Lampiran 3

PENGAJUAN BANTUAN DANA HIBAH

KEGIATAN REVITALISASI POSYANDU TAHUN 2011
DINAS KESEHATAN PROVINSI JAWA BARAT

Nama Posyandu : SOVELIR

Alamat Posyandu : RW 01
Kelurahan Pakuwon
Kecamatan Garut Kota
Kabupaten Garut
Area Kerja Puskesmas : SILIWANGI

No Kegiatan Rincian Rencana Kegiatan Anggaran (Rp)

1 Optimalisasi Sistem 5 Meja ATK 25,000

Tensi Darah digital 450,000

2 Peningkatan Layanan KIA Kasur+Bantal 150,000

Sampiran 50,000

3 Peningkatan Layanan Gizi Penyangga Dacin 125,000

Jumlah 800,000

Dibuat di : Kelurahan Pakuwon Kecamatan Garut Kota

Tgl/Bulan/Tahun : 15 November 2011

Nakes Puskesmas Ketua RW Ketua Kader

Erma Nurmaida, Am.Keb Edi Sutardi Yeyet Suningsih

 Lampiran 3
PENGAJUAN BANTUAN DANA HIBAH
KEGIATAN REVITALISASI POSYANDU TAHUN 2011
DINAS KESEHATAN PROVINSI JAWA BARAT

Nama Posyandu : DEWI SARTIKA

Alamat Posyandu : RW 02
Kelurahan Pakuwon
Kecamatan Garut Kota
Kabupaten Garut
Area Kerja Puskesmas : SILIWANGI

No Kegiatan Rincian Rencana Kegiatan Anggaran (Rp)

Food Model 350,000

1 Peningkatan Layanan Gizi
KMS Besar 50,000

Alat-alat Pojok URO 75,000

Meja Pojok URO 100,000

Peningkatan Layanan Penanggulangan
2
Diare
Alat-alat Cuci Tangan 95,000

Dispenser 130,000

Jumlah 800,000

Dibuat di : Kelurahan Pakuwon Kecamatan Garut Kota

Tgl/Bulan/Tahun : 15 November 2011

Nakes Puskesmas Ketua RW Ketua Kader

Erma Nurmaida, Am.Keb Sudirman Euis Siti Soadah

 Lampiran 3
PENGAJUAN BANTUAN DANA HIBAH
KEGIATAN REVITALISASI POSYANDU TAHUN 2011
DINAS KESEHATAN PROVINSI JAWA BARAT

Nama Posyandu : MAWAR

Alamat Posyandu : RW 03
Kelurahan Pakuwon
Kecamatan Garut Kota
Kabupaten Garut
Area Kerja Puskesmas : SILIWANGI

No Kegiatan Rincian Rencana Kegiatan Anggaran (Rp)

ATK 50,000
1 Optimalisasi Sistem 5 Meja
Kursi 100,000

2 Peningkatan Layanan KIA Kasur+Bantal 150,000

Penyangga Dacin+Sarung
150,000
Timbangan

3 Peningkatan Layanan Gizi Timbangan Bayi 300,000

Tinggi Badan 50,000

Jumlah 800,000

Dibuat di : Kelurahan Pakuwon Kecamatan Garut Kota

Tgl/Bulan/Tahun : 15 November 2011

Nakes Puskesmas Ketua RW Ketua Kader

Erma Nurmaida, Am.Keb H. Dodi Mulyadi Awang Nawangsih

 Lampiran 3
PENGAJUAN BANTUAN DANA HIBAH
KEGIATAN REVITALISASI POSYANDU TAHUN 2011
DINAS KESEHATAN PROVINSI JAWA BARAT

Nama Posyandu : DAHLIA

Alamat Posyandu : RW 04
Kelurahan Pakuwon
Kecamatan Garut Kota
Kabupaten Garut
Area Kerja Puskesmas : SILIWANGI

No Kegiatan Rincian Rencana Kegiatan Anggaran (Rp)

Meja 150,000
1 Optimalisasi Sistem 5 Meja
Kursi 100,000

Timbangan Dacin 250,000

2 Peningkatan Layanan Gizi
Timbangan Bayi 300,000

Jumlah 800,000

Dibuat di : Kelurahan Pakuwon Kecamatan Garut Kota

Tgl/Bulan/Tahun : 15 November 2011

Nakes Puskesmas Ketua RW Ketua Kader

Erma Nurmaida, Am.Keb Iwan Rachmayadi Ai Hartati

 Lampiran 3
PENGAJUAN BANTUAN DANA HIBAH
KEGIATAN REVITALISASI POSYANDU TAHUN 2011
DINAS KESEHATAN PROVINSI JAWA BARAT

Nama Posyandu : ANGGREK

Alamat Posyandu : RW 05
Kelurahan Pakuwon
Kecamatan Garut Kota
Kabupaten Garut
Area Kerja Puskesmas : SILIWANGI

No Kegiatan Rincian Rencana Kegiatan Anggaran (Rp)

Meja 200,000
1 Optimalisasi Sistem 5 Meja
Kursi 125,000

2 Peningkatan Layanan KIA Timbangan berdiri 75,000

Dacin 250,000
3 Peningkatan Layanan Gizi
Penyangga Dacin+Sarung
150,000
Timbangan

Jumlah 800,000

Dibuat di : Kelurahan Pakuwon Kecamatan Garut Kota

Tgl/Bulan/Tahun : 15 November 2011

Nakes Puskesmas Ketua RW Ketua Kader

Erma Nurmaida, Am.Keb Deni Mardiano Ai Sumarni

 Lampiran 3
PENGAJUAN BANTUAN DANA HIBAH
KEGIATAN REVITALISASI POSYANDU TAHUN 2011
DINAS KESEHATAN PROVINSI JAWA BARAT

Nama Posyandu : KARTINI

Alamat Posyandu : RW 06
Kelurahan Pakuwon
Kecamatan Garut Kota
Kabupaten Garut
Area Kerja Puskesmas : SILIWANGI

No Kegiatan Rincian Rencana Kegiatan Anggaran (Rp)

1 Peningkatan Layanan KIA Kasur+Bantal 150,000

Dacin 250,000

2 Peningkatan Layanan Gizi Penyangga Dacin 100,000

Timbangan Bayi 300,000

Jumlah 800,000

Dibuat di : Kelurahan Pakuwon Kecamatan Garut Kota

Tgl/Bulan/Tahun : 15 November 2011

Nakes Puskesmas Ketua RW Ketua Kader

Erma Nurmaida, Am.Keb Tika Kartika Tika Kartika

 Lampiran 3
PENGAJUAN BANTUAN DANA HIBAH
KEGIATAN REVITALISASI POSYANDU TAHUN 2011
DINAS KESEHATAN PROVINSI JAWA BARAT

Nama Posyandu : KENANGA

Alamat Posyandu : RW 07
Kelurahan Pakuwon
Kecamatan Garut Kota
Kabupaten Garut
Area Kerja Puskesmas : SILIWANGI

No Kegiatan Rincian Rencana Kegiatan Anggaran (Rp)

Meja 250,000
1 Optimalisasi Sistem 5 Meja
Kursi 100,000

2 Peningkatan Layanan KIA Kasur+Bantal 150,000

3 Peningkatan Layanan Gizi Timbangan Bayi 300,000

Jumlah 800,000

Dibuat di : Kelurahan Pakuwon Kecamatan Garut Kota

Tgl/Bulan/Tahun : 15 November 2011

Nakes Puskesmas Ketua RW Ketua Kader

Erma Nurmaida, Am.Keb Tedi Kuntadi Ade Rohimah

 Lampiran 3
PENGAJUAN BANTUAN DANA HIBAH
KEGIATAN REVITALISASI POSYANDU TAHUN 2011
DINAS KESEHATAN PROVINSI JAWA BARAT

Nama Posyandu : MELATI SARTIKA

Alamat Posyandu : RW 08
Kelurahan Pakuwon
Kecamatan Garut Kota
Kabupaten Garut
Area Kerja Puskesmas : SILIWANGI

No Kegiatan Rincian Rencana Kegiatan Anggaran (Rp)

1 Optimalisasi Sistem 5 Meja ATK 25,000

Meja 250,000
2 Peningkatan Layanan KIA
Kursi 100,000

Timbangan Bayi 300,000

3 Peningkatan Layanan Gizi
Penyangga Dacin 125,000

Jumlah 800,000

Dibuat di : Kelurahan Pakuwon Kecamatan Garut Kota

Tgl/Bulan/Tahun : 15 November 2011

Nakes Puskesmas Ketua RW Ketua Kader

 Erma Nurmaida, Am.Keb Enoh Muchidin Yuni S

Lampiran 3
PENGAJUAN BANTUAN DANA HIBAH
KEGIATAN REVITALISASI POSYANDU TAHUN 2011
DINAS KESEHATAN PROVINSI JAWA BARAT

Nama Posyandu : ASRI

Alamat Posyandu : RW 09
Kelurahan Pakuwon
Kecamatan Garut Kota
Kabupaten Garut
Area Kerja Puskesmas : SILIWANGI

No Kegiatan Rincian Rencana Kegiatan Anggaran (Rp)

ATK 100,000
1 Optimalisasi Sistem 5 Meja
Meja 125,000

2 Peningkatan Layanan KIA Tensi Darah digital 450,000

3 Peningkatan Layanan Gizi Penyangga Dacin 125,000

Jumlah 800,000

Dibuat di : Kelurahan Pakuwon Kecamatan Garut Kota

Tgl/Bulan/Tahun : 15 November 2011

Nakes Puskesmas Ketua RW Ketua Kader

 Erma Nurmaida, Am.Keb Wawan Setiawan Etjin Ecin Kuraesin

Lampiran 3
PENGAJUAN BANTUAN DANA HIBAH
KEGIATAN REVITALISASI POSYANDU TAHUN 2011
DINAS KESEHATAN PROVINSI JAWA BARAT

Nama Posyandu : WIJAYA KUSUMAH

Alamat Posyandu : RW 10
Kelurahan Pakuwon
Kecamatan Garut Kota
Kabupaten Garut
Area Kerja Puskesmas : SILIWANGI

No Kegiatan Rincian Rencana Kegiatan Anggaran (Rp)

Meja 125,000
1 Optimalisasi Sistem 5 Meja
Kursi 100,000

2 Peningkatan Layanan KIA Kasur+Bantal 175,000

Dacin 250,000
3 Peningkatan Layanan Gizi
Penyangga Dacin+Sarung
150,000
Timbangan

Jumlah 800,000

Dibuat di : Kelurahan Pakuwon Kecamatan Garut Kota

Tgl/Bulan/Tahun : 15 November 2011
 Nakes Puskesmas Ketua RW Ketua Kader

Erma Nurmaida, Am.Keb IR. Rahadi Deli Saputra Ninis Niswan

Lampiran 3
PENGAJUAN BANTUAN DANA HIBAH
KEGIATAN REVITALISASI POSYANDU TAHUN 2011
DINAS KESEHATAN PROVINSI JAWA BARAT

Nama Posyandu : CEMPAKA PUTIH

Alamat Posyandu : RW 11
Kelurahan Pakuwon
Kecamatan Garut Kota
Kabupaten Garut
Area Kerja Puskesmas : SILIWANGI

No Kegiatan Rincian Rencana Kegiatan Anggaran (Rp)

ATK 75,000
1 Optimalisasi Sistem 5 Meja
Taplak meja 75,000

Kasur busa+bantal 350,000

2 Peningkatan Layanan KIA
Tempat Tidur 300,000

Jumlah 800,000

Dibuat di : Kelurahan Pakuwon Kecamatan Garut Kota

Tgl/Bulan/Tahun : 15 November 2011

Nakes Puskesmas Ketua RW Ketua Kader

 Erma Nurmaida, Am.Keb Agus Setiawan Neni Gustini

Lampiran 3
PENGAJUAN BANTUAN DANA HIBAH
KEGIATAN REVITALISASI POSYANDU TAHUN 2011
DINAS KESEHATAN PROVINSI JAWA BARAT

Nama Posyandu : KEMALA XIII.24 / POLRI

Alamat Posyandu : Asrama Polisi
Kelurahan Pakuwon
Kecamatan Garut Kota
Kabupaten Garut
Area Kerja Puskesmas : SILIWANGI

No Kegiatan Rincian Rencana Kegiatan Anggaran (Rp)

Meja 200,000
1 Optimalisasi Sistem 5 Meja
Kursi 125,000

2 Peningkatan Layanan KIA Timbangan berdiri 75,000

Dacin 250,000
3 Peningkatan Layanan Gizi
Penyangga Dacin+Sarung
150,000
Timbangan

Jumlah 800,000
Dibuat di : Kelurahan Pakuwon Kecamatan Garut Kota
Tgl/Bulan/Tahun : 15 November 2011

Nakes Puskesmas Ketua Bhayangkari Cabang Polres Ketua Kader

Kabupaten Garut

Erma Nurmaida, Am.Keb Nani Sudiar

Lampira 1
Rekapitulasi Rencana Kegiatan Revitalisasi Posyandu
Kelurahan Pakuwon Kecamatan Garut Kota
Kabupaten Garut

No Nama Posyandu Rencana/Nama Kegiatan Anggaran (Rp)

1 Sovelir Pembelian Penyangga Dacin Rp. 125,000

Pembelian Tensi Darah Digital Rp. 450,000
Pembelian Kasur + Bantal Rp. 150,000
Pembelian Sampiran Rp. 50,000
ATK Rp. 25,000

2 Dewi Sartika Pembelian Food Model Rp. 350,000

Pembelian KMS Besar Rp. 50,000
Pembelian Alat-alat Pojok URO Rp. 75,000
Pembelian Meja Pojok URO Rp. 100,000
Alat-alat Cuci Tangan Rp. 95,000
Dispenser Rp. 130,000

3 Mawar Pembelian Penyangga Dacin+Sarung Timbangan Rp. 150,000

Pembelian Kasur + Bantal Rp. 150,000
Pembelian Timbangan Bayi Rp. 300,000
PembelianTinggi Badan Rp. 50,000
Pembelian 3 buah kursi Rp. 100,000
Pembelian ATK Rp. 50,000

4 Dahlia PembelianTimbangan Dacin Rp. 250,000

Pembelian Timbangan Bayi Rp. 300,000
Pembelian Meja Rp. 150,000
Pembelian Kursi 3 buah Rp. 100,000

5 Anggrek Pembelian Timbangan Dacin Rp. 250,000

Pembelian Penyangga Dacin+Sarung Timbangan Rp. 150,000
Pembelian Timbangan Berdiri Rp. 75,000
Pembelian Meja 2 buah Rp. 200,000
Pembelian 4 buah kursi Rp. 125,000

6 Kartini Pembelian Timbangan Dacin Rp. 250,000

Pembelian Penyangga Dacin Rp. 100,000
Pembelian Timbangan Bayi Rp. 300,000
Pembelian Kasur + Bantal Rp. 150,000
Lampira 1

No Nama Posyandu Rencana/Nama Kegiatan Anggaran (Rp)

7 Kenanga Pembelian Timbangan Bayi Rp. 300,000

Pembelian 2 buah meja Rp. 250,000
Pembelian 3 buah kursi Rp. 100,000
Pembelian kasur + bantal Rp. 150,000

8 Melati Sartika Pembelian Penyangga Dacin Rp. 125,000

Pembelian 2 buah Meja Rp. 250,000
Pembelian 3 buah kursi Rp. 100,000
Pembelian Timbangan Bayi Rp. 300,000
ATK Rp. 25,000

9 Asri Pembelian Tensi darah digital Rp. 450,000

Pembelian Penyangga Dacin Rp. 125,000
Pembelian 1 buah meja Rp. 125,000
ATK Rp. 100,000

10 Wijaya Kusumah Pembelian Timbangan Dacin Rp. 250,000

Pembelian Penyangga Dacin+Sarung Timbangan Rp. 150,000
Pembelian Kasur + Bantal Rp. 175,000
Pembelian 1 buah meja Rp. 125,000
Pembelian 3 buah kursi Rp. 100,000

11 Cempaka Putih Pembelian Kasur busa+ Bantal Rp. 350,000

Pembelian Tempat Tidur Rp. 300,000
ATK Rp. 75,000
Pembelian Taplak meja 3 buah Rp. 75,000

12 Kemala XIII.24/POLRI Pembelian Timbangan Dacin Rp. 250,000

Pembelian Penyangga Dacin+Sarung Timbangan Rp. 150,000
Timbangan Berdiri Rp. 75,000
Meja Rp. 200,000
Kursi 4 buah Rp. 125,000

Jumlah Total Rp. 9,600,000

 REKAP HASIL ASSESMENT POSYANDU
TINGKAT DESA/KELURAHAN

DESA/KELURAHAN : PAKUWON
KECAMATAN : GARUT KOTA
KABUPATEN/KOTA : GARUT

NO HASIL REKAPAN JUMLAH KETERANGAN

1 Jumlah Posyandu 12

2 Jumlah RW/Dusun 12

3 Kader Terdaftar - Laki-laki 70 Perempuan

4 Kader Aktif - Laki-laki 57 Perempuan
5 Pendidikan terakhir Kader
- SD - tamat SMP - Laki-laki 24 Perempuan
- SMA - tamat SMA - Laki-laki 42 Perempuan
- Perguruan Tinggi - Laki-laki 4 Perempuan
6 Kader Bekerja - Laki-laki 10 Perempuan
7 Kader Tidak Bekerja - Laki-laki 60 Perempuan
8 Usia Kader -
-20 - 30 tahun - Laki-laki 6 Perempuan
- 31 - 45 tahun - Laki-laki 37 Perempuan
- 46 - 55 tahun - Laki-laki 20 Perempuan
> 55 tahun - Laki-laki 7 Perempuan
9 Kader yang bisa menggunakan timbangan dacin - Laki-laki 56 Perempuan
10 Kader yang bisa melakukan penyuluhan - Laki-laki 27 Perempuan
11 Kader yang mampu SIP - Laki-laki 26 Perempuan
12 Nama Pelatihan yang sudah pernah diikuti kader, - Laki-laki 23 Perempuan
sebutkan
1. BKB, 2. LIL, 3. Pelatihan Kader, 4. PHBS, 5. Aquatab, 6.
Flu Burung, 7. UP2K, 8. FIDI, 9. Gigi/Pepsodent, 10. PAUD,
11. TB.Paru

13 Jumlah Bayi (0-11 bln) 68 Laki-laki 81 Perempuan

14 Jumlah Bayi (6-11 bln) 32 Laki-laki 31 Perempuan
15 Jumlah Balita 281 Laki-laki 257 Perempuan
16 Cakupan Posyandu
a. Prekuensi Penimbangan 1x/bulan/Posyandu
b. Rerata Kader tugas - Laki-laki 54 Perempuan
c. Jumlah Bayi yang mempunyai KMS 68 Laki-laki 81 Perempuan
d. Jumlah Balita yang mempunyai KMS 281 Laki-laki 257 Perempuan
e. Jumlah Bayi yang Ditimbang (D) 288 Laki-laki 283 Perempuan
f. Jumlah Balita yang Naik Timbangannya (N) 168 Laki-laki 136 Perempuan
g. Jumlah Ibu Hamil yang datang ke Posyandu 41 orang
h. Jumlah PUS yang mendapatkan pelayanan KB - Laki-laki 87 Perempuan
i. Jumlah Bayi mendapatkan Imunisasi lengkap 42 Laki-laki 42 Perempuan
j. Jumlah Balita yang mendapatkan Oralit 9 Laki-laki 6 Perempuan
17 Program Tambahan :
a. Ada 2 Program
b. Tidak ada
18 Cakupan Dana Sehat 7, 28%
- Penyuluhan
a. Individu - Posyandu
b. Kelompok - Posyandu
Jumlah Kegiatan diluar Posyandu 6 Kegiatan
19 Strata Posyandu
- Pratama 8 Posyandu
- Madya 3 Posyandu
- Purnama - Posyandu
- Mandiri 1 Posyandu

Kepala Kelurahan Pakuwon

Drs. Aam Nurjaman, M.Si

NIP. 19620130 199601 1 001
 NEED ASSESMENT POSYANDU
KELURAHAN PAKUWON KECAMATAN GARUT KOTA
DESEMBER 2012

RW
NO ASPEK YANG DIKAJI JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Polri
1 Kader Terdaftar 5 14 5 5 5 5 7 7 5 5 6 7 6 82
2 Kader Aktif 5 13 5 5 5 5 5 5 2 5 5 7 6 73
3 Pendidikan terakhir Kader
- SD - tamat SMP 1 2 2 2 3 2 0 2 3 2 4 3 0 26
- SMA - tamat SMA 4 12 3 2 1 3 7 5 2 2 1 4 6 52
- Perguruan Tinggi 0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 1 0 0 4
4 Kader Bekerja 0 0 0 0 5 1 3 0 4 0 1 0 0 14
5 Kader Tidak Bekerja 5 14 5 5 0 4 4 7 1 5 5 7 6 68
6 Usia Kader
-20 - 30 tahun 0 2 1 0 0 0 2 2 0 0 1 0 0 8
- 31 - 45 tahun 4 4 1 2 3 4 5 4 3 2 5 3 5 45
- 46 - 55 tahun 1 6 3 2 2 1 0 0 0 3 0 4 1 23
> 55 tahun 0 2 0 1 0 0 0 1 2 0 0 0 0 6
Kader Yg bisa menggunakan
7 5 5 5 5 4 2 4 4 5 2 2 6 2 51
timbangan dacin
Kader yang bisa melakukan
8 2 2 2 2 1 2 2 1 1 2 1 2 2 22
penyuluhan

9 Kader yg mampu mengisi SIP 3 3 3 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 27

10 Program Tambahan Pemerik BKB, - Pemerik Pemerik Pemerik - - - - Pemerik Pemerik - -
saan UPPKS saan saan saan saan saan
Lansia Posbindu, Lansia Lansia Lansia Lansia Lansia
 SARANA DAN PRASARANA POSYANDU
KELURAHAN PAKUWON KECAMATAN GARUT KOTA
DESEMBER 2012
Jumlah/ RW
No Jenis Sarana Total
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Polri
1 Gedung Sendiri 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 1 1 1 7
2 Dacin 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 14
3 Penyangga Dacin 1 1 0 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 11
4 Timbangan berdiri 1 3 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 26
5 Timbangan Bayi 1 2 0 0 0 0 0 1 0 1 1 1 1 8
6 Alat ukur tinggi badan 1 3 1 2 2 2 2 2 1 2 2 2 1 23
7 Buku SIP 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 12
8 Buku Bantu Posyandu 5 20 5 2 5 3 1 4 1 1 3 5 5 60
9 Ruang Pemeriksaan Kehamilan 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 4
10 Buku KIA 3 3 5 2 5 5 1 4 0 0 5 4 4 41
11 Food Model 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1
12 Buku Lembar Balik 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 4
13 Poster 0 35 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 37
14 Leaflet 0 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4
15 Stiker 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
16 Papan Informasi 1 3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 17
17 Plang Posyandu 2 3 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 27
18 Alat peraga untuk BKB 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 2
19 Meja 2 7 1 1 1 1 1 0 1 1 3 3 2 24
20 Kasur + bantal 1 1 0 1 0 0 0 1 0 0 1 1 1 7
21 Lemari 1 2 1 1 0 1 0 0 0 0 2 1 1 10
22 Kursi 3 14 1 3 0 2 2 0 2 2 2 5 4 40
23 Tempat tidur, 1 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 5
Biaya untuk kegiatan 50,000 105,000 25,000 50,000 100,000 50,000 100,000 25,000 0 50,000 20,000 50,000 100,000 725,000
24 Posyandu, rata-rata perbulan

Jumlah Sumber biaya untuk Kas RW, WKRI, Kas RW Kas RW Kas Rw Kas Rw Kas Rw Kas Rw - Kas Rw Dana Kas Rw Seksi -
25 kegiatan Posyandu Kencleng Kas RW Listrik Ekonomi