hasil Angka

0 60 0

0 15 0
0 9 0
0 6 0
0 3 0
0 2 0
0 1 0
0 0.5 0

0 1.5 0

0 0.18 0
0 0.12 0
0 0.28 0
0 0.15 0

0 0.5 0

0 0.24 0

0 0.17 0

0 0.16 0

0 0.1 0

0 0.15 0

0 0.24 0

0 0.17 0

0 0.15 0

0 0.11 0

0 0.75 0
0 0.5 0
0 0.12 0

0 0.02 0
0 0.18 0
0 0.15 0
0 0.13 0

0 0.08 0

0 0.08 0

0 0.06 0
0 0.06 0

0 0.13 0

0 0.2 0

0 0.2 0

0 0.12 0

0 0.15 0

0 0.5 0

0 0.5 0

0 0.02 0

0 0.04 0

0 0.1 0
0 0.1 0
0 0.02 0

0 0.18 0

0 0.17 0

0 0.43 0
0 0.1 0

0 0.15 0

0 0.6 0

0 0.01 0

0 0.03 0

0 0.05 0

0 0.35 0

0 0.1 0

0 0.1 0

0 0.15 0

0 0.05 0

0 0.12 0

0 0.11 0

0 0.1 0

0 0.05 0

0 0.12 0

0 0.24 0
0 0.18 0

0 0.24 0
0 0.5 0

0 0.18 0

0 0.08 0

0 0.16 0

0 0.18 0

0 0.35 0

0 0.36 0

0 0.24 0
0 0.23 0

0 0.24 0
0 0.24 0

0 0.1 0

0 0.25 0
0 0.05 0

0 0.12 0

0 0.1 0

0 0.1 0

0 0.24 0

0 0.07 0

0 0.24 0

0 0.11 0
0 0.12 0
0 0.1 0
0 0.08 0
0 0.12 0

0 0.05 0
0 0.12 0
0 0.24 0

0 0.05 0

0 0.25 0

0 0.25 0

0 0.025 0
0 0
0 12.5 0

0 6 0

0 8 0
0 4 0

0 8 0

0 4 0

0 7 0
0 3.5 0

0 2 0

0 2.5 0

0 12.5 0
0 6 0

0 7 0

0 3.5 0
0 3 0
0 1.5 0

0 2 0

0 2 0

0 2 0

0 2 0

0 5 0

0 0

0 0.5 0

0 3 0
0 2 0
0 1 0

0 1.5 0
0 1 0

0 1 0
0 0.75 0

0 1 0
0 0.75 0
0 3 0
0 2 0
0 1 0

0 4 0
0 5 0
0 10 0

0 1 0
0 0.75 0
0 0.5 0

0 0.15 0

0 0.25 0

0 0.5 0

0 0

Karang Bintang,
Pegawai yang bersangkutan

Isman Santoso, S.Kep


NIP 19810826 200604 1 015
PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN A
DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK IND
NOMOR : 25 TAHUN 2015
TENTANG JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
ANGKA KREDITNYA

DAFTAR PENETAPAN ANGKA KREDIT


JABATAN TENAGA PERAWAT
MASA PENILAIAN DARI TANGGAL : 01 Januari s.d 30 Juni 2015
I KETERANGAN PERORANGAN
Nama : Isman Santoso, S.Kep
NIP : 19810826 200604 1 015
Nomor Seri Kartu Pegawai : 000 123 451
Tempat dan Tanggal Lahir : Sungai Ulin, 26 Agustus 20
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan yang diperhitungkan angka kreditnya : S1 Keperawatan
Penata Muda/III a/Perawat
Pangkat/Golongan/Jabtan/TMT :
Oktober 2014
Masa kerja golongan lama : 04 Tahun 00 Bulan
Masa kerja golongan baru : 12 Tahun 06 Bulan
Unit Kerja : 01 Januari s.d 30 Juni 201

II UNSUR YANG DINILAI


ANGKA KREDIT MEN
NO UNSUR / SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL
LAMA BARU
I UNSUR UTAMA
I. PENDIDIKAN

A Pendidikan sekolah dan memperoleh ijasah/gelar

1 Ners 0 0
B Pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang pelayanan keperawatan dan memperoleh STTPP atau
sertifikat
1 Lamanya lebih dari 960 jam 0 0
2 Lamanya antara 641 - 940 jam 0 0
3 Lamanya antara 161 - 480 jam 0 0
4 Lamanya antara 81 - 160 jam 0 0
5 Lamanya antara 30 - 80 jam 0 0
6 Lamanya antara 30 - 80 jam 0 0
7 Lamanya kurang dari 30 jam 0 0
C Pendidikan dan pelatihan prajabatan
Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat III 0 0
JUMLAH 0 0
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A Memberikan asuhan keperawatan individu / keluarga / kelompok / masyarakat
1 Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada : 0
a. Individu 0
b. Keluarga 0
c. Kelompok 0
2 Implementasi keperawatan
0
a. Melakukan upaya promotif, pada : 0
1) Individu 0
a) Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat 0
b) Membuat media untuk peningkatan perilaku hidup bersih dan sehat 0
c) Mengidentifikasi kebutuhan pendidikan kesehatan 0
2) Kelompok 0
a) Melaksanakan pendidikan kesehatan 0
b) Membentuk dan mempertahankan keberadaan kelompok masyarakat 0
pemerhati masalah kesehatan
b. Melakukan upaya prenentif, pada : 0
1) Individu 0
a) Melaksanakan imunisasi pada individu
0
b) Melakukan restrain/fiksasi pada pasien 0
c)
Melakukan isolasi pasien sesuai dengan kondisinya. 0
d)
Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan atau pelindung fisik pada 0
pasien
e) untuk
Memantau mencegah resiko
perkembangan cidera.
pasien sesuai dengan kondisinya (melakukan 0
pemeriksaan fisik, mengamati keadaan pasien)
2) Kelompok 0
a) Memfasilitasi penggunaan pelindung diri 0
c. Melakukan intervensi keperawatan (accute & chronic care) dalam rangka pemenuhan 0
kebutuhan dasar manusia :
1) Pemenuhan kebutuhan oksigen : 0
a) Oksigenisasi sederhana 0
b) Memberikan bantuan hidup dasar 0
c) Oksigenisasi kompleks 0
2) Pemenuhan kebutuhan nutrisi : 0
a) Melakukan pengukuran antropometri 0
b) Memberikan nutrisi enteral 0
c) Memberikan nutrisi parenteral 0
d) Manajemen mual muntah 0
3) Pemenuhan kebutuhan eliminasi: 0
a) melakukan fasilitasi pasien eliminasi 0
b) Memantau (menghitung) keseimbangan cairan dan elektrolit 0
c) Melakukan bladder training 0
d) Melakukan bladder re-training 0
4) Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa nyaman: 0
a) Melakukan mobilisasi posisi pasien 0
b) Memasang alat bantu khusus lain sesuai kondisi 0
c) Mengatur posisi pasien sesuai dengan rencana tindakan pembedahan 0
d) Mengatur posisi netral kepala, leher, tulang punggung, untuk meminimalisasi 0
gangguan neurologis
e) Mempertahankan posisi anatomi pasien 0
f) Melakukan fiksasi fisik 0
5) Pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur: 0
a) Memfasilitasi lingkungan yang mendukung istirahat 0
b) Memfasilitasi kebiasaan tidur pasien 0
6) Pemenuhan kebutuhan kebersihan diri: 0
a) Memfasilitasi penggunaan pakaian yang mendukung kenyamanan pada pasien 0
b) Melakukan pemeliharaan diri pasien 0
c) Memandikan pasien 0
d) Membersihkan mulut pasien 0
7) Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh: 0
a) Melakukan kegiatan kompres hangat/dingin 0
b) Mempertahankan suhu tubuh saat tindakan (memasang warming blanket) 0
c) Memfasilitasi lingkungan dengan suhu yang sesuai dengan kebutuhan 0
8) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan kasus cedera: 0
a) Melakukan isolasi pasien imunosupresi 0
b) Memberikan pertolongan kesehatan dalam situasi gawat darurat/bencana 0
c) Melakukan massage pada kulit tertekan 0
9) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi: 0
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 0
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 0
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 0
b) Memfasilitasi keluarga untuk mengekspresikan perasaan 0
c) Melakukan terapi aktifitas kelompok (TAK) stimulasi persepsi 0
d) Melakukan terapi aktifitas kelompok (TAK) stimulasi sensorik 0
e) Melakukan komunikasi dengan klien dengan hambatan komunikasi 0
10) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah: 0
a) Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal (dying care) 0
a) Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal (dying care) 0
a) Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal (dying care) 0
b) Memfasilitasi kebutuhan spiritual klien menjelang ajal 0
11) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi: 0
a) Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman 0
a) Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman 0
a) Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman 0
12) Melakukan implementasi keperawatan yang khusus 0
a) Melakukan Tindakan keperawatan spesifik terkait kasus dan kondisi pasien 0
(1) Manajemen nyeri pada setiap kondisi 0
(2) Perawatan luka 0
(3) Melakukan intervensi krisis 0
(4) Melakukan perawatan CVC & port a cath 0
(5) Melakukan perawatan pasien transplantasi sumsum tulang (Pre, Intra, 0
Post)
(6) Melakukan perawatan pasien dengan resiko radio aktif (radio therapi)
0
(7) Menyiapkan pasien untuk tindakan Brachioterapi 0
(8) Mendampingi pasien untuk tindakan BMP (Bone Marrow Punction) dan LP
(Lumbal Punction) 0
13) Melakukan implementasi keperawatan yang khusus 0
14) Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan 0
dengan resiko rendah (bedah minor) pada tahap :
a) Pre-operasi 0
b) Post-operasi 0
15) Melakukan tindakan keperawatan pada psien dengan intervensi pembedahan 0
dengan resiko tinggi (bedah jantung, bedah syaraf, dll) pada tahap :
a) Pre-operasi 0
b) Post-operasi 0
d. Melakukan upaya rehabilitatif, pada individu : 0
a) Melakukan range of motion (ROM) pada pasien dengan berbagai kondisi 0
b) Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai kondisi 0
e. Melakukan perawatan paliatif: 0
1) Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal ampai meninggal 0
1) Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal ampai meninggal 0
1) Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal ampai meninggal 0
2) Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka dan kematian 0
2) Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka dan kematian 0
2) Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka dan kematian 0
3) Memberikan perawatan pada pasien terminal 0
3 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap: 0
a. Pengkajian keperawatan 0
b. Diagnosa keperawatan 0
c. Terampilan tindakan keperawatan 0
c. Terampilan tindakan keperawatan 0
c. Terampilan tindakan keperawatan 0
B Pengelolaan keperawatan 0
- Menyusun rencana kegiatan individu 0
- Menyusun rencana kegiatan individu 0
- Menyusun rencana kegiatan individu 0
C Pengabdian pada masyarakat 0
1 Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan 0
2 Melaksanakan tugas lapangan dibidang kesehatan 0
a. Melaksanakan tugas lapangan dibidang kesehatan 0
b. Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu 0
c. Melakukan supervisi lapangan 0
JUMLAH 0 0
III PENGEMBANGAN PROFESI 0
A Membuat karya tulis / karya ilmiah bidang pelayanan keperawatan 0
1 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian survey dan evaluasi dibidang 0
pelayanan keperawatan yang dipublikasikan:
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui LIPI 0
2 Karya tulis hasil penelitian, pengkajian, survei dan evaluasi dibidang pelayanan keperawatan 0
yang tidak dipublikasikan:
a. Dalam bentuk buku 0
b. Dalam bentuk makalah 0
3 Membuat karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang 0
pelayanan keperawatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui LIPI 0
4 Membuat karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dibidang 0
pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku 0
b. Dalam bentuk makalah 0
5 Membuat tulisan ilmiah populer dibidang pelayanan keperawatan yang disebarluaskan 0
melalui media masa
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah di bidang pelayanan 0
keperawatan pada pertemuan ilmiah
B Penelitian dibidang pelayanan keperawatan 0
1 Sebagai ketua peneliti 0
2 Sebagai anggota peneliti 0
C Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya dibidang pelayanan keperawatan 0
1 Menerjemahan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya dibidang pelayanan keperawatan 0
yang dipublikasikan dalam bentuk:
a. Buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui LIPI 0
2 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya dibidang pelayanan keperawatan 0
yang tidak dipublikasikan dalam bentuk:
a. Buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0
b. Makalah 0
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah dibidang pelayanan keperawatan yang dimuat dalam 0
penerbitan
D Pembuatan buku pedoman/ketentuan terampilan/ketentuan teknis di bidang pelayanan 0
keperawatan
1
Membuat buku pedoman dibidang pelayanan keperawatan 0
2 Membuat ketentuan Terampilan dibidang pelayanan keperawatan 0
3 Membuat ketentuan tekhnis dibidang pelayanan keperawatan 0
E Pengembangan teknologi tepat guna dibidang pelayanan keperawatan 0

Mengembangkan tekhnologi tepat guna dibidang pelayanan keperawatan 0

JUMLAH 0 0
IV PENUNJANG PELAKSANAAN KEPERAWATAN 0
A Pengajar/melatih di bidang pelayanan keperawatan 0
Mengajar/melatih di bidang pelayanan keperawatan 0
B Keikutsertaan dalam seminar/lokakarya dibidang pelayanan keperawatan 0
1 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai: 0
a. Pemasaran 0
b. Pembahas/moderator/narasumber 0
c. Peserta 0
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai: 0
a. Ketua 0
b. Anggota 0
C Keanggotaan dalam organisasi profesi perawat 0
Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai: 0
a. Pengurus Aktif 0
b. Anggota Aktif 0
D Keanggotaan dalam Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat 0

Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat, sebagai: 0

a. Ketua/Wakil Ketua 0
b. Anggota 0
E Perolehan penghargaan/tanda jasa 0
Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satyalancana Karya Satya: 0
a. 30 (tiga puluh) tahun 0
b. 20 (dua puluh) tahun 0
c. 10 (sepuluh) tahun 0
F Perolehan gelar kesarjanaan lainnya 0
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dengan bidang tugasnya: 0
a. Diploma III (DIII) 0
b. Sarjana (S1) 0
c. Magister (S2) 0
G Keanggotaan komite keperawatan 0
1 Sebagai Ketua 0
2 Sebagai Wakil Ketua 0
3 Sebagai Anggota 0
H Pembimbingan di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan peraktek 0
Membimbing dibidang pelayanan keperawatan dikelas atau dilahan peraktek 0
I Terampilan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok 0
1 Menjadi angota tim kelompok kerja keperawatan 0
2 Menjalankan tugas dari kementrian kesehatan/kementrian terkait 0
JUMLAH 0 0

JUMLAH BESAR 0 0

LAMPIRAN-LAMPIRAN USUL :
1 Fotocopy SK CPNS Karang Bintang, 30 Juni 2015
Fotocopy SK PNS Penyusun,
Fotocopy SK Terakhir
Ijazah terakhir
Laporan harian kegiatan pelayanan kesehatan
laporan bulanan kegiatan pelayanan kesehatan
Asuhan Pelayanan Keperawatan Isman Santoso, S.Kep
Surat tugas melaksanakan kegiatan pengabdian masyarakat NIP 19810826 200604 1 015

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Abdul Isyra Hidayat


NIP 19680722 198803 1 018
CATATAN TIM PENILAI

()
URAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA
EFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA
: 25 TAHUN 2015
NG JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT DAN

DIT

Isman Santoso, S.Kep


19810826 200604 1 015
000 123 451
Sungai Ulin, 26 Agustus 2015
Laki-laki
S1 Keperawatan
Penata Muda/III a/Perawat Ahli Pertama/01
Oktober 2014
04 Tahun 00 Bulan
12 Tahun 06 Bulan
01 Januari s.d 30 Juni 2015

ANGKA KREDIT MENURUT


STANSI PENGUSUL TIM PENILAI
JUMLAH LAMA BARU JUMLAH

0
0
0
0
0
0
0

0
0 0 0 0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0 0 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0

0 0 0 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0 0 0

0 0 0 0

ng Bintang, 30 Juni 2015

n Santoso, S.Kep
19810826 200604 1 015

la Puskesmas

ul Isyra Hidayat
19680722 198803 1 018

)
PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA
DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA
NOMOR : 25 TAHUN 2015
TENTANG JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT DAN
ANGKA KREDITNYA

LAPORAN KEGIATAN BULANAN PELAYANAN KESEHATAN


BIDANG KEPERAWATAN TAHUN : 2015
Nama : Isman Santoso, S.Kep Unit Organisasi : Puskesmas Karang B
NIP : 19810826 200604 1 015 Kecamatan : Karang Bintang
Pangkat / Gol : Penata Muda/III a Kabupaten : Tanah Bumbu
Jabatan : Perawat Ahli Pertama Propinsi : Kalimanatan Selatan

JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN


NO UNSUR dan SUB UNSUR YANG DINILAI
JAN FEB MRT APR MEI
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A
Memberikan asuhan keperawatan individu / keluarga / kelompok /
masyarakat
1
Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian
dasar pada :
a. Individu 0 0 0 0 0
b. Keluarga 0 0 0 0 0
c. Kelompok 0 0 0 0 0
2 Implementasi keperawatan

a. Melakukan upaya promotif, pada :


1) Individu
a)
Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat 0 0 0 0 0
b) Membuat media untuk peningkatan perilaku 0 0 0 0 0
hidup bersih dan sehat
c) Mengidentifikasi kebutuhan pendidikan 0 0 0 0 0
kesehatan
2) Kelompok
a) Melaksanakan pendidikan kesehatan 0 0 0 0 0
b) Membentuk dan mempertahankan keberadaan 0 0 0 0 0
kelompok masyarakat pemerhati masalah
b. Melakukankesehatan
upaya prenentif, pada :
1) Individu
a) Melaksanakan imunisasi pada individu 0 0 0 0 0
b) Melakukan restrain/fiksasi pada pasien 0 0 0 0 0
c) Melakukan isolasi pasien sesuai dengan 0 0 0 0 0
kondisinya.
d) Memfasilitasi penggunaan alat-alat 0 0 0 0 0
pengamanan atau pelindung fisik pada pasien
e) Memantau perkembangan pasien sesuai 0 0 0 0 0
dengan kondisinya (melakukan pemeriksaan
2) Kelompok
a) Memfasilitasi penggunaan pelindung diri 0 0 0 0 0
c. Melakukan intervensi keperawatan (accute & chronic
care) dalam rangka pemenuhan kebutuhan dasar
1) Pemenuhan kebutuhan oksigen :
a) Oksigenisasi sederhana 0 0 0 0 0
b) Memberikan bantuan hidup dasar 0 0 0 0 0
c) Oksigenisasi kompleks 0 0 0 0 0
2) Pemenuhan kebutuhan nutrisi :
a) Melakukan pengukuran antropometri 0 0 0 0 0
b) Memberikan nutrisi enteral 0 0 0 0 0
c) Memberikan nutrisi parenteral 0 0 0 0 0
d) Manajemen mual muntah 0 0 0 0 0
3) Pemenuhan kebutuhan eliminasi:
a) melakukan fasilitasi pasien eliminasi 0 0 0 0 0
b) Memantau (menghitung) keseimbangan cairan 0 0 0 0 0
dan elektrolit
c) Melakukan bladder training 0 0 0 0 0
d) Melakukan bladder re-training 0 0 0 0 0
4) Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa nyaman:
a) Melakukan mobilisasi posisi pasien 0 0 0 0 0
b) Memasang alat bantu khusus lain sesuai 0 0 0 0 0
kondisi
c) Mengatur posisi pasien sesuai dengan rencana 0 0 0 0 0
tindakan pembedahan
Mengatur posisi netral kepala, leher, tulang
d) punggung, untuk meminimalisasi gangguan 0 0 0 0 0
e) neurologis
Mempertahankan posisi anatomi pasien 0 0 0 0 0
f) Melakukan fiksasi fisik 0 0 0 0 0
5) Pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur:
a) Memfasilitasi lingkungan yang mendukung 0 0 0 0 0
istirahat
b) Memfasilitasi kebiasaan tidur pasien 0 0 0 0 0
6) Pemenuhan kebutuhan kebersihan diri:
a)
Memfasilitasi penggunaan pakaian yang
mendukung kenyamanan pada pasien 0 0 0 0 0

b) Melakukan pemeliharaan diri pasien 0 0 0 0 0


c) Memandikan pasien 0 0 0 0 0
d) Membersihkan mulut pasien 0 0 0 0 0
7)
Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh:

a) Melakukan kegiatan kompres hangat/dingin 0 0 0 0 0


b) Mempertahankan suhu tubuh saat tindakan 0 0 0 0 0
(memasang warming blanket)
c) Memfasilitasi lingkungan dengan suhu yang 0 0 0 0 0
sesuai dengan kebutuhan
8) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan kasus
cedera:
a) Melakukan isolasi pasien imunosupresi 0 0 0 0 0
b) Memberikan pertolongan kesehatan dalam 0 0 0 0 0
situasi gawat darurat/bencana
c) Melakukan massage pada kulit tertekan 0 0 0 0 0
9) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan
komunikasi:
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam
pemberian asuhan keperawatan 0 0 0 0 0
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam
pemberian asuhan keperawatan 0 0 0 0 0
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam
pemberian asuhan keperawatan 0 0 0 0 0
b) Memfasilitasi keluarga untuk mengekspresikan
perasaan 0 0 0 0 0
c) Melakukan terapi aktifitas kelompok (TAK)
stimulasi persepsi 0 0 0 0 0
d) Melakukan terapi aktifitas kelompok (TAK)
stimulasi sensorik 0 0 0 0 0
e)
Melakukan komunikasi dengan klien dengan
hambatan komunikasi 0 0 0 0 0
10) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan
ibadah:
a) Melakukan pendampingan pada pasien
menjelang ajal (dying care) 0 0 0 0 0
a) Melakukan pendampingan pada pasien
menjelang ajal (dying care) 0 0 0 0 0
a) Melakukan pendampingan pada pasien
menjelang ajal (dying care) 0 0 0 0 0
b) Memfasilitasi kebutuhan spiritual klien
menjelang ajal 0 0 0 0 0
11) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan
rekreasi:
a) Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang
dan aman 0 0 0 0 0
a) Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang
dan aman 0 0 0 0 0
a) Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang
dan aman 0 0 0 0 0
12) Melakukan implementasi keperawatan yang khusus
a) Melakukan Tindakan keperawatan spesifik
terkait kasus dan kondisi pasien
(1) Manajemen nyeri pada setiap kondisi 0 0 0 0 0
(2) Perawatan luka 0 0 0 0 0
(3) Melakukan intervensi krisis 0 0 0 0 0
(4) Melakukan perawatan CVC & port a cath 0 0 0 0 0
(5) Melakukan perawatan pasien 0 0 0 0 0
transplantasi sumsum tulang (Pre, Intra,
(6) Melakukan
Post) perawatan pasien dengan 0 0 0 0 0
resiko radio aktif (radio therapi)
(7) Menyiapkan pasien untuk tindakan
Brachioterapi 0 0 0 0 0
(8) Mendampingi pasien untuk tindakan BMP
(Bone Marrow Punction) dan LP (Lumbal
Punction) 0 0 0 0 0

13) Melakukan implementasi keperawatan yang khusus 0 0 0 0 0


Melakukan tindakan keperawatan pada pasien
14) dengan intervensi pembedahan dengan resiko
rendah (bedah minor) pada tahap :
a) Pre-operasi 0 0 0 0 0
b) Post-operasi 0 0 0 0 0
15)
Melakukan tindakan keperawatan pada psien
dengan intervensi pembedahan dengan resiko tinggi
(bedah jantung, bedah syaraf, dll) pada tahap :

a) Pre-operasi 0 0 0 0 0
b) Post-operasi 0 0 0 0 0
d. Melakukan upaya rehabilitatif, pada individu :
a) Melakukan range of motion (ROM) pada pasien
dengan berbagai kondisi 0 0 0 0 0
b) Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai
kondisi 0 0 0 0 0
e. Melakukan perawatan paliatif:
1) Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal
ampai meninggal 0 0 0 0 0
1) Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal
ampai meninggal 0 0 0 0 0
1) Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal
ampai meninggal 0 0 0 0 0
2) Memberikan dukungan dalam proses kehilangan,
berduka dan kematian 0 0 0 0 0
2) Memberikan dukungan dalam proses kehilangan,
berduka dan kematian 0 0 0 0 0
2) Memberikan dukungan dalam proses kehilangan,
berduka dan kematian 0 0 0 0 0
3)
Memberikan perawatan pada pasien terminal 0 0 0 0 0
3
Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap:

a. Pengkajian keperawatan 0 0 0 0 0
b. Diagnosa keperawatan 0 0 0 0 0
c. Terampilan tindakan keperawatan 0 0 0 0 0
c. Terampilan tindakan keperawatan 0 0 0 0 0
c. Terampilan tindakan keperawatan 0 0 0 0 0
B Pengelolaan keperawatan
- Menyusun rencana kegiatan individu 0 0 0 0 0
- Menyusun rencana kegiatan individu 0 0 0 0 0
- Menyusun rencana kegiatan individu 0 0 0 0 0
C Pengabdian pada masyarakat
1 Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan 0 0 0 0 0
2 Melaksanakan tugas lapangan dibidang kesehatan
a. Melaksanakan tugas lapangan dibidang kesehatan 0 0 0 0 0
b. Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu 0 0 0 0 0
c. Melakukan supervisi lapangan 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0
III PENGEMBANGAN PROFESI
A Membuat karya tulis / karya ilmiah bidang pelayanan keperawatan
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian
1 survey dan evaluasi dibidang pelayanan keperawatan yang
dipublikasikan:
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional 0 0 0 0 0
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui LIPI 0 0 0 0 0
2 Karya tulis hasil penelitian, pengkajian, survei dan evaluasi
dibidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan:

a. Dalam bentuk buku 0 0 0 0 0


b. Dalam bentuk makalah 0 0 0 0 0
3 Membuat karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
dengan gagasan sendiri dalam bidang pelayanan keperawatan
yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan 0 0 0 0 0
secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui LIPI 0 0 0 0 0
4
Membuat karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
dengan gagasan sendiri dibidang pelayanan keperawatan yang
tidak dipublikasikan

a. Dalam bentuk buku 0 0 0 0 0


b. Dalam bentuk makalah 0 0 0 0 0
5 Membuat tulisan ilmiah populer dibidang pelayanan
keperawatan yang disebarluaskan melalui media masa 0 0 0 0 0
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau
6 ulasan ilmiah di bidang pelayanan keperawatan pada 0 0 0 0 0
pertemuan ilmiah
B Penelitian dibidang pelayanan keperawatan
1 Sebagai ketua peneliti 0 0 0 0 0
2 Sebagai anggota peneliti 0 0 0 0 0
C
Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya dibidang
pelayanan keperawatan
1
Menerjemahan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya
dibidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam
bentuk:
a. Buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
0 0 0 0 0

b. Dalam majalah ilmiah yang diakui LIPI 0 0 0 0 0


2 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya
dibidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan
dalam bentuk:

a. Buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0 0 0 0 0


b. Makalah 0 0 0 0 0
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah dibidang pelayanan 0 0 0 0 0
keperawatan yang dimuat dalam penerbitan
D Pembuatan buku pedoman/ketentuan terampilan/ketentuan teknis
di bidang pelayanan keperawatan
1
Membuat buku pedoman dibidang pelayanan keperawatan 0 0 0 0 0
2
Membuat ketentuan Terampilan dibidang pelayanan
keperawatan 0 0 0 0 0
3
Membuat ketentuan tekhnis dibidang pelayanan keperawatan 0 0 0 0 0
E Pengembangan teknologi tepat guna dibidang pelayanan
keperawatan
Mengembangkan tekhnologi tepat guna dibidang pelayanan
keperawatan 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0
IV PENUNJANG PELAKSANAAN KEPERAWATAN
A Pengajar/melatih di bidang pelayanan keperawatan

Mengajar/melatih di bidang pelayanan keperawatan 0 0 0 0 0


B Keikutsertaan dalam seminar/lokakarya dibidang pelayanan
keperawatan
1 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai:
a. Pemasaran 0 0 0 0 0
b. Pembahas/moderator/narasumber 0 0 0 0 0
c. Peserta 0 0 0 0 0
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai:
a. Ketua 0 0 0 0 0
b. Anggota 0 0 0 0 0
C Keanggotaan dalam organisasi profesi perawat

Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai:


a. Pengurus Aktif 0 0 0 0 0
b. Anggota Aktif 0 0 0 0 0
D Keanggotaan dalam Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat
Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat, sebagai:
a. Ketua/Wakil Ketua 0 0 0 0 0
b. Anggota 0 0 0 0 0
E Perolehan penghargaan/tanda jasa
Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satyalancana Karya Satya:
a. 30 (tiga puluh) tahun 0 0 0 0 0
b. 20 (dua puluh) tahun 0 0 0 0 0
c. 10 (sepuluh) tahun 0 0 0 0 0
F Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dengan bidang
tugasnya:
a. Diploma III (DIII) 0 0 0 0 0
b. Sarjana (S1) 0 0 0 0 0
c. Magister (S2) 0 0 0 0 0
G Keanggotaan komite keperawatan
1 Sebagai Ketua 0 0 0 0 0
2 Sebagai Wakil Ketua 0 0 0 0 0
3 Sebagai Anggota 0 0 0 0 0
H Pembimbingan di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan
peraktek
Membimbing dibidang pelayanan keperawatan dikelas atau dilahan
peraktek 0 0 0 0 0
I
Terampilan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok

1 Menjadi angota tim kelompok kerja keperawatan 0 0 0 0 0


2 Menjalankan tugas dari kementrian kesehatan/kementrian 0 0 0 0 0
terkait
JUMLAH 0 0 0 0 0

Mengetahui, Karang Bintang, 30 Juni 2015


Kepala Puskesmas Pegawai yang bersangkutan

Abdul Isyra Hidayat Isman Santoso, S.Kep


NIP 19680722 198803 1 018 NIP 19810826 200604 1 015
PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA

ANAN PELAYANAN KESEHATAN


WATAN TAHUN : 2015
Puskesmas Karang Bintang
Karang Bintang
Tanah Bumbu
Kalimanatan Selatan

JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN


JUMLAH
JUN

0 0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0

0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0

0 0

0 0
0 0

0 0
0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0

0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0

0 0

0 0

0 0
0 0
0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0

0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0

Karang Bintang, 30 Juni 2015


Pegawai yang bersangkutan

NIP 19810826 200604 1 015


I. PENDIDIKAN

A Pendidikan sekolah dan memperoleh ijasah/gelar Lama Baru

1 Ners
B Pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang pelayanan keperawatan dan
memperoleh STTPP atau sertifikat
1 Lamanya lebih dari 960 jam
2 Lamanya antara 641 - 940 jam
3 Lamanya antara 161 - 480 jam
4 Lamanya antara 81 - 160 jam
5 Lamanya antara 30 - 80 jam
6 Lamanya antara 30 - 80 jam
7 Lamanya kurang dari 30 jam
C Pendidikan dan pelatihan prajabatan
Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat III
JUMLAH 0 0
Jumlah

0
0
0
0
0
0
0

0
0 0 0 0

Anda mungkin juga menyukai