FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

RUMAH SAKIT BAYUKARTA KARAWANG

KEPANITERAAN KLINIK
ILMU KESEHATAN THT-KL
Hari / tanggal ujian / presentasi kasus : ......................
NAMA: Kevin Brevian
NIM: 112015157

I. IDENTITAS
Nama : Tn. Muhtando
Umur : 28 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Perum CKM Blok F6 no 12 Bengle majalaya
Karawang
Pekerjaan : Karyawan swasta
Status Pernikahan : Menikah
Pendidikan : SLTA
Suku Bangsa : Jawa
Agama : Islam

II. ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesis
Tanggal : 27 April 2016
Pukul : 20.00 WIB

KELUHAN UTAMA
Telinga kanan nyeri sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit

KELUHAN TAMBAHAN
Keluar cairan dari telinga sebelah kanan sejak 5 hari sebelum menuju rumah sakit
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Sejak 2 bulan SMRS pasien merasakan gatal di telinga kanannya, dan untuk
mengatasi rasa gatalnya pasien menggaruk telinganya dengan menggunakan pengorek telinga
(cotton bud), dan setelah menggaruk pasien merasa sedikit lebih nyaman. Dikarenakan sering
merasa gatal, pasien pergi ke apotik untuk membeli obat tetes telinga, namun telinga justru
merasa tertutup seperti kemasukan air dan rasa gatalnya tidak berkurang sama sekali.
Sepuluh hari SMRS pasien merasa gatal di telinga kanannya yang semakin
bertambah, dan pasien merasa ada luka bekas garukan di telinga kanannya karena ia merasa
nyeri ketika menggaruk telinga kanannya. Pasien mengaku sering mengorek telinganya
karena rasa gatal tersebut.
Satu minggu SMRS pasien mengeluh merasakan nyeri di telinga kanannya, keluhan
gatal sudah tidak dirasakan, dan pasien juga mengeluh bahwa pendengarannya mulai
berkurang. Rasa nyeri tersebut diakui pasien menjalar ke daerah sekitar telinga dan dalam
melakukan aktivitas seperti makan, berbicara banyak memperparah rasa nyeri tersebut.
Lima hari SMRS pasien merasa adanya sedikit cairan yang keluar dari telinga
kanannya, cairan tersebut berwarna jernih, dan agak berbau. Pasien mengaku cairan tersebut
keluar 1 hari sekali. Keluhan nyeri telinga kanan masih dirasakan pasien, pasien juga
merasakan rasa penuh di telinganya
Satu hari SMRS keluhan yang dirasakan pasien tidak kunjung membaik, pasien
mengaku telinga kanan semakin terasa nyeri sehingga ia memutuskan untuk datang ke
poliklinik THT. Pasien tidak mempunyai keluhan batuk dan pilek sebelumnya, demam pun
tidak dirasakan pasien.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Pasien belum pernah mengalami penyakit ataupun keluhan yang terkait dengan THT,
namun pasien mengaku pernah terkena penyakit kulit scabies. Pasien tidak memiliki riwayat
hipertensi, diabetes mellitus, maupun penyakit jantung.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Di keluarga pasien tidak ada yang mengalami keluhan seperti pasien. Dan di keluarga
pasien tidak ada yang memiliki riwayat alergi makanan, dan obat-obatan; diabetes melitus,
hipertensi, maupun penyakit jantung.

14
RIWAYAT PENGOBATAN
Pasien pernah membeli obat tetes telinga 2 bulan SMRS untuk mengobati rasa gatal
pada telinga kanannya,namun keluhan tidak membaik justru telinga pasien merasa tertutup.

RIWAYAT ALERGI
Pasien tidak mempunyai riwayat alergi makanan maupun obat-obatan.

RIWAYAT KEBIASAAN
Pasien tidak memiliki riwayat merokok ataupun minum-minuman beralkohol. Pasien
mengaku mempunyai hobi berenang.

PEMERIKSAAN FISIK
STATUS GENERALIS
Keadaan umum : tampak sakit ringan
Kesadaran : komposmentis
Tekanan darah : 120/70
Suhu : 37oC
HR : 94x/menit
RR : 19x/menit

KEPALA
Mata
Bentuk pupil Isokor Isokor
Reflek cahaya + +
Pergerakan bola mata normal normal
Lapang pandang normal normal
Ketajaman penglihatan Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Konjungtiva : Tidak anemis

Sklera : Tidak ikterik

15
THORAKS
Paru-paru
Inspeksi :Bentuk normal, simetris dalam keadaan statis maupun dinamis, tidak tampak
retraksi sela iga
Palpasi :Tak teraba massa, pergerakkan dada simetris kanan dan kiri saat statis
maupun dinamis
Perkusi : Sonor diseluruh lapang paru-paru
Auskultasi :Vesikuler +/+, Wheezing -/-, Ronki -/-

Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, ictus cordis teraba pada linea midklavikularis kiri, sela
iga ke-4, pergerakkan dada simetris kanan dan kiri saat statis maupun dinamis
Perkusi : batas kanan jantung di sela iga ke-4, linea sternalis kanan
batas kiri jantung di sela iga ke-4, linea midklavikularis kiri
Auskultasi : BJ I-II murni, reguler, murmur (-), gallop (-)

ABDOMEN
Inspeksi
Abdomen mendatar, tidak tampak ada benjolan, tidak ada bekas luka operasi,
peristaltik usus tidak terlihat
Palpasi
Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan
Asites : undulasi (-), shifting dullness (-)
Hepar : hepar tidak membesar, Murphy sign (-)
Lien : lien tidak membesar
Perkusi
Timpani pada seluruh lapang perut
Auskultasi
Bising usus (+), nomoperistaltik

16
EKSTREMITAS

Refleks Fisiologis : ++ ++
++ ++

Refleks Patologis : - -
- -

Oedem : - -
- -

Motorik : 5555 5555

5555 5555

Parese : - -
- -

STATUS THT
TELINGA
Aurikular

Dekstra Sinistra
Inspeksi
Bentuk : normotia normotia
Besar : normal normal
Fistel : tidak ada tidak ada
Sikatrik : tidak ada tidak ada

Palpasi
Benjolan : tidak ada tidak ada

17
Preaurikular
Dekstra Sinistra
Inspeksi
Fistel : tidak ada tidak ada
Sikatriks : tidak ada tidak ada
Palpasi
Nyeri tekan tragus : Ada (+) tidak ada
Penarikan daun telinga: Nyeri (+) Nyeri (-)
Benjolan : tidak ada tidak ada

Retroaurikuler
Dekstra Sinistra
Inspeksi
Kulit : tidak ada tidak ada
Fistel : tidak ada tidak ada
Sikatriks : tidak ada tidak ada
Abses : tidak ada tidak ada
Massa : tidak ada tidak ada

Palpasi
Nyeri tekan : tidak ada tidak ada
Benjolan : tidak ada tidak ada

Perkusi
Nyeri ketok mastoid : tidak ada tidak ada

18
Canalis Acusticus Eksternus
Dekstra Sinistra
Inspeksi : Sedikit sempit lapang
Kulit : tenang tenang
Serumen : sedikit sedikit
Sekret : (+) purulen tidak ada
Granulasi : tidak ada tidak ada
Mukosa : hiperemis tenang
Oedem : tidak ada tidak ada
Benda asing : tidak ada tidak ada

Membran Timpani
Dextra Sinistra
Refleks cahaya : tidak dapat dinilai (sekret) (+) arah jam 7
Perforasi : tidak dapat dinilai (sekret) -
Kolesteatoma : tidak dapat dinilai (sekret) -
Granulasi : tidak dapat dinilai (sekret) -
Hiperemis : tidak dapat dinilai (sekret) -

TES PENDENGARAN
Tes Berbisik : Tidak dilakukan
Tes Penala
Tes Rinne : Negatif
Tes Weber : Lateralisasi ke telinga kanan
Tes Schwabach : Memanjang

Kesan : pasien mengalami tuli konduktif pada telinga kanan

19
HIDUNG
Dekstra Sinistra
Hidung luar
Inspeksi
Bentuk : simetris simetris
Deformitas : tidak ada tidak ada
Oedem : tidak ada tidak ada
Massa : tidak ada tidak ada
Perdarahan : tidak ada tidak ada

Palpasi
Nyeri tekan : tidak ada tidak ada
Krepitasi : tidak ada tidak ada

Rhinoskopi Anterior
Dekstra Sinistra
Mukosa : tidak hiperemis tidak hiperemis
Septum Nasi : tidak ada deviasi tidak ada deviasi
Konka Inferior : eutrofi eutrofi
Sekret : tidak ada tidak ada
Pasase Udara : baik baik
Massa : tidak ada tidak ada
Perdarahan : tidak ada tidak ada
Krusta : tidak ada tidak ada

Rhinoskopi Posterior
Koana : Tidak dilakukan
Adenoid : Tidak dilakukan
Orifficium Tuba : Tidak dilakukan
Torus Tubarius : Tidak dilakukan
Fossa Rusenmuller : Tidak dilakukan

20
TRANSILUMINASI (Tidak dilakukan)

Sinus Frontalis Sinus Frontalis

Sinus Maksillaris Sinus Maksillaris

RONGGA MULUT
Oral Hygiene :
Oral hygiene : baik, terawat
Mukosa bucogingiva : tidak hiperemis, ulkus (-)
Gigi
Karang gigi : (-)
Karies gigi : (-)
Fraktur : (-)
Palatum : tidak hiperemis, edema (-)

TENGGOROKAN
Tonsil Dextra Sinistra
Ukuran : T-1 T-1
Hiperemis : - -
Kripta : - -
Detritus : - -
Lidah
Bentuk : normal
Warna : tidak hiperemis
Gerakan : normal
Parese : tidak ada
Massa : tidak ada

Orofaring
Dinding faring posterior : tidak hiperemis
Granula : tidak ada
Post nasal drip : tidak dilakukan pemeriksaan
21
Uvula : tidak memanjang, tidak deviasi
Arcus Faring : simetris
Refleks muntah :+

LARINGOSKOPI INDIREK

Tonsila lingualis Tidak dilakukan

Valekula Tidak dilakukan

plikaariepiglotis Tidak dilakukan

Epiglotis Tidak dilakukan

True vocal cord Tidak dilakukan

False vocal cord Tidak dilakukan

Aritenoid Tidak dilakukan

Trakea Tidak dilakukan

MAKSILO FASIAL
Dekstra Sinistra
Inspeksi
Bentuk : normal normal
Parese N VII : tidak ada tidak ada
Racoon eyes : tidak ada tidak ada
Massa : tidak ada tidak ada
Palpasi
Krepitasi : tidak ada tidak ada
Nyeri Tekan : tidak ada tidak ada
Parestesi : tidak ada tidak ada
Benjolan : tidak ada tidak ada
Maloklusi : tidak ada tidak ada

22
LEHER
Inspeksi
KGB Oedema Hematom Luka
Submental : -/- -/- -/- -/-
Submandibula : -/- -/- -/- -/-
Upper jugulare : -/- -/- -/- -/-
Mid jugulare : -/- -/- -/- -/-
Lower jugulare : -/- -/- -/- -/-
Supra clavicula : -/- -/- -/- -/-
Trigonum superior : -/- -/- -/- -/-

Palpasi
Massa KGB
Submental : -/- -/-
Submandibula : -/- -/-
Upper jugulare : -/- -/-
Mid jugulare : -/- -/-
Lower jugulare : -/- -/-
Supra clavicula : -/- -/-
Trigonum superior: -/- -/-

RESUME
Dari anamnesis didapat keluhan :

Seorang pria berusia 28 tahun datang dengan keluhan nyeri pada telinga kanan sejak 1
minggu yang lalu. Nyeri nya cukup mengganggu keseharian pasien, pada awalnya hanya
terasa gatal sejak 2 bulan SMRS, tetapi karena pasien suka menggaruk dan mengorek
telinganya menggunakan cotton bud, sekarang telinga menjadi terasa nyeri dan pasien juga
merasa pendengarannya berkurang.

Telinga pasien sempat mengeluarkan sedikit cairan berwarna jernih, dan agak berbau
5 hari SMRS. Nyeri telinga kanan yang dirasakan pasien dirasa semakin bertambah dan
mengganggu, pendengaran pasien juga dirasa semakin berkurang dan pasien juga mengeluh
merasakan rasa penuh di telinganya.

23
Dari pemeriksaan fisik didapatkan pada :
Telinga
Kanan : daun telinga tampak sedikit kemerahan, terdapat nyeri tekan pada tragus,
nyeri tarik pada telinga, pada liang telinga terlihat sedikit lebih sempit dan
terdapat sekret purulen, sekret agak berbau, membran timpani sukar dinilai
dikarenakan tertutup oleh sekret tersebut.
Kiri : normal tidak ada kelainan

Hidung (termasuk pemeriksaan transiluminasi)

Rongga kanan : normal tidak ada kelainan, transluminasi tidak dilakukan
Rongga kiri : normal tidak ada kelainan, transluminasi tidak dilakukan

Tenggorok
Tidak ada kelainan di faring dan laring

DIAGNOSIS BANDING (DD)

Otitis Eksterna Sirkumskripta Auricula Dextra
Dasar diagnosis : Pada pasien otitis eksterna sirkumskripta biasanya terdapat rasa nyeri
yang hebat, nyeri pada waktu membuka mulut dan penekanan
perikondrium, serta tampak adanya bisul yang besarnya tidak sesuai
dengan nyeri yang dirasakan pasien. Namun yang membedakannya
adalahpada pasien terdapat nyeri tekan tragus, dan liang telinga
pasien juga terlihat sempit dan terdapatnya sekret purulen pada liang
telinga pasien.

Otomikosis Auricula Dextra

Dasar diagnosis : Pada pasien otomikosis biasanya keluhan gatal lebih dominan dan
pasien juga merasakan penuh di liang telinga. Tetapi pada kasus ini
pasien lebih merasakan nyeri walaupun sebelumnya ada rasa gatal
yang muncul, selain itu liang telinga pasien sempit dan ditemukan
sekret purulen pada liang telinga pasien.

24
Otits Eksterna Maligna Auricula Dextra

Dasar diagnosis : Pada pasien dengan otitis maligna biasanya terdapat riwayat diabetes
meliitus yang menyertai, selain itu kelainan yang ditimbulkan sifatnya
juga lebih hebat dan meluas sehingga pasien mungkin tampak sakit
berat. Namun pada kasus ini pasien tampak sakit ringan, kelainan pada
telinganya juga tampak minimal dan pasien tidak memiliki riwayat
diabetes mellitus.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Endoskopi Telinga
Dapat terlihat liang telinga kanan pasien sedikit sempit, dengan sekret purulen yang
menutupi liang telinga sehingga membran timpani tidak dapat dinilai. Setelah dilakukan
irigasi menggunakan H2O2 3%, dapat terlihat mukosa liang telinga hiperemis, tidak terlihat
adanya benjolan/masa, membran timpani intak dengan refleks cahaya (+) pada telinga kanan
yang menandakan bahwa sekret purulen tersebut berasal dari telinga luar.

WORKING DIAGNOSIS (WD)

Otitis Eksterna Difus Auricula Dextra
Dasar diagnosisnya : Pasien mengeluh nyeri pada telinga kanannya, telinga kanan pasien
juga mengeluarkan cairan jernih dan agak berbau. Pada pemeriksaan
fisik ditemukan nyeri tekan tragus, nyeri pada saat penarikan daun
telinga sebelah kanan, lalu liang telinga pasien terlihat sempit, dan
adanya sekret purulen menyebabkan membran timpani tidak terlihat.

25
PENATALAKSANAAN
Pada kasus ini dilakukan penanganan dengan memasang tampon antibiotika pada telinga
kanan dan memberikan pasien beberapa obat seperti antibiotik, obat tetes telinga serta obat
penghilang nyeri.

Tramifen tab no X Cefixim cap 100 mg no X

S 3dd tab I S 2dd tab I

Otopain ear drops fl no. I

S 2dd gtt III AD

PROGNOSIS
Quo ad vitam : ad Bonam
Quo ad functionam : ad Bonam
Quo ad sanationam : ad Bonam

SARAN DAN USULAN

Pasien dianjurkan untuk kontrol lagi keesokan harinya untuk pelepasan tampon,
selama pemakaian tampon, obat tetap digunakan termasuk dengan obat tetes telinganya.
Setelah pemasangan tampon, obat-obat tetap dilanjutkan sampai obat benar-benar habis
kemudian pasien boleh datang kembali untuk kontrol.

Pemeriksaan Gula Darah Sewaktu (GDS) / Gula Darah Puasa (GDP)

Untuk melihat apakah pasien mempunyai faktor predisposisi untuk otitis eksterna maligna

Edukasi:
- Telinga jangan dikorek-korek
- Telinga jangan sampai kemasukkan air
- Pengobatan dipakai secara teratur dan sampai habis

26