PORTOFOLIO

No. ID dan Nama Peserta : dr. Hilda Rafni Aulia

No. ID dan Nama Wahana: RSUD Humbang Hasundutan Doloksanggul
Topik: Cholelithiasis
Tanggal (kasus) : 13 Mei 2014
Nama Pasien : Ny. R.Simbolon No. RM : 021484
Tanggal presentasi : Maret 2015 Pendamping: dr. Maria M. Pandiangn
dr. Heppy Depari
Tempat presentasi: RSUD Humbang Hasundutan Doloksanggul
Obyek presentasi :
Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan pustaka
Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa
Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil
1. Subyektif:
Deskripsi: Perempuan 64 tahun datang dengan keluhan nyeri perut kanan atas yang dialami sejak 4
tahun yang lalu. Awalnya hanya sesekali nyeri, namun sejak 2 bulan terakhir, nyerinya semakin
sering muncul. Sifat nyeri datang secara tiba-tiba dan rasa nyeri seperti ditusuk dan diremas. Demam
tidak ada, rasa mual ada, muntah tidak ada, BAB Biasa BAK lancar. Riwayat sakit kuning dan
kencing seperti teh tidak ada.
Riwayat Hipertensi tidak ada, Riwayat Diabetes tidak ada, Riwayat penyakit kronik lainnya tidak
ada.
Riwayat berobat: Pasien pernah berobat di RS HKBP Balige 4 tahun yang lalu dengan keluhan yang
sama dan didiagnosis dengan batu empedu tetapi pasien hanya diberi obat penghilang rasa sakit.

Tujuan: Menegakkan diagnosis batu empedu dan melakukan penatalaksanaan yang tepat
Bahan Tinjauan Riset Kasus Audit
bahasan: pustaka
Cara Diskusi Presentasi dan E-mail Pos
membahas: diskusi

Data Pasien: Nama: Ny. R. Simbolon No.Registrasi: 021484

Nama klinik Poli Interna RSUD Doloksanggul
Data utama untuk bahan diskusi:
2. Deskripsi:
Perempuan 64 tahun datang dengan keluhan nyeri perut kanan atas yang dialami sejak 4 tahun
yang lalu. Awalnya hanya sesekali nyeri, namun sejak 2 bulan terakhir, nyerinya semakin sering

1
 muncul. Sifat nyeri datang secara tiba-tiba dan rasa nyeri seperti ditusuk dan diremas. Demam
tidak ada, rasa mual ada, muntah tidak ada, BAB Biasa BAK lancar. Riwayat sakit kuning dan
kencing seperti teh tidak ada.
1. Riwayat pengobatan: Pasien pernah berobat di RS HKBP Balige 4 tahun yang lalu dengan
keluhan yang sama dan didiagnosis dengan batu empedu tetapi pasien hanya diberi obat
penghilang rasa sakit.
2. Riwayat kesehatan/penyakit: Riwayat Hipertensi tidak ada, Riwayat Diabetes tidak ada,
Riwayat penyakit kronik lainnya tidak ada.
3. Riwayat keluarga: Tidak ada keluarga yang menderita penyakit sama dengan pasien
4. Riwayat pekerjaan: Ibu Rumah Tangga

Daftar Pustaka:
1. Guyton, Arthur C.,et al.1997. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran, Edisi 9, Penerbit Buku
Kedokteran EGC, Jakarta
2. Lee, L Stephanie. 2006. Cholelithiasis.http://www.emedicine.com/med/topic1121.htm, last
updated: Juli 2, 2008
3. Wilson, L. M., Lester, L. N.: Hati, Saluran Empedu, dan Pankreas dalam Patofisiologi, Konsep
Klinis Proses-Prose Penyakit. EGC. Edisi 4., 442, 1994.
4. Yogiantoro. 2007. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam edisi IV. Pusat Penerbitan Departemen
Ilmu Panyakit Dalam FK UI: Jakarta

Hasil pembelajaran:
1. Diagnosis Cholelithiasis
2. Melakukan penatalaksanaan yang tepat pada pasien dengan Cholelithiasis
Rangkuman hasil pembelajaran portofolio:

3. Subyektif:
Deskripsi: Perempuan 64 tahun datang dengan keluhan nyeri perut kanan atas yang dialami
sejak 4 tahun yang lalu. Awalnya hanya sesekali nyeri, namun sejak 2 bulan terakhir,
nyerinya semakin sering muncul. Sifat nyeri datang secara tiba-tiba dan rasa nyeri seperti
ditusuk dan diremas. Demam tidak ada, rasa mual ada, muntah tidak ada, BAB Biasa BAK
lancar. Riwayat sakit kuning dan kencing seperti teh tidak ada.
Riwayat Hipertensi tidak ada, Riwayat Diabetes tidak ada, Riwayat penyakit kronik lainnya
tidak ada.
Riwayat berobat: Pasien pernah berobat di RS KHBP Balige 4 tahun yang lalu dengan
keluhan yang sama dan didiagnosis dengan batu empedu tetapi pasien hanya diberi obat

2
 penghilang rasa sakit.

4. Obyektif:
Status Generalis
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Gizi : Baik
Status Vital
Tekanan Darah : 130/80 mmHg
Nadi : 76 kali / menit, reguler, kuat angkat
Pernafasan : 24 kali / menit
Suhu : 36,8o C
Pemeriksaan Fisis
Kepala : Konjuctiva pucat -/-, sklera ikterik (-)
Kulit : ikterik (-)
KGB : Tidak ada pembesaran
Leher : Tidak ada kelainan
Paru-paru : Tidak ada kelainan
Jantung : Tidak ada kelainan
Abdomen : Lihat status lokalis
Genitalia Eksterna : Tidak ada kelainan
Ekstremitas Superior : Tidak ada kelainan
Ekstremitas Inferior : Tidak ada kelainan

Status Lokalis
Regio abdomen
Inspeksi : Datar, ikut gerak napas, oedem (-), hematom (-)
Auskultasi : Peristaltik (+) kesan normal
Palpasi : Nyeri tekan (-), Murphys sign (-).
Perkusi : Nyeri ketuk (+), timpani

5. Assesment:
Batu empedu merupakan timbunan kristal yang terdiri dari beberapa unsur yang membentuk

3
suatu material, berada di dalam kandung empedu atau di dalam saluran empedu. Kolelithiasis
adalah pembentukan batu di dalam kandung empedu. Sedangkan batu di dalam saluran
empedu disebut koledokolithiasis. Kandung empedu adalah sebuah kantong berbentuk buah
pir yang terletak di permukaan bawah (fasies viseralis) hepar. Kandung empedu berfungsi
menampung empedu sebanyak 30-50ml yang dihasilkan oleh sel-sel hati, menyimpan dan
memekatkan empedu dengan cara mengabsorbsi air. Empedu terdiri dari air, kolesterol, lemak,
garam empedu, protein, dan bilirubin (pigmen empedu).

Epidemiologi
Kasus batu empedu sering ditemui di Amerika Serikat, yaitu mengenai 20% penduduk
dewasa. Batu empedu relatif jarang terjadi pada usia dua dekade pertama. Insiden batu
empedu sangat tinggi pada orang Amerika asli, diikuti oleh orang kulit putih, dan akhirnya
orang Afro-Amerika.
Wanita lebih sering mengalami batu kolesterol daripada pria, terutama selama tahun-tahun
reproduktif, ketika insidensi batu empedu pada wanita 2 3 kali lebih banyak dibandingkan
pria.
Di negara Barat, 80% batu empedu adalah batu kolesterol, tetapi angka kejadian batu pigmen
meningkat akhir-akhir ini. Sebaliknya di Asia Timur, lebih banyak batu pigmen dibanding
dengan batu kolesterol, tetapi angka kejadian batu kolesterol sejak 1965 makin meningkat.
Sementara ini didapat kesan bahwa meskipun batu kolesterol di Indonesia lebih umum, angka
kejadian batu pigmen lebih tinggi dibandingkan dengan angka yang terdapat di negara Barat,
dan sesuai dengan angka di negara tetangga seperti Singapura, Malaysia, Muangthai, dan
Filipina. Hal ini menunjukkan bahwa faktor infeksi empedu oleh kuman E. Coli ikut berperan
penting dalam timbulnya batu pigmen.

Klasifikasi Batu Empedu

1. Batu Kolesterol
Sekitar 80% batu empedu adalah batu kolesterol yang biasanya berwarna kehijauan. Ada 3
faktor penting yang berperan dalam patogenesis batu kolesterol, yaitu
Hipersaturasi kolestrol dalam kandung empedu
Percepatan terjadinya kristalisasi kolesterol
Gangguan motilitas kandung empedu dan usus.
2. Batu kalsium bilirubinat (pigmen coklat)

4
 Batu pigmen coklat terbentuk akibat adanya faktor stasis dan infeksi saluran empedu. Stasis
dapat disebabkan oleh adanya disfungsi spincter oddi, striktur, operasi bilier, dan parasit.
Bila terjadi infeksi saluran empedu, khususnya E.coli, maka kadar enzim -glukoronidase
yang berasal dari bakteri akan dihidrolisis menjadi bilirubin bebas dan asam glukoronat.
Kalsium mengikat bilirubin menjadi kalsium bilirubinat yang tak larut. Umumnya batu
pigmen coklat terbentuk disaluran empedu yang terinfeksi.
3. Batu pigmen hitam
Batu dengan pigmen hitam banyak ditemukan pada pasien hemolisis kronik, dan sirosis
hati. Batu pigmen ini terutama terdiri dari derivate polymerized bilirubin. Patogenesis
terbentuknya batu pigmen ini belum jelas. Umumnya batu pigmen hitam ini terbentuk
dalam kandung empedu dengan empedu yang steril.

Manifestasi Klinis
Pasien dengan batu empedu dapat dibagi menjadi tiga kelompok: pasien dengan batu
asimtomatik, pasien dengan batu empedu simtomatik, dan pasien dengan komplikasi batu
empedu (kolesistitis akut, ikterus, kolangitis, dan pankreatitis).
Sebagian besar (80%) pasien dengan batu empedu tanpa gejala baik waktu diagnosis maupun
selama pemantauan. Studi perjalanan penyakit dari 1307 pasien dengan batu empedu selama
20 tahun memperlihatkan bahwa sebanyak 50% pasien tetap asimtomatik, 30% mengalami
kolik bilier, dan 20% mendapat komplikasi.
Gejala batu empedu yang dapat dipercaya adalah kolik bilier. Keluhan ini didefinisikan
sebagai nyeri di perut atas berlangsung lebih dari 30 menit dan kurang dari 12 jam. Biasanya
lokasi nyeri di perut kanan atas atau epigastrium tetapi bisa juga di kiri dan prekordial.
Timbulnya nyeri kebanyakan perlahan-lahan, tetapi sepertiga kasus timbul tiba-tiba.
Penyebaran nyeri dapat ke punggung bagian tengah, skapula, atau ke puncak bahu, disertai
mual dan muntah.
Pada batu duktus koledokus, riwayat nyeri atau kolik di epigastrium dan perut kanan atas akan
disertai tanda sepsis, seperti demam dan menggigil bila terjadi kolangitis. Biasanya terdapat
ikterus dan urin berwarna gelap yang hilang timbul.
Pruritus ditemukan pada ikterus obstruktif yang berkepanjangan dan lebih banyak ditemukan
di daerah tungkai daripada badan.

5
Diagnosis
Diagnosis cholelithiasis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan
laboratorium darah, dan pemeriksaan radiologi.
Pada anamnesis biasanya didapatkan data adanya kolik bilier. Pada pemeriksaan fisik dapat
ditemukan kelainan berupa pembesaran kandung empedu atau nyeri tekan, tetapi biasanya
berhubungan dengan komplikasi seperti kolesistitis akut dengan peritonitis lokal atau umum,
hidrops kandung empedu, empiema kandung empedu, atau pankreatitis. Jika telah terjadi
kolesistitis akut dapat ditemui Murphys sign positif.
Batu kandung empedu yang asimptomatik umumnya tidak menunjukkan kelainan laboratorik.
Apabila terjadi peradangan akut dapat terjadi leukositosis. Kadar bilirubin serum yang tinggi
mungkin disebabkan batu di dalam duktus koledokus. Kadar fosfatase alkali serum dan
mungkin juga kadar amilase serum biasanya meningkat sedang setiap kali ada serangan akut.
Dewasa ini ultrasonografi merupakan pencitraan pilihan pertama untuk mendiagnosis batu
kandung empedu dengan sensitivitas tinggi melebihi 95%, sedangkan untuk deteksi batu
saluran empedu sesitivitasnya relatif rendah berkisar antara 18 74%.
Ultrasonografi dapat mendeteksi batu kandung empedu dan pelebaran saluran empedu.
Dengan ultrasonografi juga dapat dilihat dinding kandung empedu yang menebal karena
fibrosis atau udem karena peradangan maupun sebab lain. Batu duktus koledokus distal
kadang sulit dideteksi karena terhalang udara di dalam usus.selain itu, punktum maksimum
rasa nyeri pada batu kandung empedu yang gangren lebih jelas daripada dengan palpasi biasa.
Foto polos perut biasanya tidak memberikan gambaran yang khas karena 10-15 % batu
kandung empedu yang bersifat rasioopak. Kadang kandung empedu yang mengandung cairan
empedu berkadar kalsium tinggi dapat dilihat pada foto polos. Pada peradangan akut dengan
kandung empedu yang membesar atau hidrops, kandung empedu kadang terlihat sebagai
massa jaringan lunak di kuadran kanan atas yang menekan gambaran udara dalam usus besar,
di fleksura hepatika.
Untuk penderita tertentu, kolesistografi dengan kontras yang diberikan per oral cukup baik
karena relatif murah, sederhana, dan cukup akurat untuk melihat batu radiolusen sehingga
dapat dihitung jumlah dan ukuran batu. Pemeriksaan kolesistorafi oral lebih bermakna pada
penilaian fungsi kandung empedu.
CT-scan tidak lebih unggul daripada ultrasonografi untuk mendiagnosis batu kandung empedu.
Cara ini berguna untuk mendiagnosis keganasan pada kandung empedu yang mengandung
batu, dengan ketepatan 70 90 %.
Foto rontgen dengan kolangiopankreatikografi endoskopi retrograde di papila Vater (ERCP)

6
 atau melalui kolongiografi transhepatik perkutan (PTC) bergunan untuk pemeriksaan batu di
duktus koledokus. Indikasinya ialah batu kandung empedu dengan gangguan fungsi hati yang
tidak dapat dideteksi dengan ultrasonografi dan kolesistografi oral, misalnya karena batu kecil.

6. Plan:
Diagnosis:
Dari hasil anamnesis pasien didapatkan perempuan 64 tahun dengan keluhan nyeri perut
kanan atas yang dialami sejak 4 tahun yang lalu dan semakin sering muncul sejak 2 bulan
terakhir, Sifat nyeri datang secara tiba-tiba dan rasa nyeri seperti ditusuk dan diremas
sehingga dapat disimpulkan nyerinya bersifat kolik dan ditemukan rasa mual. Dari
pemeriksaan fisis didapatkan nyeri ketok pada abdomen.

Pemeriksaan Penunjang
Hasil Laboratorium
Hematologi Hasil Nilai Normal
Hemoglobin 13,2 g/dl 14-18
Hematokrit 41,3 vol% 40-48vol%
Leukosit 6560/mm3 5000-10000/mm
Trombosit 322.000/mm3 200.000-500.000/mm3
CT 7 menit 15 detik 5-10 menit
BT 2 menit 10 detik 1-3 menit
Kimia Klinik Hasil Nilai Normal
GDS 98 mg/dl 70 200 mg/dl
SGOT 26,3 U/I <40 U/I
SGPT 34,2 U/I <41 U/I
Ur 12,2 mg/dl 10 50 mg/dl
Cr 0,88 mg/dl 0,5 -1,5 mg/dl
Asam Urat 5 mg/dl 3-7 mg/dl
HbasAg (-) (-)

Rontgen Thorax
Kesan: Cor dan pulmo tidak ada kelainan.
USG Abdomen
GB : Dinding tipis, tampak batu dengan ukuran 13, 68 mm
Kesan : Cholelithiasis

Sehingga dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan penunjang maka pasien
ini didiagnosis dengan Cholelithiasis.

7
 Pengobatan:
Pada pasien ini terapi awal yang diberikan adalah:
1. Farmakologi :
Diet rendah lemak cukup kalori
IVFD RL 20 gtt/i
Inj. Ranitidin amp
Inj. Ondancentron amp
Inj. Buscopan amp (k/p)
Ursolic 3x500 mg
2. Nasihat untuk merubah pola makan dan pola hidup.
3. Disarankan untuk operasi Kolesistektomi

Penatalaksanaan :
Pengobatan dengan obat medika mentosa seperti ursodeoxycholic asam, asam
chenodeoxycholic. Namun batu empedu dapat terjadi lagi, setelah obat dihentikan.
Penanganan dengan tindakan bedah : Cholecystectomy (pengangkatan kantong empedu)
memiliki 99% kesempatan untuk menghilangkan berulangnya cholelithiasis.
Ada dua pilihan untuk bedah kolesistektomi:
Open cholecystectomy: Prosedur ini dilakukan melalui sayatan ke dalam perut (laparatomi)
di bawah tulang rusuk kanan bawah.
Laparoscopic cholecystectomy: Prosedur ini, yang diperkenalkan pada tahun 1980-an,
dilakukan melalui tiga tusukan kecil untuk empat lubang untuk kamera dan instrumen.
Laparoscopic kolesistektomi umumnya pasien dapat kembali normal diet dan aktivitas
ringan seminggu setelah dioperasi. Penelitian telah menunjukkan bahwa prosedur ini
seefektif kolesistektomi terbuka. Cara ini juga mempunyai manfaat mengurangi komplikasi
operasi seperti perforasi usus dan pembuluh darah cedera.

Pendidikan:
Kita menjelaskan prognosis dari pasien, serta komplikasi yang mungkin terjadi.

Konsultasi:
Dijelaskan adanya indikasi operasi dan konsultasi dengan spesialis bedah untuk penanganan
lebih lanjut.

Rujukan:
Diperlukan jika terjadi komplikasi serius yang harusnya ditangani di rumah sakit dengan
sarana dan prasarana yang lebih memadai.

8
9