LAMPIRAN AUDIT INTERNAL

Lampiran 1: Jadwal audit internal

JADUAL AUDIT INTERNAL

TAHUN 2016
UNIT KERJA MA AP
JAN PEB MEI JUNI JULI AGT SEP OKT NOP DES
YANG DIAUDIT R R
UKM KIA P2M KESLING PROMKES

GIZI

UKP Pendaftaran UGD Laborat Farmasi

Rawat inap

Manajemen Pengelolaan
Puskesmas keuangan
Tim Audit Tim 1 : UKM Tim 1 : Tim 1 : UKM Tim 1:UKM
Tim 1 : UKM dan
1. dr.Haryanto Tim 2 : UKP Manajemen Tim 2:UKP
2. Lely R Tim 2 : Puskesmas
3. Henik E UKP
Tim 2 : Tim 2 : UKP
1. M.Asyrofi
2. Diah Arum
3. Aditya Karyo
Lampiran 2: Rencana audit.

UNIT AUDITOR KEGIATAN/ STANDAR/KRITERIA YANG TGL& TEMPAT

PROSES YANG MENJADI ACUAN WAKTU PELAKSANAAN
DIAUDIT AUDIT
Pendaftaran 1. M.Asyrofi Proses pendaftaran Standar akreditasi Puskesmas 16-17-Mei- Puskesmas
2. Diah Arum Waktu tunggu Bab 7.1 2016
3. Aditya pendaftaran
Karyo

1. dr.Haryanto Pelaksanaan Kelas Ibu SOP Kelas Ibu Hamil 24- Mei -2016 Desa Geneng
KIA 2. Lely R Hamil
3. Henik E

1. dr.Haryanto Pemberian PMT Balita SOP Pemberian PMT Balita Gizi 13- Juni - Desa Mlaten
GIZI 2. Lely R gizi buruk buruk 2016
3. Henik E

1. dr.Haryanto Pelaksanaan SOP PE Demam Berdarah Juni Desa Mlaten

P2M 2. Lely R Penyelidikan Dengue
3. Henik E Epidemiologi DBD

1. M.Asyrofi Pelaksanaan skreening SOP Triase 13-14-Juni- Puskesmas

UGD 2. Diah Arum pasien gawat darurat 2016
3. Aditya
Karyo

Laborat 1. M.Asyrofi Pelayanan Laboratorium Standar akreditasi Bab VIII. 1 20-Juli-2016 Puskesmas
2. Diah Arum di Puskesmas
3. Aditya
Karyo
 UNIT AUDITOR KEGIATAN/ STANDAR/KRITERIA YANG TGL& TEMPAT
PROSES YANG MENJADI ACUAN WAKTU PELAKSANAAN
DIAUDIT AUDIT

1. dr.Haryanto Inspeksi sanitasi Tempat SOP Inspeksi Tempat 25-Juli-2016 Desa Bakung
KESLING 2. Lely R Pengolahan Makanan Pengolahan Makanan
3. Henik E

Manajemen
Puskesmas 1. dr.Haryanto Pengelolaan keuangan Standar Akreditasi bab 2.3.16 27-28- Juli- Puskesmas
2. Lely R Puskesmas 2016
3. Henik E

PROMKES 1. dr.Haryanto Promosi Kesehatan di SD 4-Agustus- SD Ngelo Wetan

2. Lely R SOP Penyuluhan Luar Gedung 2016
3. Henik E

Rawat inap 1. M.Asyrofi Rujukan Pasien ke RS Standar Akreditasi Bab VII.5 11-12- Unit Rawat Inap
2. Diah Arum Agustus-2016 Puskesmas
3. Aditya
Karyo

Puskesmas
Farmasi 1. M.Asyrofi Pelayanan obat di Standar akreditasi Bab VIII. 2 23-Agustus-
2. Diah Arum Puskesmas 2016
3. Aditya
Karyo
 UNIT AUDITOR KEGIATAN/ STANDAR/KRITERIA YANG TGL& TEMPAT
PROSES YANG MENJADI ACUAN WAKTU PELAKSANAAN
DIAUDIT AUDIT

MENGETAHUI, Demak, 3 Mei - 2016

KETUA TIM AUDIT
Anggota Tim Audit:
M. Asyrofi
1. Dr. Haryanto
2. Lely Ratnawati
3. Diah Arum H
4. Henik Ernawati
5. Aditya Karya W
 Lampiran 3: Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut CONTOH
Proses Perencanaan program KIA UNIT: UKM KIA
Kriteria Audit Standar akreditasi perencanaan (Bab IV.1 sd IV.3) dan pencapaian kinerja KIA

Bagian I : Detail Ketidaksesuaian

Uraian Ketidaksesuaian Bukti Bukti Obyektif Metode Audit

Perencanaan belum dilakukan berdasarkan Wawancara
masukan dari sasaran dan lintas sector (jelaskan bukti/fakta-fakta yang Periksa dokumen/rekaman
Capairan kinerja K1 dan K4 belum sesuai mendukung)
dengan standar yang ditetapkan

Bagian 2: Rencana tindak lanjut dari analisi akar permasalahan, tindakan koreksi dan perbaikan dengan waktu
penyelesaian (Dapat menggunakan formulir tindkan perbaikan atau pencegahan)

Analisis Akar Permasalahan (Bagaimana/Mengapa hal ini bisa terjadi?)

(lakukan analisis sehingga ditemukan akar masalahnya)

Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian :

(sebutkan tindakan perbaikan yang akan dilakukan sesuai dengan akar masalah, dan jelaskan kapan akan diselesaikan)

Tindakan pencegahan supaya tidak terulang :

(jelaskan upaya pencegahan agar masalah tidak terjadi lagi)

Unit kerja: Auditor Audit

Tanggal:

Bagian 3 : Verifikasi/penilaian Auditor tentang rencana kegiatan :

 INSTRUMEN AUDIT

Nama unit yang diaudit: : Unit pelayanan laboratorium Puskesmas Mijen 1

Auditor : 1. M.Asyrofi . 2. Diah Arum 3. Aditya Karyo

Waktu pelaksanaan : 12 14 Mei

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi

audit
1 Standar akreditasi Apakah jenis-jenis pelayanan
Puskesmas 8.1.1. yang tersedia di laboratorium
8.1.2 sesuai dengan yang
ditetapkan
Apakah tenaga yang
memberikan pelayanan sesuai
dengan standar kompetensi
Apakah pelaksanaan
interpertasi dilakukan oleh
petugas yang terlatih
Apakah petugas tertib
menggunakan APD
2 8.1.3. Apakah penyerahan hasil lab
8.1.4 sesuai dengan ketentuan
yang berlaku
Apakah pelaporan hasil lab
yang kritis dilakukan sesuai
dengan prosedur yang
ditetapkan
3 8.1.5 Apakah penyimpanan
reagensia memenuhi
ketentuan yang ditetapkan
Apakah semua reagensia
diberi label
 INSTRUMEN AUDIT

Nama unit yang diaudit: : Unit pelayanan Loket Pendaftaran Puskesmas Mijen 1

Auditor : 1. M.Asyrofi . 2. Diah Arum 3. Aditya Karyo

Waktu pelaksanaan : 16 - 17 - Mei 2016

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi

audit
1 Standar akreditasi Apakah tersedia bagan alur
Puskesmas 7.1.1. pendaftaran.

Apakah pasien memahami

2 Standar akreditasi 7.1.2
3 Standar akreditasi 7.1.3.
4 Apakah ada mekanisme
alur pendaftaran.
Apakah pelaksanaan
pendaftaran ada upaya
menjamin
keselamatan/mencegah
terjadinya kesalahan
Apakah petugas memberikan
informasi terhadap pasien
tentang sarana pelayanan
yang dibutuhkan pasien
Apakah pendaftaran dilakukan
petugas yang berkompetensi
koordinasi petugas diruang
pendaftaran dengan unit
terkait agar keluarga pasien
mendapat pelayanan.
5 Standar akreditasi 7.1.4 Apakah terdapat kerjasama
dengan sarana kesehatan
yang lebih tinggi untuk
menjamin kesinambungan
pelayanan rujukan.
 INSTRUMEN AUDIT

Nama unit yang diaudit: : Unit P2M, Pelaksanaan Penyelidikan Epidemiologi Penyakit Demam Berdarah Dengue .

Auditor : 1. dr.Haryanto 2. Lely R 3. Henik E

Waktu pelaksanaan : Juni 2016

No Kriteria audit
1 SOP PE Demam
Berdarah Dengue
Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi
audit
Apakah Petugas menerima
data DHF dari Lintas Sektoral
Apakah petugas menyiapkan
alat dan bahan pelacakan
Apakah petugas melakukan
koordinasi dengan Desa
Apakah petugas mendatangi
lokasi penderita
Apakah petugas melakukan
pengkajian penderita
Apakah melakukan pencarian
penderita baru
Apakah petugas melakukan
pemeriksaan jentik
Apakah petugas malakukan
penyuluhan DBD
Apakah petugas melakukan
pencatatan di form pelacakan
Apakah petugas melaporkan
hasil PE kepada Kepala
Puskesmas
Apakah petugas melaporkan
hasil kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten Demak
 INSTRUMEN AUDIT

Nama unit yang diaudit: : Unit Pelayanan obat di Puskesmas.

Auditor : 1. M.Asyrofi . 2. Diah Arum 3. Aditya Karyo

Waktu pelaksanaan : 23- Agustus- 2016

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi

audit
1 Standar akreditasi Apakah terdapat kejelasan
8.2.1.2 prosedur penyediaan dan
penggunaan obat .
8.2.1.4 Apakah ada kebijakan dan
prosedur yang menjamin
ketersediaan obat-obat yang
seharusnya ada.
8.2.2.5 Apakah terdapat prosedur
untuk menjaga tidak terjadinya
pemberian obat yang
kedaluwarsa kepada pasien.
8.2.3.2 Apakah penyimpanan obat
dilakukan sesuai dengan
persyaratan.
8.2.4 Apakah tersedia prosedur
pelaporan efek samp[ing obat.
8.2.5 Apakah terdapat prosedur
untuk mengidentifikasi dan
melaporkan kesalahan
pemberian obat dqan KNC
8.2.6 Apakah tersedia obat
emergensi pada unit-unit
dimana diperlukan atau dapat
terakses segera untuk
memenuhi kebutuhan yang
bersifat emergensi.
 INSTRUMEN AUDIT

Nama unit yang diaudit: : Unit pelayanan rawat inap Puskesmas Mijen 1

Auditor : 1. M.Asyrofi . 2. Diah Arum 3. Aditya Karyo

Waktu pelaksanaan : 11 12 AGUSTUS 2016

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi

audit
1 Standar akreditasi 7.5.1 Apakah prosedur proses
Rencana rujukan rujukan dilakukan
berdasarkan kebutuhan dan
untuk menjamin kelangsungan
layanan.
2 7.5.2.3 Apakah dilakukan kerjasama
dengan fasilitas kesehatan
untuk menjamin kelangsungan
asuhan
3 7.5.3.1 Apakah pelaksanaan rujukan
mencantumkan Informasi
klinis pasien atau resume
klinis pasien dan dikirim ke
fasilitas kesehatan penerima
rujukan bersama pasien.
4 7.5.4.2 Apakah kompetensi petugas
yang melakukan
monitorsesuai dengan kondisi
pasien yang dirujuk.
 INSTRUMEN AUDIT

Nama unit yang diaudit: : Unit Kesehatan Lingkungan.

Auditor : 1. dr.Haryanto 2. Lely R 3. Henik E

Waktu pelaksanaan : 25 Juli - 2016

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi

audit
1 1.Apakah penanggung jawab
SOP PENGAWASAN upaya kesling membuat
SANITASI TEMPAT rencana pembinaan TPM.
PENGOLAHAN
MAKANAN

2. Apakah penanggung jawab

upaya kesling menentukan
jadwal pembinaan.
3. Apakah penanggung jawab
kesling menyampaikan
informasi jadwal pembinaan
TPM kepada pelaksana upaya
kesling.
4. Apakah penanggung jawab
upaya kesling mencatat
jadwal mpelaksanaan
pembinaan.
5. Apakah penanggung jawab
upaya dan pelaksana kesling
bersama-sama
memelaksanakan kegiatan
pembinaan sanitasi sesuai
jadwal yang telah disepakati.
6. Apakah penanggung jawab
upaya dan pelaksana kesling
membahas hasil kegiatan
upaya yang telah dicapai.
7.Apakah penanggung jawab
upaya dan pelaksana kesling
melakukan identifikasi
masalah yang ada .
8. Apakah penanggung jawab
upaya dan pelaksana kesling
membuat tindak lanjut.
9. Apakah ppelaksana kesling
mendokumentasikan seluruh
hasilpembinaan upaya
kesling.
10. Apakah penanggung
jawab upaya Kesling
melaporkan hasil pembinaan
kepada kepala puskesmas.
 INSTRUMEN AUDIT

Nama unit yang diaudit: : Unit Promosi Kesehatan ( Penyuluhan di Sekolah Dasar)

Auditor : 1. dr.Haryanto 2. Lely R 3. Henik E

Waktu pelaksanaan : 13-14-Juni-2016

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi

audit
1 SOP TRIASE 1. Apakah penanggung jawab
upaya Promkes membuat
rencana penyuluhan.

2. Apakah penanggung jawab

upaya Promkes membagi
tugas kepada petugas
puskesmas dan
mempersiapkan daftar hadir.
3. Apakah penanggung jawab
upaya Promkes
mempersiapkan alat-alat yang
dibutuhkan
4. Apakah pelaksana promkes
melakukan penyuluhan.
5. Apakah peserta penyuluhan
diberikan kesempatan untuk
bartanya.
6. Apakah petugas
memberikan jawaban atas
pertanyaan peserta.
 INSTRUMEN AUDIT

Nama unit yang diaudit: : Unit pelayanan Gizi. ( Penatalaksanaan Pasien Gizi Buruk)

Auditor : 1. dr.Haryanto 2. Lely R 3. Henik E

Waktu pelaksanaan : 12 14 Mei

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi

1 SOP Penatalaksanaan
Pasien Gizi Buruk
audit
1. Apakah petugas
melaksanakan anamnesa
terhadap pasien dengan
lengkap.
2. Apakah petugas
melaksanakan pemeriksaan
Antropometri
3. Apakah petugas
melaksanakan terapi sesuai
perosedur.
4. Apakah petugas
menerangkan akibat gizi
buruk pada anak.
5. Apakah petugas
menerangkan tindakan yanjg
harus dilakukan oleh orangtua
pasien.
 INSTRUMEN AUDIT

Nama unit yang diaudit: : Unit Gawat Darurat.

Auditor : 1. M.Asyrofi . 2. Diah Arum 3. Aditya Karyo

Waktu pelaksanaan : 23- Agustus- 2016

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi

audit
1 SOP Triase 1.Apakah petugas
melaksanakan anamnesa
dengan lengkap.
2.Apakah petugas
menentukan derajat
kegawatan pasien
3.Apakah petugas memeriksa
pasien diluar ruang triase bila
pasien lebih dari 10.
4.Apakah petugas melakukan
pengkodean dengan warna
sesuai kegawatan pasien.
5.Apakah petugas melakukan
prioritas pelayanan sesuai
dengan urutan warna :
merah,kuning,hijau,hitam
6. Apakah petugas langsung
memberikan tindakan diruang
tindakan UGD apabila triase
merah
7.Apakah petugas melakukan
rujukan ke rumah sakit apabila
diperlukan tindakan medis
lebih lanjut.
8. Apakah petugas langsung
memberikan tindakan sesuai
urutan warna.
9. Apakah petugas
memulangkan pasien yang
sudah membaik.
 INSTRUMEN AUDIT

Nama unit yang diaudit: : Manajemen Keuangan

Auditor : 1. dr.Haryanto 2. Lely R 3. Henik E

Waktu pelaksanaan : 27-28 Juli - 2016

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi

audit
1 Standar Akreditasi bab Apakah ada penetapan
2.3.16 petugas pengelola keuangan
Apakah ada uraian tugas dan
tanggung jawab pengelola
keuangan.
Apakah pengelolaan
keuangan sesuai dengan
standar peraturan yang
berlaku dan rencana
anggaran yang disusun sesuai
dengan rencana operasional..
Apakah laporan
pertanggungjawaban
keuangan dilaksanakan
sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.
Apakah dilakukan audit
terhadap pengelolaan
keuangan dan hasilnya
ditindaklanjuti.