PERSIAPAN UJIAN AKREDITASI

RS BHAYANGKARA BRIMOB TAHUN 2017

Mengumpulkan Sumber Data

1. Wawancara : Pada pimpinan Rumah Sakit - Pada staf Rumah Sakit - Pada pasien dan
keluarga (minimal 4)
2. Observasi : Fasilitas, alat, prosedur tindakan, dll
3. Kelengkapan dokumen : Kebijakan / SK, pedoman, Standar Prosedur Operasional
(SOP) / Protap, bukti pelaksanaan kegiatan, program kerja, laporan harian, laporan
bulanan/harian, dll.

Cara Penilaian Akreditasi Rumah Sakit

1. Tim penilai (surveyor) akan berada di Rumah Sakit selama kurang lebih 3 hari, yang
terdiri dari 3 orang (manajemen, medis dan keperawatan)
2. Pimpinan Rumah Sakit mempresentasikan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien Rumah Sakit
3. Dilanjutkan telaah dokumen, telaah rekam medik tertutup dan telaah rekam medik
terbuka serta survey lapangan
4. Penilaian lapangan ditekankan pada telusur pasien untuk di wawancarai/ observasi
langsung atas pelayanan kesehatan yang telah/sedang/akan diterima pasien.
5. Dalam waktu yang bersamaan, kelengkapan dokumen akreditasi juga di observasi dan
ditanyakan pada jajaran staf dan pimpinan Rumah Sakit.
6. Temuan atas ketidaklengkapan dokumen/ kekurangan mutu pelayanan harus
diperbaiki saat itu setelah mendapat rekomendasi surveyor.
7. Telusur lingkungan terhadap fasilitas Rumah Sakit
8. Telusur KPS
9. Presentasi FMEA (Failure Mode and Effect Analysis), Pedoman Praktik Klinis
/ Clinical Pathways, Risk Manajemen Dan IKP (Insiden Keselamatan Pasien)
10. Wawancara Pimpinan
11. Exit Conference

Hasil Penilaian Akreditasi Rumah Sakit

Ada 4 kriteria hasil penilaian terhadap Elemen Penilaian (EP), diantaranya :

A. Tercapai penuh ( skor 10)

Melalui wawancara baik pada pasien/keluarga dan staf ditemukan jawaban ya atau
selalu, atau dapat menjawab sesuai dengan konteks pertanyaan
 Melalui observasi dokumen, ditemukan minimal 9 dari 10 dokumen yang diminta atau
90 % dokumen lengkap
Melalui observasi bukti pelaksanaan, kegiatan/tindakan sudah berjalan minimal 4
bulan terakhir dari masa penilaian

B. Tercapai sebagian (skor 5)

Melalui wawancara baik pada pasien/keluarga dan staf ditemukan jawaban tidak
selalu atau kadang-kadang,
Melalui observasi dokumen, ditemukan 50 sampai 89 % dokumen yang diminta
Bukti dipenuhinya persyaratan hanya dapat ditemukan di sebagian daerah/unit kerja
dimana persyaratan harus ada
Kebijakan/prosedur dapat dilaksanakan tetapi tidak dapat dipertahankan
Melalui observasi bukti pelaksanaan, kegiatan/tindakan sudah berjalan 1 - 3 bulan
terakhir dari masa penilaian.

C. Tidak tercapai (skor 0)

Melalui wawancara baik pada pasien/keluarga dan staf ditemukan jawaban jarang
atau tidak pernah
Melalui observasi dokumen, ditemukan < 50% dari dokumen yang diminta
Bukti dipenuhinya persyaratan tidak dapat ditemukan di daerah/unit kerja dimana
persyaratan harus ada
Kebijakan / proses ditetapkan tetapi tidak dilaksanakan
Melalui observasi bukti pelaksanaan, kegiatan/tindakan sudah berjalan hanya 1
bulan terakhir dari masa penilaian
Tidak dapat diterapkan

Sebuah EP dinilai tidak dapat diterapkan jika persyaratan dari EP tidak dapat
diterapkan di Rumah Sakit (contohnya, Rumah Sakit tidak melakukan riset, tidak ada donasi
organ). Nilai skor akan diakumulasikan pada masing-masing standar yang terdapat dalam bab
untuk menentukan apakah suatu standar telah mencapai batas yang telah ditentukan. EP
dinilai dalam skore, sedangkan standard dan bab/grup dinilai dalam persen (%).
 STANDAR DAFTAR PERTANYAAN SURVEI AKREDITASI
SKP
Ada berapa cara yang digunakan dalam mengidentifikasi pasien?
Kapan saja dilakukan prosedur identifikasi pasien?
Bagaimana prosedur identifikasi pasien?
Bagaimana prosedur komunikasi yang efektif ?
Obat- obat apa saja yang termasuk dalam high alert medications?
Bagaimana prosedur penyimpanan obat-obatan tersebut?
Kapan dilakukan time out?
Siapa yang memimpin proses time out?
Bagaimana prosedur time out?
Ada berapa cara cuci tangan?
Berapa lama dilakukan masing-masing cara cuci tangan tersebut?
Ada berapa langkah cuci tangan?
Peragakan cara cuci tangan yang benar!
Kapan saat kita harus melakukan cuci tangan?
Bagaimana prosedur identifikasi pasien risiko jatuh?
Bagaimana mengkaji pasien dengan risiko jatuh?
Bagaimana mengkaji ulang pasien dengan risiko jatuh tersebut?
HPK
Bagaimana prosedur pemberian edukasi kepada pasien & keluarga?
Bagaimana prosedur pemberian informed consent kepada pasien & keluarga?
Siapa yang memberikan informed consent?
Apa saja yang diinformasikan saat informed consent?
Bagaimana pasien mendapatkan informasi pelayanan kerohanian di RS?
Bagaimana RS melindungi kebutuhan privasi pasien?
Bagaimana RS melindungi pasien terhadap kekerasan fisik?
Bagaimana proedur melindungi harta milik pasien?
Apa yang dilakukan RS jika pasien menolak/ memberhentikan tindakan (resusitasi) atau
pengobatan yang diberikan?
Bagaimana prosedur pelayanan pasien-pasien tahap terminal?
Bagaimana prosedur pengkajian rasa nyeri?
PPK
Siapa yang memberikan edukasi kepada pasien & keluarga?
 Bagaimana prosedur pemberian edukasi kepada pasien & keluarga?
Bagaimana cara anda mendorong pasien untuk aktif bertanya saat pemberian edukasi?
Bagaimana cara anda mengetahui pencapaian keberhasilan edukasi yang diberikan?
Apa bukti edukasi telah diberikan kepada pasien?
Bagaimana penanganan edukasi pasien jika terkendala bahasa/fisik?
PMKP
Apakah definisi kejadian sentinel?
Bagaimana cara melihat data-datanya?
Bagaimana prosedur pelaporan insiden?
MDGs
Bagaimana prosedur merujuk pasien PONEK ke unit pelayanan kesehatan lainnya?
Adakah MoU dengan UPK tersebut?
Bagaimana prosedur pencatatan pasien TB-DOTS di RS ni?
Siapa yang mencatat? Apa kompetensinya? (tunjukan sertifikat pelatihannya)
APK
Siapa yang menerima pasien datang pertama kali di IGD?
Bagaimana prosedur penerimaan pasien di IGD?
Bagaimana prosedur skrining di IGD?
Bagaimana prosedur penerimaan pasien rawat jalan?
Bagaimana prosedur penerimaan pasien rawat inap?
Apa saja yang diinformasikan saat pasien mendaftar di admisi rawat inap?
Apa yang dilakukan jika ruang rawat inap yang dibutuhkan penuh?
Bagaimana prosedur triase?
Kapan terakhir kali anda mengikuti pelatihan triase?Dapatkah anda menunjukan
sertifikatnya?
Bagaimana prosedur transfer/ pemindahan pasien antar unit di RS?
Siapa yang mendampingi pasien saat proses transfer?
Apa yang dilakukan jika pasien memiliki kendala dalam berkomunikasi?( tidak dapat
berbahasa Indoesia/ tidak dapat bicara)
Bagaimana prosedur pemulangan pasien?
Sejak kapan prosedur rencana pemulangan pasien dilakukan?
Bagaimana prosedur transfer ke RS lain?
Apa saja yang dimonitor saat proses transfer ke RS lain tersebut?
Siapa yang mendampingi saat proses transfer ke RS lain tersebut?
 AP
Apa saja yang dikaji saat penerimaan pasien baru di rawat jalan?
Apa saja yang dikaji saat penerimaan pasien baru di rawat inap?
Siapa yang melakukan pengkajian tersebut?
Dimana pengkajian itu dicatat?
Bagaimana RS mengkaji status gizi pasien?
Bagaimana RS mengkaji rasa nyeri pasien?
Bagaimana penyusunan rencana pemulangan pasien?
PP
Siapa yang berwenang mengambil keputusan mengenai tindakan medis yang akan diberikan
kepada pasien?
Bagaimana prosedur pemberian informasi mengenai tindakan medis yang akan dilakukan
kepada pasien?
Bagaimana prosedurnya jika dalam pemeriksaan penunjang memakan waktu lama?
Bagaimana prosedur penanganan resusitasi pada pasien?
Bagaimana prosedur pemakaian alat penghalang (restrain) pada pasien?
Bagaimana prosedur penanganan pasien dialisis?
Bagaimana kebijakan dan prosedur pasien-pasien kemoterapi?
Bagaimana prosedur penyimpanan, penyajian dan pendistribusian makanan kepada pasien?
Bagaimana prosedur pemberian edukasi batasan diet kepada pasien & keluarga?
Bagaimana cara memonitor terapi gizi yang diberikan?
Bagaimana prosedur penanganan pasien dengan rasa nyeri?
Bagaimana prosedur penanganan pasien-pasien dalam tahap terminal?
PAB
Bagaimana prosedur pemberian informed consent kepada pasien?
Kapan dilakukan time out?
Siapa yang melakukan time out?
Bagaimana prosedur time out?

MPO
Apa saja daftar obat-obatan yang termasuk dalam NORUM?
Bagaimana kebijakan penyimpanan elektrolit pekat di RS?
Bagaimana cara penyimpaan dan pemantauan obat-obatan sampel di RS?
Bagaimana prosedur pengelolaan obat emergensi di RS?
Bagaimana prosedur penarikan obat di RS?
 Apakah ada pembatasan dalam peresepan antibiotik di RS?
Apakah ada standarisasi singkatan yang digunakan dalam peresepan di RS?
Bagaimana kebijakan mengenai penulisan resep yang lengkap?
Bagaimana prosedur pemberian edukasi mengenai terapi obat-obatan kepada pasien?
Bagaimana prosedur pelaporan insiden bila terjadi medication error?
MKI
Adakah standarisasi singkatan yang boleh dipakai di RS ini?
Adakah standarisasi simbol yang digunakan di RS ini?
Bagaimana cara RS melindungi berkas rekam medis pasien dari
kehilangan/kerusakan/penyalahgunaan?
Bagaimana prosedur pemusnahan berkas rekam medis?
KPS
Dapatkah anda menjelaskan uraian jabatan anda?
PPI
Bagaimana RS mengidentifikasi pasien-pasien berisiko infeksi?
Bagaimana prosedur penanganan pasien infeksius?
TKP
Apa visi dan misi RS?
MFK
Apa yang anda lakukan jika terjadi kebakaran di RS?
Bagaimana prosedur penggunaan APAR?

CONTOH PERTANYAAN TIM AKREDITASI

1.SASARAN KESELAMATAN PASIEN ( SKP )
PERTANYAAN JAWABAN

1 Apa yang anda Ada 6 sasaran keselamatan pasien di rumah sakit :

. ketahui tentang ( Acuan : Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 1961 tahun
sasaran 2011 )
keselamatan 1. Ketepatan Identifikasi Pasien;
pasien di rumah 2. Peningkatan Komunikasi yang Efektif;
sakit ? 3. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai;
4. Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien operasi;
5. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan; dan
6. Pengurangan risiko pasien jatuh
2 Bagaimana 1. Setiap pasien yang masuk rawat inap dipasangkan gelang
. prosedur di rumah identitas pasien.
sakit dalam 2. Ada 3 cara identitas yaitu
mengidentifikasi menggunakan NAMA dan TANGGAL LAHIR dan NOMER
pasien ? REKAM MEDIS yang di sesuaikan dengan tanda pengenal
resmi.
3. Pengecualian prosedur identifikasi dapat dilakukan pada
kondisi kegawatdaruratan pasien di UGD, ICU dan Kamar
Operasi dengan tetap memperhatikan data pada gelang
identitas pasien.
3 Kapan dilakukan 1. Saat pemberian obat,
. proses verifikasi2. Saat pemberian transfusi darah,
identitas pasien 3. Saat pengambilan sampel untuk pemeriksaan laboratorium
dan pemeriksaan radiologi
4. Saat dilakukan tindakan medis
4 Gelang identifikasi
1. Gelang identitas
. apa saja yang a. Pasien laki-laki : BIRU
digunakan b. Pasien perempuan : MERAH MUDA
dirumah sakit ? 2. Gelang pasien risiko jatuh : KUNING
3. Gelang Alergi : MERAH
Gelang DNR : UNGU
5 Bagaimana Sesuai dengan SPO Pemasangan gelang identifikasi pasien
. prosedur
pemasangan
gelang identifikasi
?
6 Dapatkah anda Rumah sakit menggunakan tehnik SBAR (Situation-
. menjelaskan Background-Assesment-Recommendation) dalam melaporkan
tentang cara kondisi pasien untuk meningkatkan efektivitas komunikasi
komunikasi yang antar pemberi layanan.
efektif di rumah 1. Situation : kondisi terkini yang terjadi pada pasien.
sakit ? 2. Background : Informasi penting apa yang berhubungan
dengan kondisi pasien terkini.
3. Assesment : Hasil pengkajian kondisi pasien terkini
4. Recommendation : Apa yang perlu dilakukan untuk
mengatasi masalah pasien saat ini.
Rumah sakit konsisten dalam melakukan verifikasi terhadap
akurasi dari komunikasi lisan dengan catat, baca kembali dan
konfirmasi ulang (CABAK) terhadap perintah yang
diberikan.
Pelaporan kondisi pasien kepada DPJP pasien menjadi
tanggung jawab dokter ruangan yang bertugas.
7 Apa saja yang Obat obatan yang termasuk dalam high alert medication
. termasuk obat adalah :
obat high alert1. Elektrolit pekat : KCI, MgS04, Natrium Bikarbonat, NaCl >
medication di 0.9%
rumah sakit ? 2. NORUM ( Nama Obat Rupa Ucapan Mirip ) / LASA (Look
Alike Sound Alike)
Pengelolaan high alert medication :
Penyimpangan di lokasi khusus dengan akses terbatas dan
diberipenandaan yang jelas berupa stiker berwarna merah
bertuliskan High Alert
NaCl > 0,9% dan KCl tidak boleh disimpan di ruang
perawatan kecuali di Unit Perawatan Intensif (ICU).
Ruang perawatan yang boleh menyimpan elektrolit pekat
harus memastikan bahwa elektrolit pekat disimpan dilokasi
dengan akses terbatas bagi petugas yang diberi wewenang.
Obat diberi penandaan yang jelas berupa stiker warna
merah bertuliskan High Alert dan khusus untuk elektrolit
pekat, harus ditempelkan stiker yang dituliskan Elektrolit
pekat, harus diencerkan sebelum diberikan .

8 Tahukah anda Proses time out ini merupakan standar operasi yang meliputi
. bagaimana pembacaan dan pengisian formulirsign in yang
prosedur check list dilakukan sebelum pasien dianestesi di holding area,time
keselamatan out yang dilakukan di ruang operasi sesaat sebelum
operasi ? incisipasien operasi dan sign out setelah operasi
selesai (dapat dilakukan di recovery room). Proses sign in,
time out dan sign out ini dipandu oleh perawat sirkuler dan
diikuti oleh operator, dokter anestesi, perawat.
9 Bagaimanakah Semua petugas di rumah sakit termasuk dokter melakukan 6
. standar prosedur langkah kebersihan tangan pada 5 momen yang telah
cuci tangan yang ditentukan, yakni :
benar di rumah 1. Sebelum kontak dengan pasien
sakit ? 2. Sesudah kontak dengan pasien
3. Sebelum tindakan asepsis
4. Sesudah terkena cairan tubuh pasien
5. Sesudah kontak dengan lingkungan sekitar pasien
Ada 2 cara cuci tangan yaitu :
1. HANDWASH dengan air mengalir
Waktunya : 40 60 detik
2. HANDRUB dengan gel berbasis alcohol
Waktunya : 20-30 detik
1 Bagaimanakah 1. Penilaian risiko jatuh dilakukan saat pengkajian awal
0 cara mengkaji dengan menggunakan metode pengkajian risiko jatuh yang
. pasien risiko jatuh telah ditetapkan oleh RS Royal progress. Penilaian risiko jatuh
 ? pada pasien anak menggunkan scoring HUMPTY
DUMPTY dan pada pasien dewasa menggunakan scoring
MORSE.
2. Pengkajian tersebut dilakukan oleh perawat dan kemudian
dapat dijadikan dasar pemberian rekomendasi kepada dokter
untuk tatalaksana lebih lanjut.
3. Perawat memasang stikerrisiko berwarna KUNING di
pergelangan tangan pasien dan mengedukasi pasien dan atau
keluarga maksud pemasangan gelang tersebut.
4. SPO Pengkajian dan pencegahan pasien risisko jatuh
5. Pengkajian ulang dilakukan oleh perawat secara berkala
sesuai hasil penilaian risiko jatuh pasien dan jika terjadi
perubahan kondisi pasien atau pengobatan.
1 Apa yang Dilakukan tatalaksana pasien jatuh dan membuat laporan
1 dilakukan jika ada insiden keselamatan pasien.
. pasien yang jatuh
?

2. HAK PASIEN DAN KELUARGA ( HPK )

N PERTANYAAN JAWABAN
o
.
1 Tahukah anda RSBB bertanggung jawab untuk melindungi dan
. tentang bagaimana mengedepankan hak pasien dan keluarga sesuai UU RI No. 44
hak pasien di Tahun 2009 tentang Rumah Sakit yaitu :
rumah sakit ? 1. Pasien berhak memperoleh informasi mengenai tata tertib
dan peraturan yang berlaku di Rumah Sakit.
2. Pasien berhak informasi tentang hak dan kewajiban pasien.
3. Pasien berhak memperoleh layanan yang manusiawi, adil,
jujur dan tanpa diskriminasi.
4. Pasien berhak memperoleh layanan yang efektif dan efisien
sehingga pasien terhindar dari kerugian fisik dan materi.
5. Pasien berhak memperoleh layanan yang efektif dan efisien
sehingga pasien terhindar dari kerugian fisik dan materi.
6. Pasien berhak mengajukan pengaduan atas kualitas
pelayanan yang didapatkan.
7. Pasien berhak memilih dokter dan kelas perawatan sesuai
dengan keinginannya dan peraturan yang berlaku di Rumah
Sakit.
8. Pasien berhak meminta konsultasi tentang penyakit yang
dideritanya kepada dokter lain yang mempunyai Surat Ijin
Praktek (SIP) baik di dalam maupun di luar Rumah Sakit.
9. Pasien berhak mendapat privasi dan kerahasiaan penyakit
 yang diderita termasuk data data medisnya.
10. Pasien berhak mendapat informasi yang meliputi diagnosis
dan tata cara tindakan medis, tujuan tindakan medis,
alternative tindakan, resiko dan kompliksi yang mungkin
terjadi dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan serta
perkiraan biaya pengobatan.
11. Pasien berhak memberikan persetujuan atau menolak atas
tindakan yang akan dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap
penyakit yang dideritanya.
12. Pasien berhak didampingi keluarganya dalam keadaan kritis.
13. Pasien berhak menjalankan ibadah sesuai agama/kepercayaan
yang dianutnya selama hal itu tidak mengganggu pasien
lainnya.
14. Pasien berhak memperoleh keamanan dan keselamatan
dirinya selama dalam perawatan di Rumah Sakit.
15. Pasien berhak mengajukan usul, saran, perbaikan atas perilaku
Rumah Sakit terhadap dirinya.
16. Pasien berhak menolak pelayanan bimbingan rohani yang
tidak sesuai dengan agama dan kepercayaan yang dianutnya.
17. Pasien berhak menggugat dan/atau menuntut Rumah Sakit
apabila Rumah Sakit diduga memberikan pelayanan yang tidak
sesuai dengabn standar baik secara perdata maupun pidana.
18. Pasien berhak mengeluhkan pelayanan Rumah Sakit yang
tidak sesuai dengan standar pelayanan melalui media cetak dan
elektronik sesuai dengan ketentuan pertauran perundang
undangan.
2 Bagaimana Pemberian informasi dan edukasi diberikan sesuai kebutuhan,
. prosedur dan diberikan oleh petugas dengan kompetensi yang sesuai
pemberian yaitu PANITIA PKRS.
informasi dan SPO Pemberian informasi dan edukasi
edukasi kepada
pasien &
keluarga?
3 Bagaimana Persetujuan Tindakan Kedokteran (acuan : Manual
. prosedur Persetujuan Tindakan Kedokteran dari Konsil
pemberian Kedokteran Indonesia)
informed consent Pernyataan persetujuan(lnformed Consent) dari
kepada pasien & pasien didapat melaluisuatu proses yangditetapkan rumah sakit
keluarga? dan dilaksanakan olehstaf yang terlatih, dalambahasa yang dip
ahamipasien.
SPO Pemberian Informed Consent
Informed consent diperoleh sebelum operasi, anestesi,
Siapa yang penggunaan darah atau produk darah dan tindakan serta
 memberikan pengobatan lain yang berisiko tinggi.
informed Semua tindakan kedokteran harus mendapat persetujuan
consent? pasien dan atau
Keluarga setelah mendapat penjelasanyang cukup tentang
Apa saja yang hal--hal yang berkaitan dengan tindakan tersebut dari Dokter
diinformasikan Penanggung jawab Pasien (DPJP).
saat informed Informed consent menginformasikan tentang : diagnosis
consent? (WD & DD), dasar diagnosis, tindakan kedokteran, indikasi
tindakan, tata cara, tujuan, risiko, komplikasi, prognosis,
alternatif & risiko.
4 Bagaimana pasien
1. Pelayanan kerohanian terdiri dari pelayanan kerohanian
. mendapatkan rutin dan atas permintaan. Pasien yang membutuhkan
Informasi pelayanan kerohanian akan mengisi
pelayanan Formulir permintaan pelayanan kerohanian.
kerohanian 2. Kemudian perawat akan menghubung petugas terkait sesuai
Di RS? daftar yang ada.
SPO Pelayanan Kerohanian
5 Bagaimana RS Saat dilakukan pemeriksaan, konsultasi, tatalaksana antar
. melindungi pasien akan dibatasi dengan tirai.
kebutuhan privasi SPO Perlindungan Kebutuhan Privasi Pasien
pasien?
6 Bagaimana RS
1. Kriteria kekerasan fisik di lingkungan Rumah Sakit terdiri
. melindungi pasien atas: pelecehan seksual, pemukulan, penelantaran dan
Terhadap pemaksaan fisik terhadap pasien baik yang dilakukan oleh
kekerasan fisik? penunggu pengunjung pasien maupun petugas.
2. Kecuali terdapat indikasi, petugas kesehatan dapat
melakukan pemaksaan fisik (seperti pengekangan) sesuai
standar medis dan etika rumah sakit yang berlaku.
3. Setiap petugas keamanan sudah terlatih untuk menangani
hal tersebut.
4. Setiap pasien/pengunjung/karyawan yang berada dalam
rumah sakit harus menggunakan tanda pengenal berupa gelang
identitas pasien, kartu visitor/pengunjung atau name tag
karyawan.
SPO Perlindungan Terhadap Kekerasan Fisik
7 Bagaimana SPO Perlindungan Barang Milik Pasien
. prosedur
melindungi barang
milik pasien?

8 Apa yang1. Rumah sakit menghormati keinginan dan pilihan pasien

. dilakukan RS jika untuk menolak pelayanan resusitasi. Keputusan untuk tidak
pasien menolak/ melakukan RJP harus dicatat diRekam
 memberhentikan medis pasien dandi formulir DO NotResuscitate (DNR).
tindakan 2. Formulir DNR harus diisi dengan lengkap dan disimpan di
(resusitasi) atau rekam medis pasien. Alasan diputuskannya tindakan DNR dan
pengobatan yang orang yang terlibat dalam pengambilan keputusan harus dicatat
diberikan? di rekam medis pasien dan formulir DNR. Keputusan harus
dikomunikasikan kepada semua orang yang terlibat dalam
aspek perawatan pasien.
SPO Penolakan Tindakan atau Pengobatan

3. PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA ( PPK )

NO PERTANYAAN JAWABAN
1. Siapa yang Semua pemberian informasi dan edukasi kepada pasien dan
memberikan keluarga diberikan oleh petugas yang berkompeten dan
edukasi kepada dikoordinasi oleh Panitia PKRS.
pasien dan
keluarga ?
2. Bagaimana SPO Pemberian informasi atau edukasi
prosedur
pemberian
informasi atau
edukasi kepada
pasien &
keluarga?
3. Bagaimana cara Melakukan verifikasi bahwa pasien dan keluarga memahami
Anda mengetahui edukasi yang diberikan.
pencapaian SPO Pemberian informasi atau edukasi
keberhasilan
edukasi yang
diberikan?
4. Apa bukti
1. Ada bahan materi yang diberikan kepada pasien dan atau
edukasi telah keluarga
diberikan kepada 2. Ada dokumen pemberian edukasi berupa formulir
pasien? pemberian edukasi yang ditandatangani oleh pemberi edukasi
dan penerima edukasi.
3. PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
NO PERTANYAAN JAWABAN
1. Apakah definisi1. Insiden meliputi Kejadian Tidak Diharapkan (KTD),
kejadian sentinel Kejadian Nyaris Cedera (KNC), Kejadian Tidak Cedera
? (KTC), Kondisi Potensial Cedera (KPC) dan Kejadian
Sentinel.
2. Kejadian sentinel adalah suatu KTD yang mengakibatkan
kematian atau cedera yang serius; biasanya dipakai untuk
kejadian yang sangat tidak diharapkan atau tidak dapat
diterima seperti: operasi pada bagian tubuh yang salah.
3. Kejadian sentinel :
o Kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalanan
alamiah atau kondisi yang mendasari penyakitnya. Contoh
bunuh diri
o Kehilangan fungsi utama (major) secara permanen yang
tidak terkait dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau
kondisi yang mendasari penyakitnya
o Salah lokasi, salah prosedur, salah pasien operasi
o Penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama orang
yang bukan orang tuanya.
4. Pelaporan insiden tidak boleh lebih dari 2 x 24 jam

5. MILLENIUM DEVELOPMENT GOALS ( MDGS )

N PERTANYAA JAWABAN
O N
1. Apa yang anda 1. Rumah sakit melaksanakan program
ketahui tentang PONEK (PelayananObstetri NeonatalEmergensiKomprehen
PONEK RS ? sif) untuk menurunkan angka kematian bayi dan meningkatkan
kesehatan ibu.
2. Rumah sakit membentuk Tim/Panitia PONEK untuk
menjalankan program PONEK RS.
2. Apa yang Anda 1. Rumah sakit melaksanakan penanggulangan TB sesuai
ketahui tentang dengan pedoman strategi
TB- DOTS DOTS (Direct ObserveTherapy Shortcourse)
RS? 2. Rumah sakit membentuk Tim/Panitia TB DOTS untuk
menjalankan program
3. TB DOTS RS.
6. AKSES KE PELAYANAN DAN KOMUNITAS PELAYANAN ( APK )
NO PERTANYAAN JAWABAN
1. Bagaimana 1. Skrining dilakukan pada kontak pertama untuk
prosedur menetapkan apakah pasien dapat dilayani oleh RS.
skrining di IGD?2. Skrining dilaksanakan melalui kriteria triase, visual atau
pengamatan, pemeriksaan fisik, psikologik, laboratorium
klinik atau diagnostikimajing sebelumnya.
SPO Skrining Pasien
2. Bagaimana SPO Penerimaan Pasien Rawat Inap
prosedur SPO Penerimaan Pasien Rawat Jalan
penerimaan
pasien rawat inap
dan rawat jalan?
3. Bagaimana Rumah sakit melaksanakan proses triase berbasis bukti
prosedur triase ? untuk memprioritaskan pasien sesuai dengan kegawatannya
4. Bagaimana prosedur transfer yang berlaku di rumah sakit ?
SPO Transfer Pasien Intra Rumah Sakit
5. Bagaimana prosedur Dalam 48 jam setelah pasien masuk,perawat akan
pemulangan membuat discharge planning pasien yang mencakup
pasien? beberapa topikdan kriteria tentang bagaimana pasien
akan dirawat setelah pulang. Hal ini
didokumentasikan
Di formulir pengkajian awal keperawatan rawat inap.

8. ASSESMEN PASIEN ( AP )
NO PERTANYAAN JAWABAN
1. Bagaimana Status gizi dinilai dengan menggunakan criteria
prosedur MUST (MalnutritionUniversal Screening Tool)untuk
pengkajian status mengidentifikasi dan menetalaksana
gizi pasien di Pasien dewasa yang mengalami gizi buruk, kurang gizi
rumah sakit? atu obesitas.
9. PELAYANAN PASIEN ( PP )
NO PERTANYAAN JAWABAN
1. Bagaimana prosedur Makanan disiapkan dan disimpan dengan cara
penyimpanan, mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan.
penyajian dan Makanan didistribusi secara tepat waktu dan memenuhi
pendistribusian permintaan.
makanan kepada SPO Penyimpanan, Penyajian dan Pendistribusian
pasien? Makanan
2. Pesiapan Pasien Rumah sakit memahami kebutuhan pasien yang unik
Terminal pada akhir kehidupan.
SPO Pelayanan Pasien Terminal

10. MANAJEMEN PENGGUNAAN OBAT ( MPO )

N PERTAN JAWABAN
O YAAN
1. Apa saja Daftar obat--obatan LASA ( Look A ike Sound Alike ) dapat
daftar ditemukan di :
obat- SPO Obat--obatan Sound Alike Look
obatan Alike dan jugapada buku quality andsafety.
yang Contoh obat look alikeadalah obat
termasuk obat dengantampilan yang mirip namunsebenarnya berbeda dosis(mis
dalam alnya Amlodipin 5mgdan Amlodipin 10 mg).
NORUM? Sementara Contoh obatsound alike adalah azithromycin dan
erythromycin (terdengar mirip).
2. Bagaiman Obat-obatan high alert(Kalium klorida 7,46% dalam ampul dan
a Natrium klorida 3% dalam kolf) hanya disimpan di ruang rawat
kebijakan intensif (ICU, NICU,HCU) ( di tempat yang ditandai dengan stiker
penyimpa merah). Obat high alert tersebut diberi stiker highalert berwarna
nan merah dan khusus untuk larutan elektrolit pekat juga diberi penandaan
elektrolit stiker yang bertuliskan
pekat di elektrolit pekat, harus diencerkan sebelum diberikan!.
RS?

3. Bagaiman1. Obat emergensi disimpan dalam troli/kit/lemari emergensi terkunci,

a prosedur diperiksa, dipastikan selalu tersedia dan harus diganti segera jika jenis
pengelola dan jumlahnya sudah tidak sesuai lagi dengan daftar yang
an obat ditempel/digantung ditroli/kit/lemari emergensi. Perbekalan farmasi
emergensi dan penguncian troli tersebut dikontrol oleh farmasi.
di rumah 2. Troli akan dibuka 3 bulan sekali untuk dilakukan pemeriksaan
sakit ? kesesuaian perbekalan farmasi dengan daftar, ketepatan penyimpanan
 dan tanggal kadaluwarsa.

4. Bagaiman Baik dokter maupun perawat yang menemukan

a alur terjadinya medication error
pelaporan Boleh melaporkan kejadian tersebut.
insiden SPO Pelaporan Insiden
apabila
terjadi
Medicatio
n error ?
5. Bagaiman Resep harus memenuhi kelengkapan:
akah 1. Nama pasien, tanggal lahir atau umur pasien (jika tidak dapat
kebijakan mengingat tanggal lahir, no rekam medikdan berat badan pasien
RS (untuk pasien anak)
tentang 2. Nama dokter, tanggal penulisan resep dan ruang pelayanan
persyarata3. Mengisi kolom riwayat alergi obat pada bagian kanan atas lembar
n resep manual
Resep 4. Menuliskan tanda R/ pada setiap sediaan. Untuk nama obat tunggal
yang ditulis dengan nama generik. Untuk obat kombinasi ditulis sesuai
lengkap? nama dalam Formularium, dilengkapi dengan bentuk sediaan obat
(contoh: injeksi, tablet, kapsul, salep), serta kekuatannya (contoh: 500
mg, 1 gram)
5. Bila obat berupa racikan dituliskan nama setiap jenis/bahan obat
dan jumlah bahan obat (untuk bahan padat : mikrogram, miligram,
gram) dan untuk cairan: tetes, milliliter, liter.
6. Pencampuran beberapa obat dalam satu sediaan tidak dianjurkan,
kecuali sediaan dalam bentuk campuran tersebut telah terbukti aman
dan efektif.
7. Aturan pakai (frekuensi, dosis, rute pemberian). Untuk aturan pakai
jika perlu atau prn atau pro re nata, harus dituliskan dosis maksimal
dalam sehari.
11. MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN
INFORMASI ( MKI )
NO PERTANYAAN JAWABAN
1. Adakah standarisasi RS telah
singkatan dan mensosialisasikanstandarisasi singkatan dansymbol yang
simbol yang boleh boleh digunakan dalam pelayanan
dipakai di RS ini ?
2. Bagaimana cara RS Rumah sakit mengembangkan suatu kebijakan bahwa yang
melindungi berkas diberikan kewenangan mengakses rekam medis klinis
rekam pasien adalah para praktisi kesehatan yang memberikan
Medis pasien dari layanan kepada pasien tersebut.
kehilangan
/kerusakan
/penyalahgunaan?

12. KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF ( KPS )

NO PERTANYAAN JAWABAN
1. Dapatkah anda1. Uraian jabatan adalah proses, metode dan teknik
menjelaskan uraian untuk memperoleh data jabatan yang diolah menjadi
jabatan anda ? informasi jabatan dan disajikan untuk kepentingan
program pegawai serta memberikan umpan balik bagi
organisasi dan tatalaksana.
2. Uraian jabatan staf bersifat personal tergantung
pada jabatan yang dimiliki.
3. Secara umum uraian jabatan tersebut terdiri dari
nama, jabatan, misi organisasi, misi jabatan, hasil
kerja, bahan kerja, perangkat kerja, sifat jabatan,
pelaksanaan tugas (uraian tugas, tanggung jawab dan
wewenang),
4. Nama jabatan bawahan langsung, korelasi jabatan,
kondisi pelaksanaan kerja,
5. Persyaratan jabatan, kondisi fisik, butiran informasi
lain dan surat tugas.
6. Uraian jabatan ini disimpan oleh bagian
administrasi di masing-masing departemen/divisi/unit
tempat bertugas dan salinannya harus dimiliki
oleh setiap staf medis yang bersangkutan.
 13. PENCEGAHAN DAN
PENGENDALIAN INFEKSI ( PPI )
NO PERTANYAAN JAWABAN
1. Bagaimana pemilahan Panitia Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah
sampah medis dan non Sakit telah menetapkan Pemisahan sampah medis dan
Medis / benda tajam non medis. Sampah medis dibuang di tempat sampah
/cair medis berkantung plastic kuning Sampah non medis
dibuang di tempat sampah non medis berkantung
plastik hitam Sampah benda tajam dan Jarum dibuang
di tempa sampah khusus yang tidak dapat tembus
(puncture proof) dan tidak direuse yaitu safety box.
Limbah cair dibuang di wastafel atau kloset

2. Apakah RS Panitia Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah

Menerapkan Sakit telah menetapkan Pemisahan pasien infeksius
pemisahan dan non infeksius sesuai dengan SPO perawatan
Pasien infeksius dan pasien di ruang isolasi infeksi.
non infeksius? Pasien ditempatkan sesuai dengan sumber infeksi,
apakah lewat kontak, airborne, dan droplet.

14. MANAJEMEN FASILITAS DAN

KESELAMATAN ( MFK )
NO PERTANYAAN JAWABAN
1. Bagaimana prosedur Prosedur penggunaan APAR (alat pemadam api ringan)
penggunaan APAR ? :
1. Tarik keluar segel pengaman handle picu
2. Angkat nozel ke area bebas
3. Tekan handle picu sedikit sampai gas CO2 / powder
keluar
4. Bawa APAR ke titik api
5. Arahkan nozel ke titik api dan tekan handle picu
6. Jarak APAR dengan titik api : 2 meter
2. Bagaimana Jalur
Evakuasi ?