PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada Yth,
Ibu Calon Responden

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ALIMAR
Nim : 091223831
Alamat : Padang

Menyatakan bahwa saya akan mengadakan penelitian dengan judul

Faktor-faktor yang Berhubungan dengan Kejadian ISPA Pada Anak Balita
di Kelurahan Surau Gadang Kecamatan Nanggalo Kota Padang Tahun
2010. Untuk itu saya meminta kesediaan anda untuk menjadi responden dalam
penelitian ini.
Penelitian ini semata-mata bertujuan untuk pengembangan ilmu
pengetahuan tidak menimbulkan kerugian bagi responden. Kerahasiaan semua
informasi yang diberikan akan dijaga dan hanya digunakan umtuk kepentingan
penelitian.
Apabila anda menyetujui, maka dengan ini saya mohon kesediaan untuk
menandatangani lembaran persetujuan dan menjawab pertanyaan-pertanyaan yang
saya ajukan.
Atas perhatian anda sebagai responden, saya ucapkan terima kasih.

Padang, April 2010

Peneliti

( ALIMAR )
 FORMAT PERSETUJUAN

(INFORMED CONSENT)

Setelah membaca penjelasan lembaran pertama, saya mengerti maksud dan

tujuan penelitian ini. Oleh sebab itu saya menyatakan bersedia untuk

berpartisipasi dalam penelitian yang akan dilakukan oleh mahasiswa Prodi D-VI

Kesehatan Lingkungan Politeknik Kesehatan Lingkungan yang bernama

ANIMAR dengan judul: Faktor-faktor yang Berhubungan dengan Kejadian

ISPA Pada Anak Balita di Kelurahan Surau Gadang Kecamatan Nanggalo

Kota Padang Tahun 2010.

Untuk bermanfaatnya penelitian ini, saya berjanji akan memberikan

jawaban yang sebenarnya.

Padang, April 2010

( )