INFORMED CONSENT

No. Dokumen :

SOP No. Revisi :

TanggalTerbit :
Halaman : 1/2
UPT
Puskesmas I GUSTI NGURAH SURYADI

Kecamatan NIP.196807181992031013

Moyo Utara
1. Pengertian Proses komunikasi informasi, motivasi, serta akhirnya
memberikan persetujuan izin, hak wewenang kepada seseorang
untuk melakukan tindakan medis tertentu kepada dokter yng
merawatnya.

2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk mendapatkan

legitimasi atas tindakan medis yang dilakukan terhadap pasien.

3. Kebijakan Keputusan Kepala Unit Pelaksana Teknis Puskesmas Moyo

Utara Nomor Tahun 2015 tentang informed consent.
4. Referensi Peraturan RI Nomor 585/Menkes 1 PER/ IX/1989 Tentang
Persetujuan Tindakan Medis.

5. Prosedur 1. Petugas memberikan salam kepada pasien atau keluarga

pasien.
2. Petugas menjelaskan kepada pasien atau keluarga pasien
tentang diagnose dan tata cara tindakan medis.
3. Petugas menjelaskan kepada pasien tentang tujuan tindakan
medis yang akan dilakukan dan tindakan lain serta
resikonya.
4. Petugas menjelaskan tentang komplikasi yang akan terjadi
dan prognosis terhadap tindakan yang akan dilakukan.

1/1
 5. Petugas menjelaskan tentang perkiraan biaya.
6. Petugas setelah selesai memberikan penjelasan kepada
pasien dan keluarga pasien diminta untuk menandatangani
surat persetujuan yang tersedia sesuai dengan format surat
pernyataan dan bila perlu diberi materai.
7. Petugas menjelaskan kepada pasien tentang yang boleh
bertanda tangan dalam surat persetujuan tindakan medis
adalah pasien yang usianya sudah lebih dari 18 tahun, istri
atau suami, orang tua atau wali, dan keluarga terdekat.

6. Unit Terkait Unit rawat inap, unit rawat jalan, IGD dan KIA.

2/1