REKAPITULASI KAB/KOTA YANG MELAKSANAKAN DETEKSI D

KABUPATEN.....................
TAHUN..........................

JUMLAH
ESTIMASI JUMLAH BUMIL
BUMIL YG
NO PUSKESMAS JUMLAH YG MELAKUKAN
MELAKUKAN
BUMIL DETEKSI DINI
ANC

1 2 3 4 5
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
 FORM. 5A

ANG MELAKSANAKAN DETEKSI DINI HEPATITIS B PADA IBU HAMIL

KABUPATEN......................
TAHUN..........................

JUMLAH BUMIL YG
JUMLAH BUMIL
JUMLAH BUMIL DG JUMLAH BAYI YG TELAH
DENGAN HBeAg KETERANGAN
HBsAg Reaktif DIBERI HBIG MENDAPATKAN
Reaktif VAKSINASI HEP B

6 7 8 9 10

.............................................
Dinas Kesehatan Kabupaten.................

(____________________________)
 REKAPITULASI KAB/KOTA YANG MELAKSANAKAN DETEKSI DINI H
PROVINSI......................
TAHUN..........................

JML PUSKESMAS YG
MELAKSANAKAN JUMLAH
NO KABUPATEN/KOTA JML PUSKESMAS KEGIATAN DETEKSI DINI BUMIL
HEP B PADA NAKES

1 2 3 4 5
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
YANG MELAKSANAKAN DETEKSI DINI HEPATITIS B PADA TENAGA KESEHATAN
PROVINSI......................
TAHUN..........................

JUMLAH BUMIL YG
JUMLAH BUMIL JUMLAH BUMIL TELAH JUMLAH BUMIL YG JUMLAH BAYI YG
YG MELAKUKAN DG HBsAG (+) MENDAPATKAN DIPERIKSA ANTI HBs DIBERI HBIG
DETEKSI DINI VAKSINASI HEP B

6 7 8 9 10

.............................................
Dinas Kesehatan Provinsi.................

(____________________________)
 FORM. 5B

KETERANGAN

11

............................
hatan Provinsi.................

____________________)
 REKAPITULASI LAPORAN PROPINSI YANG MELAKUKAN DE
TAHUN........................

JML KAB/KOTA YG
MELAKSANAKAN JUMLAHBU
NO PROPINSI JML KAB/KOTA KEGIATAN DETEKSI DINI MIL
HEP B PADA BUMIL

1 2 3 4 5
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
ROPINSI YANG MELAKUKAN DETEKSI DINI HEPATITIS B PADA BUMIL
TAHUN..........................

JUMLAH BUMIL YG
JUMLAH BUMIL YG JUMLAH BUMIL TELAH JUMLAH BUMIL YG JUMLAH BAYI YG
MELAKUKAN DG HBsAG (+) MENDAPATKAN DIPERIKSA ANTI HBs DIBERI HBIG
DETEKSI DINI VAKSINASI HEP B

6 7 8 9 10

.............................................
Kepala .................

(____________________________)
 FORM. 5C

KETERANGAN

11