Pemohon : Dokter Tenaga Perawatan Farmasis Asisten Apoteker Lain lain Nama Pemohon : Unit Kerja : Telp.
Uraian Permohonan :
Latar Belakang Permohonan :
Kondisi Klinis Pasien : Usia : Hamil / Menyusui :
Fungsi ginjal : Fungsi hati : Hasil kultur : Jenis Permohonan : Indikasi Harga Obat Lama pemberian Perhitungan Farmasi Farmakoterapi Dosis Stabilitas Identifikasi Farmakologi Frekuensi pemberian Interaksi obat Ketersediaan obat Farmakokinetik Saat Pemberian Kompabilitas Perundang-undangan Farmakodinamik Cara pemberian ESO Lain-lain
Referensi () :
Jawaban () :
Jawaban diberikan oleh () :
() Tanggal : / / Jam : BBWI () () Catatan : = Diisi oleh tim PIO