INSTRUMEN PENDAMPINGAN BAB VII

Standar: Nilai
7.1. Proses Pendaftaran Pasien.
Proses pendaftaran pasien memenuhi kebutuhan pelanggan dan didukung oleh sarana dan lingkungan yang memadai.

Kriteria :
7.1.1. Prosedur pendaftaran dilaksanakan dengan efektif dan efisien dengan memperhatikan kebutuhan pelanggan

Pokok Pikiran:
Kebutuhan pasien perlu diperhatikan, diupayakan dan dipenuhi sesuai dengan misi dan sumber daya yang tersedia di
Puskesmas. Keterangan yang didapat tentang kebutuhan pasien dapat diperoleh pada saat pendaftaran. Jika kebutuhan pasien
tidak dapat dipenuhi, maka dapat dilakukan rujukan ke fasilitas kesehatan yang lebih tinggi. Keselamatan pasien dan petugas
sudah harus diperhatikan sejak pertama pasien kontak dengan Puskesmas, dengan demikian prosedur pendaftaran sudah
mencerminkan penerapan upaya keselamatan pasien, terutama dalam identifikasi pasien.

Fakta dan Rekome

Dokumen
Analisis ndasi
Kegiatan yang perlu Dokumen regulasi Dokumen lain Rekam implementasi
Elemen Penilaian
dilakukan untuk yang perlu disusun yang perlu dan bukti lain yang
memenuhi persyaratan disiapkan perlu disiapkan
standar akreditasi
1. Tersedia SK Kepala Puskesmas
prosedur tentang Kebijakan
pendaftaran. Pelayanan Klinis
(mulai dari
pendaftaran sampai
dengan pemulangan
dan rujukan)
 SOP pendaftaran

2. Tersedia bagan Bagan alur

alur pendaftaran. pendaftaran

3. Petugas Sosialisasi SOP Bukti pelaksanaan

mengetahui dan pendaftaran pada sosialisasi, bukti
mengikuti prosedur petugas pelaksanaan
tersebut. Monitoring dan monitoring
evaluasi pelaksanaan kepatuhan thd
prosedur pendaftaran prosedur pendaftaran
4. Pelanggan Sosialisasi prosedur Papan alur Bukti pelaksanaan .
mengetahui dan pendaftaran pada pasien, brosur, sosialisasi,
mengikuti alur pasien. Penyediaan leaflet, poster,
yang ditetapkan. media informasi dsb
pendaftaran
5. Terdapat cara Survei pelanggan atau Panduan/prosed Hasil-hasil survey
mengetahui bahwa mekanisme lain ur survey
pelanggan puas (misalnya kotak saran, pelanggan
terhadap proses sms, dsb) untuk
pendaftaran. mengetahui kepuasan
pelanggan, hasil survei
pelanggan

6. Terdapat tindak Pertemuan Bukti pelaksanaan

lanjut jika pembahasan terhadap pertemuan
pelanggan tidak hasil survey dan pembahasan hasil
puas complain pelanggan survey dan complain
dan pelaksanaan pelanggan
tindak lanjut Bukti pelaksanaan
tindak lanjut
7. Keselamatan Pelaksanaan SOP identifikasi .
pelanggan terjamin pendaftaran dengan pasien
di tempat memperhatikan
pendaftaran. ketepatan identitas
pasien. Identifikasi di
tempat pendaftaran
minimal dengan
identifikasi verbal,
dengan menggunakan
dua cara identifikasi
yang relative tidak
berubah
Kriteria:
7.1.2. Informasi tentang pendaftaran tersedia dan terdokumentasi pada waktu pendaftaran

Pokok Pikiran:
Pasien membutuhkan informasi yang jelas di tempat pendaftaran, oleh karena itu informasi pendaftaran harus tersedia dengan
jelas yang dapat dengan mudah diakses dan dipahami oleh pasien. Penyediaan informasi kepada pasien memperhatikan latar
belakang budaya dan bahasa yang dimiliki oleh pasien.

Reko

menda Nila
Kegiatan yang perlu Dokumen
Fakta
dilakukan untuk
Elemen Penilaian dan si i
memenuhi persyaratan
Analisis
standar
Regulasi Dokumen lain yang perlu disiapkan Rekam implementasi
yang harus dan bukti lain yang
disiapkan perlu disiapkan
1. Tersedia media Media informasi di tempat pendaftaran
informasi tentang
pendaftaran di
tempat pendaftaran

2. Semua pihak Evaluasi ttg Hasil evaluasi

yang membutuhkan penyampaian terhadap penyampaian
informasi informasi pendaftaran informasi di tempat
pendaftaran kepada pasien pendaftaran
memperoleh (evaluasi dapat
informasi sesuai dilakukan melalui
dengan yang survey)
dibutuhkan
3. Pelanggan dapat (Masukkan juga dalam SOP Brosur, leaflet, poster, ketersediaan
memperoleh survey: pendapat penyampai informasi tentang sarana pelayanan,
informasi lain pelanggan dalam hal an antara lain tarif, jenis pelayanan,
tentang sarana memperoleh informasi informasi. rujukan, ketersediaan tempat tidur
pelayanan, antara lain jika dibutuhkan) untuk Puskesmas perawatan/rawat inap
lain tarif, jenis dan informasi lain yang dibutuhkan
pelayanan, rujukan,
ketersediaan tempat
tidur untuk
Puskesmas
perawatan/rawat
inap dan informasi
lain yang
dibutuhkan
4. Pelanggan Proses pemberian Logbook (catatan)
mendapat informasi di tempat tanggapan petugas
tanggapan sesuai pendaftaran. Evauasi ketika diminta
yang dibutuhkan terhadap tanggapan informasi oleh
ketika meminta petugas akan pelanggan
informasi kepada permintaan infromasi Hasil evaluasi
petugas terhadap tanggapan
petugas atas
permintaan informasi
5. Tersedia Ketersediaan informasi
informasi tentang tentang fasilitas
kerjasama dengan rujukan, MOU dengan
fasilitas rujukan tempat rujukan
lain
6. Tersedia Ketersediaan informasi
informasi tentang tentang bentuk
bentuk kerjasama kerjasama dengan
dengan fasilitas fasilitas rujukan lain
rujukan lain

Kriteria:
7.1.3. Hak dan kewajiban pasien, keluarga, dan petugas dipertimbangkan dan diinformasikan pada saat pendaftaran.

Pokok Pikiran:
Pimpinan Puskesmas bertanggung jawab atas kebijakan pemberian pelayanan kepada pasien. Pimpinan Puskesmas harus
mengetahui dan mengerti hak dan kewajiban petugas, pasien dan keluarganya, serta tanggung jawab Puskesmas sesuai dengan
undang-undang dan peraturan yang berlaku. Kemudian pimpinan wajib mengarahkan untuk memastikan agar seluruh petugas
bertanggung jawab melindungi hak dan kewajiban tersebut. Untuk melindungi secara efektif dan mengedepankan hak pasien,
pimpinan bekerja sama dan berusaha memahami tanggung jawab mereka dalam hubungannya dengan komunitas yang dilayani,
sedangkan petugas yang melayani dijamin akan memperoleh hak dan melaksanakan kewajibannya sebagaimana ditetapkan.

Hak pasien dan keluarga merupakan salah satu elemen dasar dari proses pelayanan di Puskesmas, yang melibatkan petugas,
Puskesmas, pasien dan keluarga. Oleh karena itu, kebijakan dan prosedur harus ditetapkan dan dilaksanakan untuk menjamin
bahwa petugas Puskesmas yang terkait dalam pelayanan pasien memberi respons terhadap hak pasien dan keluarga, ketika
mereka melayani pasien. Hak pasien tersebut perlu dipahami baik oleh pasien maupun oleh petugas yang memberikan
pelayanan, oleh karena itu pasien perlu mendapatkan informasi tentang hak dan kewajiban pasien sejak proses pendaftaran.

Kegiatan yang perlu Fakta dan

Elemen Penilaian Dokumen
dilakukan Analisis Rekome
ndasi
 Regulasi yang perlu disusun untuk Dokumen lain Rekam
memenuhi standar yang perlu implementasi
disiapkan dan bukti lain
yang perlu
disiapkan.
1. Hak dan Informasi tentang
kewajiban hak dan
pasien/keluarga kewajiban
diinformasikan pasien/keluarga
selama proses dalam bentuk
pendaftaran dengan flyer, papan
cara dan bahasa pengumunan,
yang dipahami oleh poster, dsb
pasien dan/keluarga (Catatan: acuan
UU No. 36/2009
tentang
Kesehatan, UU
No. 44/2009
tentang Rumah
Sakit
2. Hak dan Sosialisasi hak dan Bukti
kewajiban kewajiban pasien pada pelaksanaan
pasien/keluarga karyawan. sosialisasi
diperhatikan oleh Pelaksanaan
petugas selama penyampaian
proses pendaftaran informasi tentang hak
dan kewajiban pasie
3. Terdapat upaya Sosialisasi hak dan SOP penyampaian hak dan kewajiban
agar kewajban pasien. pasien kepada pasien dan petugas,
pasien/keluarga Penyampaian hak dan bukti-bukti pelaksanaan penyampaian
dan petugas kewajiban pasien pada informasi
memahami hak dan saat pasien mendaftar
kewajiban masing-
masing

4. Pendaftaran Persyaratan
dilakukan oleh kompetensi
petugas yang petugas, pola
terlatih dengan ketenagaan, dan
memperhatikan kesesuaian
hak-hak pasien/ terhadap
keluarga pasien persyaratan
kompetensi dan
pola ketenagaan,
pelatihan yang
diikuti
5. Terdapat kriteria Persyaratan
petugas yang kompetensi
bertugas di ruang petugas
pendaftaran pendaftaran
6. Petugas tersebut Proses pendaftaran
bekerja dengan pasien dilakukan
efisien, ramah, dan dengan ramah,
responsif terhadap responsive, efisien
kebutuhan
pelanggan
7. Terdapat Pelaksanaan SOP koordinasi dan komunikasi antara
mekanisme koordinasi antar unit pendaftaran dengan unit-unit
koordinasi petugas penunjang terkait (misal SOP rapat
di ruang antar unit kerja, SOP transfer pasien)
pendaftaran dengan
unit lain/ unit
terkait agar pasien/
keluarga pasien
memperoleh
pelayanan
8. Terdapat upaya Sosialisasi hak dan Bukti sosialisasi
Puskemas kewajiban pasien baik hak dan
memenuhi hak dan kepada pasien (misal kewajiban
kewajiban brosur, leaflet, poster) pasien baik
pasien/keluarga, maupun karyawan kepada pasien
dan petugas dalam (misal melalui rapat) (misal brosur,
proses pemberian leaflet, poster)
pelayanan di maupun
Puskesmas karyawan (misal
melalui rapat)

Kriteria :
7.1.4. Tahapan pelayanan klinis diinformasikan kepada pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan.

Pokok Pikiran:
 Pasien mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang tahapan pelayanan klinis yang akan dilalui mulai dari proses
kajian sampai pemulangan. Informasi tentang tahapan pelayanan yang ada di Puskesmas perlu diinformasikan kepada pasien
untuk menjamin kesinambungan pelayanan. Informasi tersebut termasuk apabila pasien perlu dirujuk ke fasilitas yang lebih
tinggi dalam upaya menjamin kesinambungan pelayanan. Tahapan pelayanan klinis adalah tahapan pelayanan sejak mendaftar,
diperiksa sampai dengan meninggalkan tempat pelayanan dan tindak lanjut di rumah jika diperlukan.

Dokumen
Elemen Penilaian Kegiatan yang perlu Dokumen Eksternal
dilakukan sebagai acuan

1. Tersedia tahapan Sosialisasi SOP alur SOP alur pelayanan pasien Bukti sosialisasi SOP
dan prosedur pelayanan pasien. alur pelayanan.
pelayanan klinis Evaluasi pemahaman Hasil evaluasi
yang dipahami oleh petugas tentang alur pemahaman petugas
petugas pelayanan tentang alur
pelayanan
2. Sejak awal Pemberian informasi SOP alur pelayanan pasien
pasien/keluarga kepada
memperoleh pasien/keluarga
informasi dan tentang
paham terhadap tahapan/proseudr
tahapan dan pelayanan klinis
prosedur pelayanan
klinis
3. Tersedia daftar Brosur, papan
jenis pelayanan di pengumuman tentang jenis
Puskesmas berserta dan jadwal pelayanan
jadwal pelayanan
4. Terdapat Kerjasama dengan Perjanjian kerja sama Bukti-bukti
kerjasama dengan fasilitas kesehatan lain dengan sarana kesehatan pelaksanaan
sarana kesehatan untuk rujukan klinis, untuk rujukan klinis, rujukan.pelayanan
lain untuk rujukan diganostik, rujukan diganostik, dan klinis dengan fasiltas
menjamin rujuakn konsultatif) rujukan konsultatif, pelayanan kesehatan
kelangsungan yang bekerjasama
pelayanan klinis
(rujukan klinis,
rujukan diagnostik,
dan rujuakn
konsultatif)
Kriteria:
7.1.5. Kendala fisik, bahasa, budaya dan penghalang lain dalam memberikan pelayanan diusahakan dikurangi

Pokok Pikiran:
Puskesmas sering melayani berbagai populasi masyarakat, yang di antaranya mempunyai keterbatasan, antara lain: lanjut usia,
orang dengan disabilitas, bicara dengan berbagai bahasa dan dialek, budaya yang berbeda atau ada penghalang lainnya yang
membuat proses asesmen dan penerimaan asuhan sangat sulit. Kesulitan atau hambatan tersebut perlu diantisipasi dan
dilakukan upaya untuk mengurangi dan menghilangkan kesulitan atau hambatan tersebut pada saat pendaftaran. Dampak dari
rintangan tersebut perlu diminimalkan dalam memberikan pelayanan.
Fakta dan Rekomendasi
Telusur Dokumen
Analisis
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Dokumen
Puskesmas Eksternal
sebagai acuan
1. Pimpinan dan Pertemuan untuk membahas Bukti
staf Puskesmas hambatan bahasa, budaya, kebiasaan, pelaksanaan
mengidentifikasi dan penghalang yang sering terjadi pertemuan dan
hambatan bahasa, dalam pelayanan dan tindak hasil identifikasi
budaya, kebiasaan, lanjutnya hambatan
dan penghalang bahasa, budaya,
yang paling sering bahasa,
terjadi pada kebiasaan dan
masyarakat yang penghalang lain.
dilayani

2. Ada upaya Pertemuan untuk membahas Bukti upaya

tindak lanjut untuk hambatan bahasa, budaya, kebiasaan, tindak lanjut
mengatasi atau dan penghalang yang sering terjadi untuk mengatasi
membatasi dalam pelayanan dan tindak jika ada pasien
hambatan pada lanjutnya dengan
waktu pasien hambatan
membutuhkan bahasa, budaya,
pelayanan di kebiasaan, dan
Puskesmas. penghalang lain
dalam
pelayanan.
3. Upaya tersebut Pelaksanaan upaya untuk mengatasi Bukti adanya
telah dilaksanakan. jika hambatan dalam pelayanan pelaksanaan
tindak lanjut
untuk mengatasi
jika ada pasien
dengan
hambatan
bahasa, budaya,
kebiasaan, dan
penghalang lain
 dalam
pelayanan.

Standar:
7.2. Pengkajian
Kajian awal dilakukan secara paripurna untuk mendukung rencana dan pelaksanaan pelayanan.

Kriteria:
7.2.1. Proses kajian awal dilakukan secara paripurna, mencakup berbagai kebutuhan dan harapan pasien/keluarga.

Pokok Pikiran:
Ketika pasien diterima di Puskesmas untuk memperoleh pelayanan perlu dilakukan kajian awal yang lengkap dalam
menetapkan alasan kenapa pasien perlu mendapat pelayanan klinis di Puskesmas. Pada tahap ini, Puskesmas membutuhkan
informasi khusus dan prosedur untuk mendapat informasi, tergantung pada kebutuhan pasien dan jenis pelayanan yang harus
diberikan. Kebijakan dan prosedur harus ditetapkan tentang bagaimana proses ini dilaksanakan, informasi apa yang harus
dikumpulkan dan didokumentasikan.
Agar kajian kebutuhan pasien konsisten, perlu ditetapkan kebijakan Kepala Puskesmas tentang kajian kebutuhan pasien, yang
memuat: isi minimal dari kajian yang harus dilaksanakan oleh dokter, bidan dan perawat. Kajian dilaksanakan oleh setiap
disiplin dalam lingkup praktik, profesi, perizinan, undang-undang dan peraturan terkait atau sertifikasi. Hanya mereka yang
kompeten dan berwenang yang melaksanakan kajian. Setiap formulir kajian yang digunakan mencerminkan kebijakan ini.

Kegiatan yang perlu dilakukan untuk Fakta dan Rekomendasi

Elemen Penilaian Dokumen
memenuhi persyaratan yang diminta analisis
 oleh standar Dokumen sebagai Dokumen lain Rekam
regulasi yang harus yang perlu implementasi
disiapkan untuk disusun dan bukti lain
memenuhi persyaratan yang perlu
standar disiapkan
1. Terdapat SOP pengkajian awal
prosedur klinis (screening)
pengkajian awal
yang paripurna
(meliputi
anamesis/alloanam
nesis, pemeriksan
fisik dan
pemeriksaan
penunjang serta
kajian sosial) untuk
mengidentifikasi
berbagai kebutuhan
dan harapan pasien
dan keluarga pasien
mencakup
pelayanan medis,
penunjang medis
dan keperawatan
2. Proses kajian Evaluasi kinerja dan kompetensi Persyaratan kompetensi, Bukti hasil
dilakukan oleh tenaga klinis yang bekerja di pola ketenagaan, dan evaluasi/analisis
tenaga yang puskesmas kondisi ketenagaan yang kesesuaian
kompeten untuk memberikan pelayanan tenaga yang ada
melakukan kajian klinis dengan
persyaratan
kompetensi
3. Pemeriksaan dan Monitoring kepatuhan pada SOP SOP pelayanan Hasil
diagnosis mengacu klinis/standar asuhan medis, SOP monitoring
pada standar asuhan kepatuhan pada
profesi dan standar keperawatan SOP
asuhan Klinis/standar
asuhan klinis

4. Prosedur Pelaksanaan pelayanan tidak Dalam kebijakan Catatan rekam

pengkajian yang melakukan pengulangan- pelayanan klinis agar medis
ada menjamin tidak pengulangan yang tidak perlu tercantum keharusan menunjukkan
terjadi pengulangan (Dapat juga dilakukan audit rekam praktisi klinis untuk tidak adanya
yang tidak perlu medis oleh puskesmas untuk tidak melakukan pengulangan
menganalisis adanya pengulangan pengulangan yang tidak yang tidak perlu.
yang tidak perlu, dan jika ada perlu baik dalam (bukti
dilakukan tindak lanjut) pemeriksaan penunjang evaluasi/audit
maupun pemberian rekam medis
terapi. SOP pengkajian untuk
mencerminkan menganalisis
pencegahan adanya
pengulangan yang tidak pengulangan
perlu yang tidak
perlu)
Kriteria:
7.2.2. Hasil kajian dicatat dalam catatan medis dan mudah diakses oleh petugas yang bertanggung jawab terhadap pelayanan
pasien
Pokok Pikiran:
 Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, maka hasil kajian harus dicatat dalam rekam medis pasien. Informasi yang ada
dalam rekam medis harus mudah diakses oleh petugas yang bertanggung jawab dalam memberikan pelayanan kepada pasien,
agar informasi tersebut dapat digunakan pada saat dibutuhkan demi menjamin kesinambungan dan keselamatan pasien. Rekam
medis pasien adalah cataran tentang segala sesuatu yang berhubungan dengan pelayanan medis, penunjang medis dan
keperawatan.
Temuan pada kajian awal dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis dan menetapkan pelayanan/tindakan sesuai
kebutuhan serta rencana tindak lanjut dan evaluasinya.

Temuan dan kajian awal juga dapat digunakan untuk membuat keputusan perlunya review/kajian ulang pada situasi yang
meragukan. Oleh karena itu sangat perlu bahwa kajian medis, kajian penunjang medis, kajian keperawatan dan kajian lain yang
berarti, didokumentasikan dengan baik. Hasil kajian ini harus dapat dengan cepat dan mudah ditemukan kembali dalam rekam
medis atau dari lokasi lain yang ditentukan standar dan digunakan oleh petugas yang melayani pasien.

Fakta dan Rekomendasi

Dokumen
analisis
Dokumen sebagai Dokumen lain Rekam
Kegiatan yang perlu dilakukan untuk
Elemen Penilaian regulasi yang perlu yang perlu implementasi
memenuhi persyaratan standar
disusun disiapkan dan bukti lain
yang perlu
disiapkan
1. Dilakukan Pertemuan kesepakatan praktisi Bukti
identifikasi klinis (dokter, perawat, bidan, pelaksanaan
informasi apa saja praktisi kesehatan lain) untuk pertemuan dan
yang dibutuhkan menyusun form rekam medis kesepakatan isi
dalam pengkajian (menyepakati informasi apa yang rekam medis
dan harus dicatat perlu dituliskan dalam rekam medis)
dalam rekam medis

2. Informasi SOP kajian awal Isi rekam medis

tersebut meliputi yang memuat meliputi
informasi yang informasi apa saja informasi untuk
dibutuhkan untuk yang harus kajian medis,
kajian medis, kajian diperoleh selama kajian
keperawatan, dan proses pengkajian keperawatan,
kajian lain yang dan kajian
diperlukan profesi
kesehatan lain
3. Dilakukan Proses koordinasi dan komunikasi Dalam kebijakan Koordinasi dan
koordinasi dengan dalam pelayanan klinis baik pada pelayanan klinis komunikasi
petugas kesehatan waktu transfer maupun pergantian didalamnya harus ada dalam pelayanan
yang lain untuk shift, maupun pelaporan kasus dan kebijakan koordinasi tercatat dalam
menjamin instruksi tindakan sesuai dengan dan komunikasi antar rekam medis
perolehan dan SOP, demikian juga koordinasi pada praktisi klinis)
pemanfaatan kasus yang memerlukan penanganan SOP koordinasi dan
informasi tersebut terintegrasi komunikasi tentang
secara tepat waktu informasi kajian kepada
petugas/unit terkait
Kriteria :
7.2.3. Pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera diberikan prioritas untuk asesmen dan pengobatan.

Pokok Pikiran:
Pasien dengan dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera emergensi, diidentifikasi dengan proses triase. Bila telah
diidentifikasi sebagai keadaan dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera (seperti infeksi melalui udara/airborne),
pasien ini sesegera mungkin diperiksa dan mendapat asuhan. Pasien-pasien tersebut didahulukan diperiksa dokter sebelum
pasien yang lain, mendapat pelayanan diagnostik sesegera mungkin dan diberikan pengobatan sesuai dengan kebutuhan.

Pasien harus distabilkan terlebih dahulu sebelum dirujuk yaitu bila tidak tersedia pelayanan di Puskesmas untuk memenuhi
kebutuhan pasien dengan kondisi emergensi dan pasien memerlukan rujukan ke fasilitas kesehatan yang mempunyai
kemampuan lebih tinggi.
Fakta dan Rekomendasi
Dokumen
Analisis
Dokumen yang Dokumen lain Rekam
Kegiatan yang perlu dialukan untuk
Elemen Penilaian merupakan regulasi yang perlu implementasi
memenuhi persyaratan standar
disiapkan dan bukti
lainyang perlu
disiapkan
1. Petugas Gawat Melaksanakan triase pada pelayanan Pedoman/SOP Triase
Darurat Puskesmas gawat darurat
melaksanakan
proses triase untuk
memprioritaskan
pasien dengan
kebutuhan
emergensi.
2. Petugas tersebut Pelatihan triase untuk petugas IGD Bukti
dilatih (dokter dan perawat yang melayani pelaksanaan
menggunakan mempunyai kompetensi yang pelatihan dan
kriteria ini. dipersyaratkan untuk melayani di bukti sertifikat
unit gawat darurat kompetensi
petugas yang
melayanai di
gawat darurat
3. Pasien Prioritas pasien dilakukans esuai
diprioritaskan atas dengan triase
dasar urgensi
kebutuhan.

4. Pasien emergensi Pelaksanaan stabilisasi pasien SOP rujukan pasien Bukti resume
diperiksa dan sebelum dirujuk. Proses komunikasi emergensi (yang medis pasien
dibuat stabil ke fasilitas rujukan yang menjadi memuat proses yang dirujuk
terlebih dahulu tujuan rujukan stabilisasi, dan yang
sesuai kemampuan memastikan kesiapan menunjukkan
Puskesmas sebelum tempat rujukan untuk kondisi stabil
dirujuk ke menerima rujukan) pada saat
pelayanan yang dirujuk
mempunyai
kemampuan lebih
tinggi
Standar:
7.3. Keputusan Layanan Klinis.
Hasil kajian awal pasien dianalisis oleh petugas kesehatan profesional dan/atau tim kesehatan antar profesi yang digunakan
untuk menyusun keputusan layanan klinis.

Kriteria:
7.3.1. Tenaga kesehatan dan/atau tim kesehatan antar profesi yang profesional melakukan kajian awal untuk menetapkan
diagnosis medis dan diagnosis keperawatan

Pokok Pikiran:
Kajian hanya boleh dilakukan oleh tenaga professional yang kompeten. Proses kajian tersebut dapat dilakukan secara
individual atau jika diperlukan oleh tim kesehatan antar profesi yang terdiri dari dokter, dokter gigi, perawat, bidan, dan tenaga
kesehatan yang lain sesuai dengan kebutuhan pasien. Kajian awal tersebut memberikan informasi untuk:

- Memahami pelayanan apa yang dicari pasien

- Menetapkan diagnosis awal
- Mengetahui riwayat pasien terhadap pengobatan sebelumnya
- Memahami respons pasien terhadap pengobatan sebelumnya
- Memilih jenis pelayanan/tindakan yang terbaik bagi pasien serta rencana tindak lanjut dan evaluasi
Fakta Rekomendasi
Dokumen dan
Kegiatan yang perlu dilakukan untuk Analisis
Elemen Penilaian
memenuhi persyaratan standar Dokumen sebagai Dokumen lain Rekam implementasi dan bukti lain
regulasi yang harus yang perlu yang perlu disiapkan
disusun disiapkan
1. Kajian dilakukan Pelaksanaan kajian oleh tenaga Persyaratan kompetensi Pola ketenagaan, Kelengkapan tanda tangan/paraf
oleh tenaga profesional sesuai persyaratan pratisi klinis yang dan kondisi praktisi klinis yang melakukan
kesehatan yang melakukan kajian pasien ketenagaan yang pada rekam medis
profesional dan memberikan
kompeten pelayanan klinis.

2. Tersedia tim Dalam SK Ka Bukti rekam medis pada kasus

kesehatan antar Puskesmas tentang yang ditangani antar profesi
profesi yang kebijakan pelayanan
profesional untuk klinis memuat :jika
melakukan kajian diperlukan pananganan
jika diperlukan secara tim wajib
penanganan secara dibentuk tim kesehatan
tim antar profesi
SOP penangan kasus
yang membutuhkan
penanganan secara tim
antar profesi bila
dibutuhkan (termasuk
pelaksanaan perawatan
kesehatan
masyarakat/home care)
3. Terdapat SOP pendelegasian
kejelasan proses wewenang klinis
pendelegasian
wewenang secara
tertulis (apabila
petugas tidak sesuai
kewenangannya)

4. Petugas yang Pelatihan bagi petugas agar dapat Persyaratan pelatihan Bukti mengikuti
diberi kewenangan diberi delegasi wewenang, sesuai yang harus diikuti dan pelatihan:sertifikat, kerangka acuan
telah mengikuti dengan persyaratan pelatihan yang pemenuhannya untuk pelatihan
pelatihan yang harus diikuti tenaga profesional yang
memadai, apabila belum memenuhi
tidak tersedia persyaratan kompetensi,
tenaga kesehatan
profesional yang
memenuhi
persyaratan

Kriteria:
7.3.2. Terdapat peralatan dan tempat yang memadai untuk melakukan kajian awal pasien

Pokok Pikiran:
 Keputusan diagnosis dan rencana layanan/tindakan klinis tergantung pada hasil kajian. Pada pelaksanaan kajian juga harus
memperhatikan privasi dari pasien. Oleh karena itu, proses kajian harus dilakukan pada tempat yang memenuhi persyaratan
untuk melakukan kajian, menggunakan peralatan yang sesuai dengan standar Puskesmas, berfungsi dengan baik, mudah
dioperasikan, dan memberikan hasil yang akurat.

Jaminan kualitas dilakukan dengan pemeliharaan yang teratur, proses sterilisasi yang benar terhadap alat-alat klinis yang
digunakan.
Fakta dan Rekomendasi
Dokumen
Analisis
Dokumen sebagai Dokumen lain Rekam
Kegiatan yang perlu dilakukan untuk
Elemen Penilaian regulasi yang perlu yang perlu implementasi
memenuhi persyaratan
disusun disiapkan dan bukti lain
yang perlu
disiapkan
1. Tersedia Evaluasi kelengkapan peralatan Daftar inventaris Bukti evaluasi
peralatan dan dibandingkan dengan standar peralatan klinis di kelengkapan
tempat pemeriksaan Dokumen peralatan
yang memadai eksternal: Standar
untuk melakukan peralatan klinis di
pengkajian awal Puskesmas
pasien secara Puskesmas
paripurna
2. Ada jaminan Pelaksanaan pemeliharaan peralatan SOP pemeliharaan Jadual Bukti
kualitas terhadap dan kalibrasi sesuai SOP dan jadwal peralatan, SOP pemeliharaan, pelaksanaan
peralatan di tempat sterilisasi peralatan yang jadual kalibrasi pemeliharaan
pelayanan perlu disterilisasi, alat dan
jadwal pemeliharaan kalibrasi
alat
3. Peralatan dan Pelaksanaan pemeliharaan sarana SOP pemeliharaan Bukti
sarana pelayanan (gedung) dan peralatan. Pelaksanaan sarana (gedung), jadwal pelaksanaan
yang digunakan sterilisasi sesuai dengan SOP. pelaksanaan, SOP pemeliharaan
menjamin Pengecekan kuman pada alat yang sterilisasi peralatan yang sarana, dan
keamanan pasien telah disterilisasi. Tidak perlu disterilkan. peralatan.
dan petugas menggunakan ulang peralatan Kebijakan pemeliharaan Bukti
disposable. Monitoring tidak sarana dan peralatan, pengecekan
terjadinya reuse peralatan dan kebijakan menjamin peralatan yang
dispossable keamanan peralatan telah
yang digunakan disterilisasi.
termasuk tidak boleh Bukti
menggunakan ulang monitoring
(reuse) peralatan yang penggunaan
disposable. peralatan
disposable
Standar:
7.4. Rencana Layanan Klinis.
Rencana tindakan dan pengobatan serta rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan oleh tim kesehatan antar profesi
disusun dengan tujuan yang jelas, terkoordinasi dan melibatkan pasien/keluarga.

Kriteria:
7.4.1. Terdapat prosedur yang efektif untuk menyusun rencana layanan baik layanan medis maupun layanan terpadu jika pasien
membutuhkan penanganan oleh tim kesehatan yang terkoordinasi.

Pokok Pikiran:
Rencana layanan ditetapkan berdasarkan hasil kajian yang dinyatakan dalam bentuk diagnosis. Dalam menyusun rencana
layanan perlu dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang jelas sesuai dengan kebutuhan pasien dan sesuai dengan standar
pelayanan yang ditetapkan. Luaran klinis tergantung dari ketepatan dalam penyusunan rencana layanan yang sesuai dengan
kondisi pasien dan standar pelayanan klinis.
Kegiatan yang perlu dilakukan untuk Fakta dan Rekomendasi
Elemen Penilaian Dokumen
memenuhi persyaratan standar analissi
 Dokumen sebagai Dokumen lain Rekam kegiatan
regulasi yang perlu yang perlu dan bukti
disusun disusun kegiatan lain
yang perlu
disiapkan
1. Terdapat Kebijakan pelayanan
kebijakan dan klinis
prosedur yang jelas memuat Kebijakan
untuk menyusun penyusunan rencana
rencana layanan layanan.
medis dan rencana SOP penyusunan
layanan terpadu rencana layanan medis.
jika diperlukan SOP penyusunan
penanganan secara rencana layanan terpadu
tim. jika diperlukan
penanganan secara tim.
2. Setiap petugas Sosialisasi tentang kebijakan Bukti
yang terkait dalam pelayanan klinis, dan prosedur pelaksanaan
pelayanan klinis penyusunan rencana layanan medis, sosialisasi
mengetahui dan layanan terpadu
kebijakan dan
prosedur tersebut
serta menerapkan
dalam penyusunan
rencana terapi
dan/atau rencana
layanan terpadu
3. Dilakukan Pelaksanaan evaluasi layanan klinis SOP audit klinis Bukti evaluasi
evaluasi kesesuaian (audit klinis) kesesuaian
pelaksanaan layanan klinis
rencana terapi dengan rencana
dan/atau rencana terapi/rencana
asuhan dengan asuhan (bukti
kebijakan dan pelaksanaan
prosedur audit klinis)
4. Dilakukan tindak Pelaksanaan tindak lanjut hasil Bukti tindak
lanjut jika terjadi evaluasi/audit klinis lanjut terhadap
ketidaksesuaian hasil
antara rencana evaluasi/audit
layanan dengan klinis
kebijakan dan
prosedur
5. Dilakukan Evaluasi terhadap pelaksanaan dan Bukti evaluasi
evaluasi terhadap hasil tindak lanjut evaluasi/audit terhadap
pelaksanaan dan klinis pelaksanaan
hasil tindak lanjut. tindak lanjut
< 20%
tidak
terpenuhi
Kriteria:
7.4.2. Rencana layanan klinis disusun bersama pasien dengan memperhatikan kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual
dan tata nilai budaya pasien

Pokok Pikiran:
Pasien mempunyai hak untuk mengambil keputusan terhadap layanan yang akan diperoleh. Pasien/keluarga diberi peluang
untuk bekerjasama dalam menyusun rencana layanan klinis yang akan dilakukan. Dalam menyusun rencana layanan tersebut
harus memperhatikan kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan memperhatikan nilai-nilai budaya yang dimiliki oleh
pasien.
 Fakta dan Rekomendasi
Dokumen
analisis
Dokumen sebagai Dokumen lain Rekam
Kegiatan yang perlu dilakukan untuk
Elemen Penilaian regulasi yang perlu yang perlu implementasi
memenuhi persyaratan standar
disusun disiapkan dan bukti lain
yang perlu
disiapkan
1. Petugas Proses penyusunan rencana layanan: .
kesehatan dan/atau apakah melibatkan pasien,
tim kesehatan menjelaskan, menerima reaksi
melibatkan pasien pasien, memutuskan bersama pasien
dalam menyusun
rencana layanan

2. Rencana layanan Penyusunan rencana layanan untuk Bukti SOAP

disusun untuk semua pasien (Pelaksanaan SOAP) pada rekam
setiap pasien medis
dengan kejelasan
tujuan yang ingin
dicapai
3. Penyusunan Proses penyusunan rencana layanan .Dalam kebijakan Form kajian Bukti kajian
rencana layanan mempertimbangkan kebutuhan pelayanan klinis kebutuhan kebutuhan
tersebut biologis, psikologis, sosial, spiritual memuat bagaimana biologis, biologis,
mempertimbangkan dan tata nilai budaya pasien proses penyusunan psikologis, social, psikologis,
kebutuhan biologis, rencana layanan spiritual, dan tata social, spiritual,
psikologis, sosial, dilakukan dengan nilai dalam rekam dan tata nilai
spiritual dan tata mempertimbangkan medis pasien dalam rekam
nilai budaya pasien kebutuhan biologis, medis pasien
psikologis, sosial,
spiritual dan tata nilai
budaya pasien
4. Bila SK Kepala Puskesmas
memungkinkan dan tentang hak dan
tersedia, kewajiban pasien yang
pasien/keluarga di dalamnya memuat
pasien hak untuk memilih
diperbolehkan tenaga kesehatan jika
untuk memilih dimungkinkan
tenaga/ profesi
kesehatan

Kriteria:
7.4.3. Rencana layanan terpadu disusun secara komprehensif oleh tim kesehatan antar profesi dengan kejelasan tanggung
jawab dari masing-masing anggotanya.

Pokok Pikiran:
 Pada kondisi tertentu pasien membutuhkan layanan yang melibatkan tim kesehatan. Rencana layanan terpadu meliputi: tujuan
layanan yang akan diberikan, pendidikan kesehatan pada pasien dan/atau keluarga pasien, jadwal kegiatan, sumber daya yang
akan digunakan, dan kejelasan tanggung jawab tiap anggota tim kesehatan dalam melaksanakan layanan.

Fakta dan Rekomendasi

Dokumen
analisis
Dokumen sebagai Dokumen lain Rekam
Kegiatan yang perlu dilakukan untuk
Elemen Penilaian regulasi yang perlu yang perlu implementasi
memenuhi persyaratan standar
disusun disusun dan bukti lain
yang perlu
disiapkan
1. Layanan Pelaksanaan layanan klinis SOP layanan terpadu
dilakukan secara dilakukans ecara paripurna dan
paripurna untuk terpadu untuk kasus yang perlu
mencapai hasil penanganan tim
yang diinginkan
oleh tenaga
kesehatan dan
pasien/keluarga
pasien
2. Rencana layanan Penyusunan layanan terpadu sesuai Dokumentasi
tersebut disusun rencana layanan SOAP dari
dengan tahapan berbagai disiplin
waktu yang jelas praktisi klinis
yang terkait
dalam rekam
medis
3. Rencana layanan Pelaksanaan layanan terpadu sesuai Dokumentasi
tersebut rencana yang disusun pelaksanaan
dilaksanakan asuhan sesuai
dengan dengan berbagai
mempertimbangkan disiplin praktisi
efisiensi klinis yang
pemanfaatan terkait dalam
sumber daya rekam medis
manusia
4. Risiko yang Pelaksanaan identifikasi risiko pada Kebijakan pelayanan Bukti
mungkin terjadi saat kajian pasien klinis juga menyebutkan identifikasi
pada pasien kewajiban melakukan risiko pada saat
dipertimbangkan identifikasi risiko yang kajian pasien
sejak awal dalam mungkin terjadi pada
menyusun rencana pasien (misalnya risiko
layanan jatuh, resiko alergi obat,
dsb)
5. Efek samping Penyampaian informasi tentang efek SOP penyampaian Bukti catatan
dan risiko samping dan risiko pengobatan informasi tentang efek risiko
pengobatan samping dan risiko pengobatan
diinformasikan pengobatan dalam rekam
medis

6. Rencana layanan Pendokumentasian rencana layanan Dokumentasi

tersebut terpadu dalam Rekam
didokumentasikan medis
dalam rekam medis
7. Rencana layanan Pelaksanaan Pendidikan pasien Kebijakan pelayanan Bukti catatan
yang disusun juga pasien juga berisi pendidikan
memuat mewajibkan dilakukan pasien pada
pendidikan/penyulu pendidikan/penyuluhan rekam medis
han pasien. pasien.
SOP
pendidikan/penyuluhan
pasien
Kriteria :
7.4.4. Persetujuan tindakan medik diminta sebelum pelaksanaan tindakan bagi yang membutuhkan persetujuan tindakan medik.

Pokok Pikiran:
Salah satu cara melibatkan pasien dalam pengambilan keputusan tentang pelayanan yang diterimanya adalah dengan cara
memberikan informed consent/informed choice. Untuk menyetujui/memilih tindakan, pasien harus diberi penjelasan/konseling
tentang hal yang berhubungan dengan pelayanan yang direncanakan, karena diperlukan untuk suatu keputusan persetujuan.

lnformed consent dapat diperoleh pada berbagai titik waktu dalam proses pelayanan. Misalnya, informed consent diperoleh
ketika pasien masuk rawat inap dan sebelum suatu tindakan atau pengobatan tertentu yang berisiko. Proses persetujuan
ditetapkan dengan jelas oleh Puskesmas dalam kebijakan dan prosedur, yang mengacu kepada undang-undang dan peraturan
yang berlaku.
Pasien dan keluarga dijelaskan tentang tes/tindakan, prosedur, dan pengobatan mana yang memerlukan persetujuan dan
bagaimana mereka dapat memberikan persetujuan (misalnya, diberikan secara lisan, dengan menandatangani formulir
persetujuan, atau dengan cara lain). Pasien dan keluarga memahami siapa yang dapat memberikan persetujuan selain pasien.
Petugas Pelaksana Tindakan yang diberi kewenangan telah terlatih untuk memberikan penjelasan kepada pasien dan
mendokumentasikan persetujuan tersebut
 Fakta dan Rekomendasi
Dokumen
analisis
Dokumen sebagai Dokumen lain Rekam
Kegiatan yang perlu dilakukan agar
Elemen Penilaian regulasi yang perlu yang perlu implementasi
memenuhi persyaratan standar
disusun disusun dan bukti lain
yang perlu
disiapkan
1. Pasien/keluarga Pemberian informasi tentang SOP informed consent Bukti
pasien memperoleh tindakan medis/pengobatan yang pelaksanaan
informasi mengenai berisiko informes
tindakan consent
medis/pengobatan
tertentu yang
berisiko yang akan
dilakukan
2. Tersedia formulir Form informed
persetujuan consent
tindakan
medis/pengobatan
tertentu yang
berisiko
3. Tersedia SOP informed consent
prosedur untuk
memperoleh
persetujuan tersebut

4. Pelaksanaan Pendokumentasian informed consent Dokumen bukti

informed consent pada rekam medis pelaksanaan
didokumentasikan. informed
consent pada
rekam medis
5. Dilakukan Evaluasi terhadap pelaksanaan SOP evaluasi informed Bukti evaluasi
evaluasi dan tindak informed consent dan tindak consent, hasil evaluasi, dan tindak lanjut
lanjut terhadap lanjutnya tindak lanjut terhadap
pelaksanaan pelaksanaan
informed consent. informed
consent
Standar:
7.5. Rencana rujukan.
Rujukan sesuai kebutuhan pasien ke sarana pelayanan lain diatur dengan prosedur yang jelas.

Kriteria:
7.5.1. Terdapat prosedur rujukan yang jelas

Pokok Pikiran:
Jika kebutuhan pasien tidak dapat dipenuhi oleh Puskesmas, maka pasien harus dirujuk ke fasilitas kesehatan yang mampu
menyediakan pelayanan yang dibutuhkan oleh pasien. Proses rujukan harus diatur dengan kebijakan dan prosedur yang jelas
sehingga pasien dijamin memperoleh pelayanan yang dibutuhkan di tempat rujukan pada saat yang tepat.

Fakta dan Rekomendasi

Dokumen
analisis
Dokumen sebagai Dokumen lain Rekam
Kegiatan yang perlu dilakukan untuk
Elemen Penilaian regulasi yang perlu yang perlu implementasi
memenuhi persyaratan standar
disusun disiapkan dan bukti lain
yang perlu
disiapkan
1. Tersedia SOP rujukan
prosedur rujukan
yang jelas serta
jejaring fasilitas
rujukan
2. Proses rujukan Proses rujukan ke sarana kesehatan SOP rujukan Catatan rujukan
dilakukan lain pada rekam
berdasarkan medis
kebutuhan pasien
untuk menjamin
kelangsungan
layanan
3. Tersedia Pelaksanaan prosedur persiapan SOP persiapan pasien
prosedur pasien rujukan rujukan
mempersiapkan
pasien/ keluarga
pasien untuk
dirujuk
4. Dilakukan Komunikasi dengan fasilitas SOP rujukan
komunikasi dengan kesehatan sasaran rujukan
fasilitas kesehatan
yang menjadi
tujuan rujukan
untuk memastikan
kesiapan fasilitas
tersebut untuk
menerima rujukan.

Kriteria:
7.5.2. Rencana rujukan dan kewajiban masing-masing dipahami oleh tenaga kesehatan dan pasien/keluarga pasien

Pokok Pikiran:
 Pasien/keluarga pasien mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang rencana rujukan. Informasi tentang rencana
rujukan harus disampaikan dengan cara yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga pasien. Informasi tentang rencana rujukan
diberikan kepada pasien/keluarga pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan. Informasi yang perlu disampaikan
kepada pasien meliputi: alasan rujukan, fasilitas kesehatan yang dituju, termasuk pilihan fasilitas kesehatan lainnya, jika ada,
sehingga pasien/keluarga dapat memutuskan fasilitas yang mana yang dipilih, serta kapan rujukan harus dilakukan.

Fakta dan Rekomendasi

Dokumen
analisis
Dokumen sebagai Dokumen lain Rekam
Kegiatan yang perlu dilakukan untuk
Elemen Penilaian regulasi yang perlu yang perlu implementasi
memenuhi persyaratan
disusun disiapkan dan bukti lain
yang perlu
disusun
1. Informasi Pelaksanaan pemberian informasi SOP rujukan Bukti catatan
tentang rujukan tentang rujukan pada pasien rujukan dalam
disampaikan rekam medis
dengan cara yang
mudah dipahami
oleh
pasien/keluarga
pasien
2. Informasi SOP rujukan memuat Isi Bukti catatan
tersebut mencakup informasi rujukan: alas rujukan dalam
alasan rujukan, an rujukan, sarana yang rekam medis
sarana tujuan dituju, kapan harus
rujukan, dan kapan dilakukan
rujukan harus
dilakukan
3. Dilakukan Kerjasama dengan sarana kesehatan Perjanjian Kerja
kerjasama dengan rujukan Sama dengan
fasilitas kesehatan fasilitas kesehatan
lain untuk rujukan
menjamin
kelangsungan
asuhan
Kriteria:
7.5.3. Fasilitas rujukan penerima diberi resume tertulis mengenai kondisi klinis pasien dan tindakan yang telah dilakukan oleh
Puskesmas pada saat mengirim pasien

Pokok Pikiran:
Untuk memastikan kontinuitas pelayanan, informasi mengenai kondisi pasien dikirim bersama pasien. Salinan resume pasien
tersebut diberikan kepada fasilitas kesehatan penerima rujukan bersama dengan pasien. Resume tersebut memuat kondisi klinis
pasien, prosedur dan pemeriksaan yang telah dilakukan dan kebutuhan pasien lebih lanjut.

Fakta dan Rekomendasi

Dokumen
analisis
Dokumen sebagai Dokumen lain yang perlu Rekam
regulasi yang perlu disiapkan kegiatan
Kegiatan yang perlu dilakukan untuk disusun dan
Elemen Penilaian
memenuhi persyaratan bukti
lain yang
perlu
disiapka
n
1. Informasi klinis Pembuatan resume klinis untuk SOP rujukan . Resume
pasien atau resume pasien yang dirujuk klinis
klinis pasien pada
dikirim ke fasilitas rekam
kesehatan penerima medis
rujukan bersama pasien
pasien. yang
dirujuk
2. Resume klinis Dalam SOP rujukan
memuat kondisi memuat pembuatan
pasien. resume klinis da nisi
resume klinis yang
berisi kondisi pasien,
prosedur dan tindakan
yang telah dilakukan,
dan kebutuhan pasien
akan tindak lanjut
3. Resume klinis Dalam SOP rujukan
memuat prosedur memuat pembuatan
dan tindakan- resume klinis da nisi
tindakan lain yang resume klinis yang
telah dilakukan berisi kondisi pasien,
prosedur dan tindakan
yang telah dilakukan,
dan kebutuhan pasien
akan tindak lanjut
4. Resume klinis Dalam SOP rujukan
memuat kebutuhan memuat pembuatan
pasien akan resume klinis da nisi
pelayanan lebih resume klinis yang
lanjut berisi kondisi pasien,
prosedur dan tindakan
 yang telah dilakukan,
dan kebutuhan pasien
akan tindak lanjut

Kriteria :
7.5.4. Selama proses rujukan pasien secara langsung, staf yang kompeten terus memonitor kondisi pasien.

Pokok Pikiran:
Merujuk pasien secara langsung ke fasilitas kesehatan lain dapat merupakan proses yang singkat dengan pasien yang sadar
dan dapat berbicara, atau merujuk pasien koma yang membutuhkan pengawasan keperawatan atau medis yang terus-menerus.
Pada kedua kasus tersebut pasien perlu dimonitor, namun kompetensi staf yang melakukan tugas berbeda. Kompetensi staf
yang mendampingi selama transfer ditentukan oleh kondisi pasien.

Fakta dan Rekomendasi

Dokumen
analisis
Kegiatan yang perlu dilakukan untuk Dokumen sebagai Dokumen lain Rekam kegiatan
Elemen Penilaian
memenuhi persyaratan regulasi yang perlu yang perlu dan bukti lain
disusun disiapkan yang perlu
disiapkan
1. Selama proses Monitoring pasien selama proses SOP rujukan Bukti
rujukan secara rujukan Form monitoring dilakukannya
langsung semua pasien selama monitoring
pasien selalu proses rujukan pasien selama
dimonitor oleh staf proses rujukan
yang kompeten. yang
dimasukkan
dalam rekam
medis pasien
2. Kompetensi staf Persyaratan kompetensi
yang melakukan petugas yang
monitor sesuai mendampingi pasien
dengan kondisi ketika dirujuk untuk
pasien. melakukan monitoring
kondisi pasien selama
pelaksanaan rujukan
Standar:
7.6. Pelaksanaan layanan
Pelaksanaan layanan dipandu oleh kebijakan, prosedur, dan peraturan yang berlaku.

Kriteria:
7.6.1. Pedoman pelayanan dipakai sebagai dasar untuk melaksanakan layanan klinis

Pokok Pikiran:
Sebelum layanan dilaksanakan, pasien/keluarga perlu memperoleh informasi yang jelas tentang rencana layanan, dan
memberikan persetujuan tentang rencana layanan yang akan diberikan, dan jika diperlukan dituangkan dalam dokumen
informed consent/informed choice. Pelaksanaan layanan harus dipandu dengan standar pelayanan yang berlaku di Puskesmas,
sesuai dengan kemampuan Puskesmas dengan referensi yang jelas, dan bila memungkinkan berbasis evidens terkini yang
tersedia untuk memperoleh outcome klinis yang optimal. Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, pelaksanaannya harus
dicatat dalam rekam medis pasien.
Pelaksanaan pelayanan klinis dilakukan sesuai rencana asuhan dengan menggunakan pedoman atau standar yang berlaku,
algoritme, contoh: tata laksana balita sakit dengan pendekatan MTBS.

Fakta dan Rekomendasi

Dokumen
analisis
Kegiatan yang perlu dilakukan untuk Dokumen sebagai Dokumen lain Rekam
Elemen Penilaian
memenuhi persyaratan standar regulasi yang perlu yang perlu implementasi
disusun disiapkan dan bukti lain
yang perlu
 disiapkan

1. Tersedia Pedoman/panduan Referensi untuk

pedoman dan pelayanan klinis menyusun
prosedur pelayanan SOP Pelayanan klinis pedoman/panduan
klinis pelayanan klinis
2. Penyusunan dan Proses penyusunan dan penerapan Hasil-hasil
penerapan rencana rencana layanan dilaksanakan sesuai audit klinis
layanan mengacu pedoman/SOP.
pada pedoman dan Audit klinis untuk menilai kesesuaian
prosedur yang asuhan dengan panduan/SOP klinis
berlaku
3. Layanan Proses pelaksanaan layanan sesuai
dilaksanakan sesuai dengan panduan/SOP
dengan pedoman
dan prosedur yang
berlaku
4. Layanan Proses pelaksanaan layanan sesuai
diberikan sesuai rencana layanan
dengan rencana
layanan

5. Layanan yang Pendokumentas

diberikan kepada ian rencana dan
pasien pelaksanaan
didokumentasikan layanan klinis
dalam rekam
medis
6. Perubahan Perubahan rencana dan pelaksanaan Catatan dalam
rencana layanan layanan sesuai perkembangan pasien rekam medis
dilakukan tentang
berdasarkan perkembangan
perkembangan pasien,
pasien. perubahanrenca
na layanan, dan
pelaksanaan
layanan
7. Perubahan Pencatatan perubahan rencana dalam Kelengkapan
tersebut dicatat rekam medis Catatan dalam
dalam rekam medis rekam medis
tentang
perkembangan
pasien,
perubahan
rencana layanan,
dan pelaksanaan
layanan
8. Jika diperlukan Pemberian informasi pada Lembar/formulir Bukti
tindakan medis, pasien/keluarga sebelum memberikan informed consnet pelaksanaan
pasien/keluarga persetujuan tindakan (informed informed
pasien memperoleh consent) consent
informasi sebelum
memberikan
persetujuan
mengenai tindakan
yang akan
dilakukan yang
dituangkan dalam
informed consent.
Kriteria:
7.6.2. Pelaksanaan layanan bagi pasien gawat darurat dan/atau berisiko tinggi dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang
berlaku
Pokok Pikiran:
Kasus-kasus yang termasuk gawat darurat dan/atau berisiko tinggi perlu diidentifikasi, dan ada kejelasan kebijakan dan
prosedur dalam pelayanan pasien gawat darurat 24 jam

Penanganan kasus-kasus berisiko tinggi yang memungkinkan terjadinya penularan baik bagi petugas maupun pasien yang lain
perlu diperhatikan sesuai dengan panduan dari Kementerian Kesehatan.

Fakta dan Rekomendasi

Dokumen
analisis
Dokumen sebagai Dokumen lain Rekam
Kegiatan yang perlu dilakukan untuk
Elemen Penilaian regulasi yang perlu yang perlu implementasi
memenuhi persyaratan standar
disusun disiapkan dan bukti lain
yan gperlu
disiapkan
1. Kasus-kasus Praktisi klinis bersama-sama Daftar kasus- Bukti
gawat darurat mengidentifikasi kasus-kasus gawat kasus gawat pelaksanaan
dan/atau berisiko darurat dan/atau berisiko tinggi yang darurat/berisiko pertemuan untuk
tinggi yang biasa biasa terjadi tinggi yang biasa mengidentifikasi
terjadi ditangani kasus-kasus
diidentifikasi gawat darurat
dan berisiko
tinggi
2. Tersedia Kebijakan pelayanan
kebijakan dan klinis memuat kebijakan
prosedur tentang penanganan
penanganan pasien pasien gawat darurat,
gawat darurat SOP penanganan pasien
(emergensi) gawat darurat
3. Tersedia Kebijakan pelayanan
kebijakan dan klinis memuat kebijakan
prosedur tentang penanganan
penanganan pasien pasien berisiko tinggi.
berisiko tinggi SOP penanganan pasien
berisiko tinggi
4. Terdapat Merintis dan melaksanakan MOU kerjasama
kerjasama dengan kerjasama dengan sarana kesehatan
sarana kesehatan lain untuk pelayanan gawat darurat,
yang lain, apabila jika puskesmas tidak menyediakan
tidak tersedia pelayanan gawat darurat 24 jam
pelayanan gawat
darurat 24 jam
5. Tersedia Pelaksanaan Kewaspadaan Panduan, SOP Dokumen
prosedur Universal/pengendalian infeksi Kewaspadaan Universal eksternal sebagai
pencegahan acuan: Panduan
(kewaspadaan Kewaspadaan
universal) terhadap Universal
terjadinya infeksi
yang mungkin
diperoleh akibat
pelayanan yang
diberikan baik bagi
petugas maupun
pasien dalam
penanganan pasien
berisiko tinggi.

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
7.6.3. Penanganan, penggunaan, dan pemberian darah dan produk obat dan/atau cairan intravena dipandu dengan kebijakan dan
prosedur yang jelas.
Pokok Pikiran:
Penggunaan dan pemberian obat dan/atau cairan intravena merupakan kegiatan yang berisiko terhadap terjadinya infeksi,
oleh karena itu perlu dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang jelas.

Fakta dan
Dokumen
analisis
Rekomendasi
Kegiatan yang perlu dilakukan untuk Dokumen regulasi yang Dokumen lain Rekam Nilai
Elemen Penilaian
memenuhi persyaratan standar harus disusun yang perlu implementasi
disiapkan dan bukti lain
yang perlu
disiapkan
1. Penanganan, SK Kepala Puskesmas
penggunaan dan dan SOP penggunaan
pemberian dan pemberian obat
obat/cairan dan/atau cairan
intravena diarahkan intravena
oleh kebijakan dan
prosedur yang baku

2. Obat/cairan Pelaksanaan pemberian obat/cairan Rekam medis Hasil audit

intravena diberikan intravena. pasien: pencatatan
sesuai kebijakan Audit pemberian cairan intravena pemberian
dan prosedur obat/cairan
intravena
Kriteria:
7.6.4. Hasil pemantauan pelaksanaan layanan digunakan untuk menyesuaikan rencana layanan.

Pokok Pikiran:
Untuk mengetahui mutu layanan yang diberikan perlu dilakukan penilaian. Penilaian tersebut dilakukan dengan pengukuran
dan analisis terhadap indikator-indikator klinis yang ditetapkan. Hasil dan rekomendasi dari penilaian tersebut harus
ditindaklanjuti sebagai upaya untuk meningkatkan mutu pelayanan klinis. Penilaian hasil layanan secara kuantitatif antara lain
adalah: indikator klinik, survei kepuasan pasien; sedangkan penilaian secara kualitatif adalah deskripsi pengalaman
pasien/keluarga pasien, pendapat, dan persepsi pasien terhadap pelayanan.
Fakta dan Rekomendasi
Dokumen
analisis
Elemen Penilaian Materi Telusur Dokumen di Dokumen
Puskesmas Eksternal
sebagai acuan
1. Ditetapkan Ketetapan tentang
indikator untuk indikator klinis yang
memantau dan digunakan untuk
menilai pemantauan dan
pelaksanaan evaluasi layanan klinis
layanan klinis.
2. Pemantauan dan Pelaksanaan pemantauan dan
penilaian terhadap penilaian dengan menggunakan
layanan klinis indikator yang ditetapkan
dilakukan secara
kuantitatif maupun
kualitatif
3. Tersedia data Data hasil
yang dibutuhkan monitoring dan
untuk mengetahui evaluasi
pencapaian tujuan
dan hasil
pelaksanaan
layanan klinis
4. Dilakukan Proses analisis pencapaian indikator Data analisis hasil
analisis terhadap monitoring dan
indikator yang evaluasi terhadap
dikumpulkan capaian indicator
kinerja
5. Dilakukan tindak Tindak lanjut hasil monitoring dan Bukti tindak
lanjut terhadap evaluasi lanjut terhadap
hasil analisis capaian kinerja
tersebut untuk yang relative
perbaikan layanan lebih rencah
klinis
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
7.6.5. Seluruh petugas kesehatan memperhatikan dan menghargai kebutuhan dan hak pasien selama pelaksanaan layanan

Pokok Pikiran:
Selama proses pelaksanaan layanan pasien, petugas kesehatan harus memperhatikan dan menghargasi kebutuhan dan hak
pasien. Kebutuhan dan keluhan pasien diidentifikasi selama proses pelaksanaan layanan. Perlu ditetapkan kebijakan dan
prosedur untuk mengidentifikasi kebutuhan dan keluhan pasien/keluarga pasien, menindaklanjuti, dan menggunakan informasi
tersebut untuk perbaikan.
Elemen Penilaian Kegiatan yang perlu dilakukan Dokumen Fakta dan Rekomendasi
 analisis
Dokumen regulasi Dokumen lain Rekam
implementasi
dan bukti lain
1. Tersedia Kebijakan dan SOP
kebijakan dan identifikasi keluhan
prosedur untuk pasien dan penanganan
mengidentifikasi keluhan
keluhan
pasien/keluarga
pasien sesuai
dengan kebutuhan
dan hak pasien
selama pelaksanaan
asuhan
2. Tersedia SOP penanganan dan
prosedur untuk tindak lanjut keluhan
menangani dan
menindaklanjuti
keluhan tersebut
3. Keluhan Pelaksanaan identifikasi dan tindak Hasil identifikasi Bukti
pasien/keluarga lanjut terhadap keluhan pasien keluhan, analisis identifikasi
pasien dan tindak lanjut keluhan, analisis
ditindaklanjuti dan tindak lanjut
4. Dilakukan Dokumentasi Bukti
dokumentasi hasil identifikasi, dokumentasi
tentang keluhan analisis, dan keluhan,
dan tindak lanjut tindak lanjut analisis, dan
keluhan keluhan tindak lanjut
pasien/keluarga
pasien.
Kriteria:
7.6.6. Pelaksanaan layanan dilakukan untuk menjamin kelangsungan dan menghindari pengulangan yang tidak perlu

Pokok Pikiran:
Pelayanan klinis harus diberikan dengan efektif dan efisien. Dalam perencanaan maupun pelaksanaannya harus menghindari
pengulangan yang tidak perlu. Untuk itu diperlukan upaya pendukung yang sesuai dengan kemampuan Puskesmas, dan
dipadukan sebagai hasil kajian dalam merencanakan dan melaksanakan layanan klinis bagi pasien.

Dokumen Rekomendasi
Dokumen regulasi Dokumen lain Rekam Fakta dan
Elemen Penilaian Kegiatan yang perlu dilakukan
yang perlu implementasi analisis
disiapkan dan bukti lain
1. Tersedia SK Kepala Puskesmas
kebijakan dan tentang kebijakan
prosedur untuk pelayanan klinis juga
menghindari memuat kewajiban
pengulangan yang untuk menghindari
tidak perlu dalam pengulangan yang tidak
pelaksanaan perlu, antara lain
layanan melalui: penulisan
lengkap dalam rekam
medis: semua
pemeriksaan penunjang
diagnostik tindakan dan
pengobatan yang
diberikan pada pasien
dan kewajban perawat
dan petugas kesehatan
lain untuk mengingatkan
pada dokter jika terjadi
pengulangan yang tidak
perlu. Dalam SOP
layanan klinis memuat
jika terjadi pengulangan
pemeriksaan penunjang
diagnostik, tindakan,
atau pemberian obat,
petugas kesehatan wajib
memberitahu kepada
dokter yang
bersangkutan.
2. Tersedia SK Kepala Puskesmas
kebijakan dan tentang pelayanan klinis
prosedur untuk juga memuat kewajiban
menjamin untuk menjamin
kesinambungan kesinambungan dalam
pelayanan pelayanan.
SOP layanan klinis yang
berisi alur pelayanan
klinis, pemeriksaan
penunjang,
pengobatan/tindakan
dan rujukan yang
menjamin
kesinambungan layanan
3. Layanan klinis Melakukan integrasi (keterpaduan)
dan pelayanan dalam pelayanan klinis dan
penunjang yang penunjang sehingga tidak terjadi
dibutuhkan pengulangan yang tidak perlu
dipadukan dengan
baik, sehingga tidak
terjadi pengulangan
yang tidak perlu.

Kriteria:
7.6.7. Pasien dan keluarga pasien memperoleh penjelasan tentang hak dan tanggung jawab mereka berhubungan dengan
penolakan atau tidak melanjutkan pengobatan, termasuk penolakan untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih memadai.

Pokok Pikiran:
 Pasien atau mereka yang membuat keputusan atas nama pasien, dapat memutuskan untuk tidak melanjutkan pelayanan atau
pengobatan yang direncanakan atau meneruskan pelayanan atau pengobatan setelah kegiatan dimulai, termasuk menolak untuk
dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih memadai.

Pemberi pelayanan wajib memberitahukan pasien dan keluarganya tentang hak mereka untuk membuat keputusan, potensi
hasil dari keputusan tersebut dan tanggung jawab mereka berkenaan dengan keputusan tersebut. Pasien dan keluarganya
diberitahu tentang alternatif pelayanan dan pengobatan.

Dokumen Rekomendasi
Dokumen sebagai Dokumen lain Rekam Fakta dan
Elemen Penilaian Kegiatan yang perlu dilakukan
regulasi yang perlu implementasi analisis
disiapkan dan bukti lain
1. Petugas pemberi Pelaksanaan pemberian informasi SK Kepala Puskesmas Form Bukti
pelayanan tentang hak menolak dan tidak tentang hak dan penyampaian pelaksanaan
memberitahukan melanjutkan pengobatan kewajiban pasien yang informasi jika pemberitahuan
pasien dan didalamnya memuat hak menolak atau hak pasien yang
keluarganya untuk menolak atau tidak melanjutkan antara lain untuk
tentang hak mereka tidak melanjutkan pengobatan dan menolak atau
untuk menolak atau pengobatan. SOP form penolakan tidak
tidak melanjutkan tentang penolakan atau tidak melanjutkan
pengobatan. pasien untuk menolak melanjutkan pegobatan
atau tidak melanjutkan pengobatan Bukti pengisian
pengobatan. Dalam form informasi
kebijakan tersebut juga dan form
harus memuat informasi penolakan jika
tentang konsekuensi dan menolak atau
tanggung jawab jika tidak
menolak atau tidak melanjutkan
melanjutkan pengobatan pengobatan
2. Petugas pemberi Jika ada pasien yang menolak untuk
pelayanan melanjutkan pengobatan, maka
memberitahukan petugas memberikan informasi
pasien dan tentang konsekuensi dan tanggung
keluarganya jawab terkait dengan keputusan
tentang untuk menolak dan tidak melanjutkan
konsekuensi dari pengobatan
keputusan mereka.

3. Petugas pemberi Sda

pelayanan
memberitahukan
pasien dan
keluarganya
tentang tanggung
jawab mereka
berkaitan dengan
keputusan tersebut.

4. Petugas pemberi Pelaksanaan pemberian informasi Bukti

pelayanan tentang tersedianya alternatif pelaksanaan
memberitahukan pelayanan dan pengobatan pemberian
pasien dan informasi
keluarganya tentang
tentang tersedianya tersedianya
alternatif pelayanan alternative
dan pengobatan. pelayanan dan
pengobatan
Standar:
7.7. Pelayanan anestesi lokal, sedasi dan pembedahan
Tersedia pelayanan anestesi sederhana dan pembedahan minor untuk memenuhi kebutuhan pasien

Kriteria:
7.7.1. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi di Puskesmas dilaksanakan memenuhi standar di Puskesmas, standar nasional,
undang-undang, dan peraturan serta standar profesi sesuai dengan kebutuhan pasien

Pokok Pikiran:
Dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di Puskesmas terutama pelayanan gawat darurat, pelayanan gigi, dan
keluarga berencana kadang-kadang memerlukan tindakan bedah minor yang membutuhkan lokal anestesi dan sedasi.
Pelaksanaan lokal anestesi dan sedasi tersebut harus memenuhi standar dan peraturan yang berlaku, serta kebijakan dan
prosedur yang berlaku di Puskesmas.
Kebijakan dan prosedur memuat:
o Penyusunan rencana termasuk identifikasi perbedaan antara dewasa dan anak atau pertimbangan khusus
o Dokumentasi yang diperlukan untuk dapat bekerja dan berkomunikasi efektif
o Persyaratan persetujuan khusus
o Frekuensi dan jenis monitoring pasien yang diperlukan
o Kualifikasi dan keterampilan petugas pelaksana
o Ketersediaan dan penggunaan peralatan anestesi

Persyaratan kompetensi:
o Teknik melakukan lokal anestesi dan sedasi
o Monitoring yang tepat
o Respons terhadap komplikasi
o Penggunaan zat-zat reversal
o Bantuan hidup dasar
 Fakta dan Rekomendasi
Dokumen
analisis
Elemen Penilaian Kegiatan yang perlu dilakukan Dokumen regulasi Dokumen lain Rekam
yang perlu implementasi
disiapkan dan bukti lain
1. Tersedia SK tentang jenis-jenis
pelayanan anestesi sedasi yang dapat
lokal dan sedasi dilakukan di Puskesmas.
sesuai kebutuhan di
Puskesmas
2. Pelayanan SK tentang tenaga
anestesi lokal dan kesehatan yang
sedasi dilakukan mempunyai
oleh tenaga kewenangan melakukan
kesehatan yang sedasi
kompeten

3. Pelaksanaan Pelaksanaaan anestesi local dan Kebijakan dan SOP Catatan dalam
anestesi lokal dan sedasi pemberian anestesi lokal rekam medis
sedasi dipandu dan sedasi di Puskesmas tentang anestesi
dengan kebijakan local dan sedasi
dan prosedur yang yang diberikan
jelas dan proses
monitoringnya
4. Selama Monitoring pasien selama pemberian Chek list/form Bukti
pemberian anestesi anestesi lokal dan sedasi montioring pelaksanaan
lokal dan sedasi monitoring
petugas melakukan status fisiologi
monitoring status pasien selama
fisiologi pasien pemberian
anestesi lokal
 dan sedasi

5. Anestesi lokal Pencatatan pemberian anestesi lokal Bukti pencatatan

dan sedasi, teknik dan sedasi dan teknik pemberian dalam rekam
anestesi lokal dan anestesi lokal dan sedasi dalam medis
sedasi ditulis dalam rekam medis
rekam medis pasien

Kriteria:
7.7.2. Pelayanan bedah di Puskesmas direncanakan dan dilaksanakan memenuhi standar di Puskesmas, standar nasional,
undang-undang, dan peraturan serta standar profesi sesuai dengan kebutuhan pasien

Pokok Pikiran:
Dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di Puskesmas terutama pelayanan gawat darurat, pelayanan gigi, dan
keluarga berencana kadang-kadang memerlukan tindakan bedah minor yang membutuhkan anestesi. Pelaksanaan bedah minor
tersebut harus memenuhi standar dan peraturan yang berlaku, serta kebijakan dan prosedur yang berlaku di Puskesmas.

Fakta dan Rekomendasi

Elemen Penilaian Kegiatan yang perlu dilakukan Dokumen
analisis
 Dokumen regulasi Dokumen lain Rekam
yang perlu implementasi
disiapkan dan bukti lain
1. Dokter atau Proses kajian sebelum melakukan Catatan pada
dokter gigi yang tindakan pembedahan rekam medis
akan melakukan yang
pembedahan minor membuktikan
melakukan kajian pelaksanaan
sebelum kajian sebelum
melaksanakan dilaukan
pembedahan pembedahan.
2. Dokter atau Penyusunan rencana asuhan SOP tindakan
dokter gigi yang pembedahan pembedahan
akan melakukan
pembedahan minor
merencanakan
asuhan
pembedahan
berdasarkan hasil
kajian.
3. Dokter atau Penjelasan pada pasien sebelum SOP tindakan
dokter gigi yang melakukan pembedahan pembedahan
akan melakukan
pembedahan minor
menjelaskan risiko,
manfaat,
komplikasi
potensial, dan
alternatif kepada
pasien/keluarga
pasien
4. Sebelum Pelaksanaan informed consent SOP informed consent
melakukan
tindakan harus
mendapatkan
persetujuan dari
pasien/keluarga
pasien
5. Pembedahan Pelaksanaan pembedahan SOP tindakan
dilakukan pembedahan
berdasarkan
prosedur yang
ditetapkan
6. Laporan/catatan Pencatatan laporan operasi Bukti catatan
operasi dituliskan operasi dan
dalam rekam medis anestesi pada
rekam medis
7. Status fisiologi Monitoring status fisiologis pasien SOP tindakan Bukti catatan
pasien dimonitor pembedahan, yang monitoring
terus menerus didalamnya juga status fisiologis
selama dan segera memuat kegiatan pasien pada saat
setelah monitoring pada waktu dan sesudah
pembedahan dan pembedahan maupun pembadahan dan
dituliskan dalam pemberian anestesi atau anestesi
rekam medis sedasi
Check list monitoring
status fisiologis pasien
Standar:
7.8. Penyuluhan/pendidikan kesehatan dan konseling kepada pasien/keluarga.
Penyuluhan kepada pasien/keluarga pasien mendukung peran serta mereka dalam setiap pengambilan keputusan dan
pelaksanaan layanan
Kriteria:
7.8.1.Pasien/keluarga memperoleh penyuluhan kesehatan dengan pendekatan yang komunikatif dan bahasa yang mudah
dipahami
Pokok Pikiran:
Untuk meningkatkan luaran klinis yang optimal perlu ada kerjasama antara petugas kesehatan dan pasien/keluarga.
Pasien/keluarga perlu mendapatkan penyuluhan kesehatan dan edukasi yang terkait dengan penyakit dan kebutuhan klinis
pasien, oleh karena itu penyuluhan dan pendidikan pasien/keluarga perlu dipadukan dalam pelayanan klinis. Pendidikan dan
penyuluhan kepada pasien termasuk perilaku hidup bersih dan sehat (PHBS). Agar penyuluhan dan pendidikan pasien/keluarga
dilaksanakan dengan efektif maka dilakukan dengan pendekatan komunikasi interpersonal antara pasien dan petugas kesehatan,
dan menggunakan bahasa yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga.

Fakta dan Rekomendasi

Dokumen
analisis
Kegiatan yang perlu dilakuak
Elemen Penilaian Dokumen regulasi Dokumen lain Rekam
yang perlu implementasi
disiapkan dan bukti lain
1. Penyusunan dan Penyusunan dan Pelaksanaan asuhan Kebijakan pelayanan Bukti catatan
pelaksanaan termasuk didalamnya penyuluhan klinis memuat dalam rekam
layanan mencakup pada pasien dan keluarga kewajiban untuk medis
aspek penyuluhan penyuluhan dan
kesehatan pendidikan pasien.
pasien/keluarga SOP dan bukti
pasien pelaksanaan
pendidikan/penyuluhan
pada pasien
2. Pedoman/materi Panduan
penyuluhan penyuluhan pada
kesehatan pasien
mencakup Materi
informasi mengenai pendidikan/
penyakit, penyuluhan pada
penggunaan obat, pasien, catatan
peralatan medik, pendidikan/
aspek etika di penyuluhan pada
Puskesmas dan pasien pada
PHBS. rekam medis
3. Tersedia metode Pelaksanaan edukasi/penyuluhan Panduan Bukti
dan media pasien penyuluhan pada pencatatan
penyuluhan/pendidi pasien. edukasi
kan kesehatan bagi Media pasien/keluarga
pasien dan keluarga pendidikan/
dengan penyuluhan pada
memperhatikan pasien, catatan
kondisi pendidikan/
sasaran/penerima penyuluhan pada
informasi (misal pasien pada
bagi yang tidak bisa rekam medis
membaca penyuluhan
4. Dilakukan Penilaian efektivitas pendidikan/ Hasil evaluasi
penilaian terhadap penyuluhan pada pasien, catatan terhadap
efektivitas pendidikan/ penyuluhan pada pasien efektivitas
penyampaian pada rekam medis penyampaian
informasi kepada informasi/eduka
pasien/keluarga si pada pasien
pasien agar mereka
dapat berperan aktif
dalam proses
layanan dan
memahami
konsekuensi
layanan yang
diberikan
Standar:
7.9. Makanan dan Terapi Nutrisi *)
Pemberian makanan dan terapi nutrisi sesuai dengan kebutuhan pasien dan ketentuan yang berlaku

Kriteria:
7.9.1. Pilihan berbagai variasi makanan yang sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan asuhan klinis tersedia
secara reguler.
Pokok Pikiran:
 Kondisi kesehatan dan proses pemulihan pasien membutuhkan asupan makanan dan nutrisi yang memadai, oleh karena itu
makanan perlu disediakan secra regular, sesuai dengan rencana asuhan, umur, budaya, dan bila dimungkinkan pilihan menu
makanan. Pasien berperan serta dalam perencanaan dan seleksi makanan.
Pemesanan dan pemberian makanan atau nutrien yang lain hanya dilakukan oleh tenaga kesehatan yang kompeten.
Keluarga pasien dapat berpartisipasi dalam menyediakan makanan bila sesuai dan konsisten dengan kajian kebutuhan pasien
dan rencana asuhan dengan sepengetahuan dari petugas kesehatan.
Bila keluarga pasien atau pihak lain menyediakan makanan pasien, mereka diberikan edukasi tentang makanan yang
dilarang/kontra indikasi dengan kebutuhan dan rencana pelayanan, termasuk informasi tentang interaksi obat dengan makanan.

Fakta dan Rekomendasi

Dokumen
analisis
Elemen Penilaian Kegiatan yang perlu dilakukan Dokumen regulasi Dokumen lain Rekam
implementasi
dan bukti lain
1. Makanan atau Penyediaan makanan bagi pasien SOP pemesanan,
nutrisi yang sesuai penyiapan, distribusi
untuk pasien dan pemberian makanan
tersedia secara pada pasien rawat inap
reguler

2. Sebelum Pemesanan makanan untuk pasien SOP pemesanan,

makanan diberikan rawat inap penyiapan, distribusi
pada pasien, dan pemberian makanan
makanan telah pada pasien rawat inap
dipesan dan dicatat
untuk semua pasien
rawat inap.
3. Pemesanan Penyusunan rencana asuhan gizi SOP pemesanan,
makanan pasien rawat inap penyiapan, distribusi
didasarkan atas dan pemberian makanan
status gizi dan pada pasien rawat inap
kebutuhan pasien

4. Bila disediakan Petugas gizi menawarkan menu Variasi pilihan

variasi pilihan pilihan makanan,
makanan, maka Daftar menu
makanan yang
diberikan konsisten
dengan kondisi dan
kebutuhan pasien
5. Diberikan Edukasi pada keluarga tentang SOP pemberian edukasi
edukasi pada pembatasan diet pasien bila keluarga
keluarga tentang menyediakan makanan
pembatasan diit
pasien, bila
keluarga ikut
menyediakan
makanan bagi
pasien.
Kriteria:
7.9.2. Penyiapan, penanganan, penyimpanan dan distribusi makanan dilakukan dengan aman dan memenuhi peraturan
perundangan yang berlaku.

Pokok Pikiran:
 Penyiapan makanan, penyimpanan dan distribusi makanan, termasuk bahan makanan harus dimonitor untuk memastikan
keamanan dan sesuai dengan peraturan perundang-undang dan praktik terkini yang dapat diterima.
Risiko kontaminasi dan pembusukan diminimalkan dalam penyiapan dan penyimpanan makanan. Makanan didistribusikan
kepada pasien pada waktu yang telah ditetapkan. Makanan dan produk nutrisi termasuk produk nutrisi enteral, jika dibutuhkan,
harus tersedia untuk memenuhi kebutuhan khusus pasien.

Dokumen Skor
Elemen Penilaian Kegiatan yang perlu dilakukan Dokumen regulasi Dokumen lain Rekam
yang perlu implementasi
disiapkan dan bukti lain
1. Makanan Proses penyiapan dan distribusi SOP penyiapan
disiapkan dengan makanan makanan dan distribusi
cara yang baku makanan mencerminkan
mengurangi risiko upaya mengurangi risiko
kontaminasi dan terhadap kontaminsasi
pembusukan dan pembusukan

2. Makanan Proses penyimpanan makanan dan SOP penyimpanan

disimpan dengan bahan makanan makanan dan bahan
cara yang baku makanan mencerminkan
mengurangi risiko upaya mengurangi risko
kontaminasi dan terhadap kontaminasi
pembusukan dan pembusukan
3. Distribusi Distribusi makanan, ketepatan waktu Jadual pelaksanaan
makanan secara distribusi makanan distribusi makanan,
tepat waktu, dan catatan pelaksanaan
memenuhi kegiatan distribusi
permintaan makanan
dan/atau kebutuhan
khusus
Kriteria :
7.9.3. Pasien yang berisiko nutrisi mendapat terapi gizi.**)

Pokok Pikiran:
Pada asesmen awal, pasien ditapis untuk mengidentifikasi adanya risiko nutrisi. Ahli gizi melakukan kajian untuk
mengidentifikasi adanya risiko nutrisi untuk disusun rencana terapi gizi. Tingkat kemajuan pasien dimonitor dan dicatat dalam
rekam medis. Dokter, perawat dan ahli gizi dan jika diperlukan keluarga pasien, bekerjasama dalam merencanakan dan
memberikan terapi gizi.
Fakta dan Rekomendasi
Dokumen
analisis
Dokumen regulasi Dokumen Lain Rekam
Elemen Penilaian Kegiatan yang perlu dilakukan
dan bukti lain implementasi
yang perlu dan bukti lain
disiapkan
1. Pasien yang pada Pelaksanaan asuhan gizi pada pasien SOP asuhan gizi
kajian awal berada dengan risiko nutrisi
pada risiko nutrisi,
mendapat terapi
gizi.
2. Suatu proses Komunikasi dan koordinasi dalam SOP asuhan gizi
kerjasama dipakai pemberian nutrisi pada pasien dengan
untuk risiko nutrisi
merencanakan,
memberikan dan
memonitor
pemberian asuhan
gizi
3. Respons pasien Pelaksanaan monitoring respons
terhadap asuhan pasien terhadap terapi gizi
gizi dimonitor

4. Respons pasien Pencatatan

terhadap asuhan respons pasien
gizi dicatat dalam terhadap asuhan
rekam medis gizi dalam
rekam medis
**) kriteria ini juga berlaku untuk Puskesmas yang menjalankan home-care pada pasien yang memerlukan terapi gizi.
Standar:
7.10. Pemulangan dan tindak lanjut *)
Pemulangan dan/tindak lanjut pasien dilakukan dengan prosedur yang tepat.

Kriteria:
7.10.1. Pemulangan dan/tindak lanjut pasien, baik yang bertujuan untuk kelangsungan layanan, rujukan maupun pulang
dipandu oleh prosedur yang standar

Pokok Pikiran:
 Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, maka perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur pemulangan pasien dan tindak
lanjut maupun rujukan yang perlu dilakukan pada saat pemulangan. Jika pasien dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lain, perlu
ada mekanisme umpan balik dari fasilitas kesehatan tersebut.

Jika puskesmas menerima umpan balik rujukan pasien dari fasilitas kesehatan yang lebih tinggi atau fasilitas kesehatan lain,
maka perlu dilakukan tindak lanjut terhadap pasien melalui proses kajian, dan sesuai prosedur yang berlaku, dengan
memperhatikan rekomendasi tindak lanjut dari sarana kesehatan yang memberikan umpan balik rujukan

Perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk memberikan alternatif dalam mengatasi hal tersebut, jika tindak lanjut yang
dibutuhkan tidak dapat dilaksanakan. Bentuk layanan tindak lanjut dilakukan dengan memperhatikan lingkaran dinamis proses
keperawatan, dan kemandirian pasien/keluarga

Fakta dan Rekomendasi

Dokumen
analisis
Elemen Penilaian Kegiatan yang perlu dilakukan Dokumen regulasi Dokumen lain Rekam
yang perlu implementasi
disiapkan dan bukti lain
1. Tersedia SOP pemulangan pasien
prosedur dan tindak lanjut pasien
pemulangan
dan/tindak lanjut
pasien
2. Ada penanggung Kebijakan pelayanan
jawab dalam klinis juga memuat
pelaksanaan proses siapa yang
pemulangan berhak/bertanggung
dan/tindak lanjut jawab untuk
tersebut memulangkan pasien
3. Tersedia kriteria Pelaksanaan pemulangan dan tindak Kriteria pemulangan
yang digunakan lanjut sesuai kreiteria yang diteapkan pasien dan tindak lanjut
untuk menetapkan
saat pemulangan
dan/tindak lanjut
pasien

4. Dilakukan tindak Tindak lanjut terhadap umpan balik SOP tindak lanjut Bukti umpan
lanjut terhadap pasien yang dirujuk kembali terhadap umpan balik balik pasien dari
umpan balik pada dari sarana kesehatan sarana kesehatan
pasien yang dirujuk rujukan yang merujuk lain, dan bukti
kembali sesuai balik tindak lanjut
dengan prosedur yang dicatat
yang berlaku, dan dalam rekam
rekomendasi dari medis pasien
sarana kesehatan
rujukan yang
merujuk balik.

5. Tersedia Penyampaian alternative pelayanan SOP alternatif Bukti

prosedur dan pada pasien yang perlu dirujuk tetapi penanganan pasien yang penyampaian
alternatif tidak mungkin dirujuk memerlukan rujukan informasi
penanganan bagi tetapi tidak mungkin tentang
pasien yang dilakukan alternative
memerlukan tindak pelayanan pada
lanjut rujukan akan pasien yang
tetapi tidak semestinya
mungkin dilakukan dirujuk tatapi
tidak mungkin
dirujuk
*) untuk Puskesmas dengan rawat inap
Kriteria:
7.10.2. Pasien/ keluarga pasien memperoleh penjelasan yang memadai tentang tindak lanjut layanan saat pemulangan atau saat
dirujuk ke sarana kesehatan yang lain.

Pokok Pikiran:
Informasi yang diberikan kepada pasien/keluarga pada saat pemulangan atau rujukan ke fasilitas kesehatan yang lain
diperlukan agar pasien/keluarga memahami tindak lanjut yang perlu dilakukan untuk mencapai hasil pelayanan yang optimal.

Fakta dan Rekomendasi

Dokumen
analisis
Elemen Penilaian Kegiatan yang perlu dilakukan Dokumen regulasi Dokumen lain Rekam
yang perlu implementasi
disiapkan dan bukti lain
1. Informasi yang Pemberian informasi tentang tindak SOP pemulangan pasien Bukti
dibutuhkan lanjut layanan pada saat pemulangan dan tindak lanjut pasien, pemberian
mengenai tindak atau rujukan SOP rujukan informasi
lanjut layanan tentang tindak
diberikan oleh lanjut layanan
petugas kepada pada saat
pasien/keluarga pemulangan
pasien pada saat atau rujuak
pemulangan atau
jika dilakukan
rujukan ke sarana
kesehatan yang lain
2. Petugas Melakukan pengecekan dengan Bukti bahwa
mengetahui bahwa menanyakan pada pasien pasien paham
informasi yang tentanginformasi yang diberikan tentang
disampaikan informasi yang
dipahami oleh diberikan (dapat
pasien/keluarga berupa paraf
pasien pada form
informasi yang
disampaikan)

3. Dilakukan Evaluasi terhadap prosedur SOP evaluasi terhadap Bukti evaluasi

evaluasi periodik penyampaian informasi, perawat prosedur penyampaian dan tindak lanjut
terhadap prosedur informasi,
pelaksanaan
penyampaian
informasi tersebut

Kriteria:
7.10.3. Pelaksanaan rujukan dilakukan atas dasar kebutuhan dan pilihan pasien

Pokok Pikiran:
Jika pasien perlu dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lain, wajib diupayakan proses rujukan berjalan sesuai dengan kebutuhan
dan pilihan pasien agar pasien memperoleh kepastian mendapat pelayanan sesuai dengan kebutuhan dan pilihan tersebut
dengan konsekuensinya. Untuk itu perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur pelaksanaan rujukan.

Fakta dan Rekomendasi

Dokumen
analisis
Elemen Penilaian Kegiatan yang perlu dilakukan Dokumen regulasi Dokumen lain Rekam
yang perlu implementasi
disiapkan dan bukti lain
1. Dilakukan Identifikasi kebutuhan dan pilihan SOP identifikasi
identifikasi pasien selama proses rujukan kebutuhan pasien
kebutuhan dan meliputi sebagaimana disebut pada selama proses rujukan,
pilihan pasien EP 1 antara lain tranportasi
(misalnya rujukan
kebutuhan
transportasi,
petugas kompeten
yang mendampingi,
sarana medis dan
keluarga yang
menemani) selama
proses rujukan.
2. Apabila tersedia Pemberian informasi tentang SOP rujukan Form rujukan Catatan dalam
lebih dari satu alternatif sarana tujuan rujukan, rekam medis
sarana yang dapat peluang bagi pasien dan keluarga yang
menyediakan untuk memilih tujuan rujukan menyatakan
pelayanan rujukan informasi sudah
tersebut, diberikan
pasien/keluarga
pasien diberi
informasi yang
memadai dan diberi
kesempatan untuk
memilih sarana
pelayanan yang
diinginkan
3. Kriteria rujukan Pelaksanaan rujukan sesuai kriteria SOP rujukan, kriteria
dilakukan sesuai rujukan pasien-pasien yang
dengan SOP perlu/harus dirujuk
rujukan
4. Dilakukan Pelaksanaan persetujuan rujukan SOP rujukan, form
persetujuan rujukan persetujuan rujukan
dari
pasien/keluarga
pasien