REGISTER PTM BERBASIS FKTP DETEKSI DI

Tanggal No Rekam Nama Tanggal Alamat No Telp/ Status

No NIK No. BPJS Umur Pekerjaan
Pemeriksaan Medis Pasien Lahir Lengkap HP Perkawinan

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
TM BERBASIS FKTP DETEKSI DINI KANKER LEHER RAHIM DAN KANKER PAYUDARA

Alasan
USG/ Hasil USG/ Pap Tahun Terakhir
CBE IVA Test Krioterapi Belum Rujuk
Mammografi Mammografi Smear Pap Smear
Krioterapi
1 Tanggal Pemeriksaan Diisi tanggal pemeriksaan saat itu
2 No Rekam Medis Diisi no rekam medis pasien
3 NIK Diisi Nomor Induk Kependudukan
4 No. BPJS Diisi Nomor BPJS
5 Nama Pasien Diisi dengan Nama Pasien
6 Tanggal Lahir Diisi tanggal lahir dengan format (MM/DD/YYYY) Bulan/Tanggal/Tahun
7 Umur Terisi otomatis dengan formula
8 Alamat Lengkap Diisi dengan Alamat Pasien Kelurahan, RT/RW
9 No Telp/ HP sudah jelas
10 Status Perkawinan Diisi dengan format : BK (Belum Kawin) K(Kawin) C(Cerai hidup atau C
11 Pekerjaan Diisi dengan format : IRT atau PNS atau Pegawai Swasta
CBE ( Clinical Breast
Examination)
12 Diisi dengan format: Ya atau Tidak
13 USG/ Mammografi Diisi dengan format: Ya (Ada Kelainan dan dilakukan) dan
14 Hasil USG/ Mammografi Diisi dengan format: Normal atau Curiga Kanker atau
15 Pap Smear Diisi dengan format: SP(Sudah Pernah Dilakukan) atau BP
16 Tahun Terakhir Pap Smear Diisi dengan format: YYYY (tahun dengan 4 digit Angka) atau Null (Jik
18 IVA Test Diisi dengan format: N (Dilakukan Hasil Normal) CK (Curiga Kanker)
19 Krioterapi Diisi dengan format: Y (Ya) T (Tidak)
20 Alasan Belum Krioterapi Diisi dengan format: TA (Tidak ada Alat) TS (Tidak Ada SDM)atau
21 Rujuk Diisi apabila dirujuk ke RS Y (Ya) dan T (Tidak) Atau Null
YY) Bulan/Tanggal/Tahun

win) C(Cerai hidup atau Cerai Mati) K2(Perkawinan Kedua) K3(Perkawinan Ketiga), dst
awai Swasta

kukan) dan Tidak

Kanker atau Curiga FAM atau Null ( tidak dilakukan USG/Mammografi)
kan) atau BP(Belum Pernah Dilakukan)
git Angka) atau Null (Jika Belum Pernah Dilakukan)
al) CK (Curiga Kanker) T ( Tidak Dilakukan)

idak Ada SDM)atau Null

ak) Atau Null
 Tanggal No Rekam
No NIK No. BPJS
Pemeriksaan Medis

1 21 Januari 2017 2017/0005 3171075911920007

2 22 Januari 2017 2017/0006 3171075007020005
3 23 Januari 2017 2017/0007 3171075505750010
4 24 Januari 2017 2017/0008 3171076702020003
5 25 Januari 2017 2017/0009 3171075702151002
6 26 Januari 2017 2017/0010 3171074107850003
7 27 Januari 2017 2017/0011 3171075807020005
8 28 Januari 2017 2017/0012 3171074101701002
9 29 Januari 2017 2017/0013 3171074106010001
10 30 Januari 2017 2017/0014 3171076903080001
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
 REGISTER PTM BERBASIS FKTP DETEKSI DINI K

Tanggal No Telp/ Status

Nama Pasien Umur Alamat Lengkap
Lahir HP Perkawinan

Darwati 11/19/1992 25 Taman sari 07/02 K

Tania Julianti 7/10/1992 25 Maphar 03/04 K
Rosmiati 5/15/1975 42 Keagungan 01/02 K
Irmawati 2/27/1992 26 Pinangsia 02/01 K
Nur Aziza 2/17/1995 23 Mangga Besar 02/03 BK
Kunjanah 7/1/1965 52 Taman sari 01/03 K3
Denies Fahira 7/18/1992 25 Taman Sari 01/05 K
Sartiah 1/1/1970 48 Taman Sari 03/03 K2
Diana Safirrah 6/1/1991 26 Keagungan 01/02 K
Ulfa Lutfi Yanda 3/29/1988 29 Taman Sari 03/01 K
DETEKSI DINI KANKER LEHER RAHIM DAN KANKER PAYUDARA

Benjolan
USG/ Hasil USG/ Pap Tahun Terakhir
Pekerjaan Abnormal
Mammografi Mammografi Smear Pap Smear
Payudara
IRT Tidak Tidak Null BP Null
IRT Tidak Tidak Null BP Null
PNS Tidak Tidak Null SP 2005
IRT Tidak Tidak Null BP Null
Pegawai Swasta Tidak Tidak Null SP 2016
Pegawai Swasta Tidak Tidak Null SP 1998
Pegawai Swasta ada Ya Curiga FAM SP 2016
Pegawai Swasta Tidak Tidak Null SP 2015
IRT Tidak Tidak Null BP Null
IRT Tidak Tidak Null BP Null
KANKER PAYUDARA

Alasan
IVA Test Krioterapi Belum Rujuk
Krioterapi
N Null Null Null
N Null Null Null
N Null Null Null
N Null Null Null
T Null Null Null
N Null Null Null
N Null Null Null
N Null Null Null
N Null Null Null
N Null Null Null
 R

No
Tanggal
No Rekam NIK No. BPJS Nama Pasien
Pemeriksaan
Medis

1 02 February 2017 - 3171044406770006 - Rakhmawati

2 02 February 2017 - 3171045311800005 - Novita H.

3 02 February 2017 - 3604205606890001 - Yuni Supriyani

4 02 February 2017 - 3171046111600005 - Siti Yuliani

5 03 February 2017 - - - Aliyah A.R.

6 03 February 2017 - 317104711270010 0001208404056 Suniarti

7 03 February 2017 - 31710445007740008 0001481909578 Ayu Yulianti

8 03 February 2017 - 3171044207700003 - Nurhayati

9 03 February 2017 - 3171044206750001 - Sambriyah

10 03 February 2017 - 3171045612730001 - Anah

11 03 February 2017 - 3171045507901001 - Horriyah

12 03 February 2017 - 3171045011700008 - Herawati

13 03 February 2017 - 3171045208850001 - Ika A.

14 03 February 2017 - - - Sumilah

15 03 February 2017 - - - Theresia

16

17

18
19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30
 REGISTER PTM BERBASIS FKTP DETEKSI DINI KANKER

Benjolan
Tanggal No Telp/ Status
Umur Alamat Lengkap Pekerjaan Abnormal
Lahir HP Perkawinan
Payudara

Jl. Kalibaru Timur Gg. VII

6/4/1977 39 081281915166 K IRT Tidak
No. 26 RT 05 RW 07
Kp. Kepu Gg VI No. 228 RT
11/13/1980 36 081212961132 K IRT Tidak
19 RW 01
Kalibaru Timur RT 05 RW
6/15/1989 28 087877609384 K IRT Tidak
01
Kalibaru Timur Gg V No. 7
11/21/1980 36 085882681136 K IRT Tidak
RT 07 RW 05
RT 19 RW 01 Kelurahan
9/29/1961 56 - K IRT Tidak
Bungur
Kp. Kepu Gg V No. 250 RT
12/31/1970 46 0214203541 K IRT Tidak
17 RW 01
Kp. Kepu Gg V No. 250 RT 0214203541
7/10/1974 43 K IRT Tidak
17 RW 01
Kp. Kepu Gg VII No. 238
7/2/1970 47 085881226882 K IRT Tidak
RT 04 RW 01
Jl. Bungur Besar Gg VIII RT
6/2/1975 41 089664422710 K IRT Tidak
13 RW 01
Jl. Bungur Besar Gg VIII RT
12/16/1973 42 081806348858 K IRT Tidak
13 RW 01
Jl. Bungur Besar 8A No. 26
7/15/1990 27 087750390983 K IRT Tidak
RT 10 RW 01
Kp. Kepu Gg V No. 248 RT
11/10/1970 46 085102439995 K IRT Tidak
17 RW 01
Bungur Besar VIII RT 13
8/12/1985 31 - K IRT Tidak
RW 01
RT 09 RW 01 Kelurahan
- 34 082125921689 K IRT Tidak
Bungur
RT 13 RW 01 Kelurahan
- 27 - K IRT Tidak
Bungur
DINI KANKER LEHER RAHIM DAN KANKER PAYUDARA

Tahun
Alasan
USG/ Hasil USG/ Pap Terakhir IVA
Krioterapi Belum Rujuk
Mammografi Mammografi Smear Pap Test
Krioterapi
Smear

Tidak Null BP Null N Null Null Null

Tidak Null BP Null N Null Null Null

Tidak Null BP Null N Null Null Null

Tidak Null BP Null N Null Null Null

Tidak Null BP Null N Null Null Null

Tidak Null BP Null N Null Null Null

Tidak Null BP Null N Null Null Null

Tidak Null BP Null N Null Null Null

Tidak Null BP Null N Null Null Null

Tidak Null BP Null N Null Null Null

Tidak Null BP Null N Null Null Null

Tidak Null BP Null N Null Null Null

Tidak Null BP Null N Null Null Null

Tidak Null BP Null N Null Null Null

Tidak Null BP Null N Null Null Null