FORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN INDIKATOR DI PUSKESMAS

Periode Pelaporan : Bulan juli Penanggungjawab Farmasi : siti Munawaroh

Nama Puskesmas : Bugul kidul
Alamat : Jl. trunojoyo 293 No. HP : 085234035259
Kab/Kota : Kota Pasuruan Email : smunawaroh80@gmail.com
Provinsi : Jawa Timur

Bentuk Ketersediaan
No Nama Obat Sediaan Ada/Tidak Ket

1 2 3 4 5

1 Albendazol tab Tablet 1

2 Amoxicillin 500 mg tab Tablet 1
3 Amoxicillin syrup Botol 1
4 Deksametason tab Tablet 1
5 Diazepam injeksi 5 mg/mL Ampul 1
6 Epinefrin (Adrenalin) injeksi 0,1% (sebagai HCL) Ampul 1
7 Fitomenadion (Vitamin K) injeksi Ampul 1
8 Furosemid tablet 40 mg Tablet 1
9 Garam oralit Kantong 1
10 Glibenklamid Tablet 1
11 Kaptopril tab Tablet 1
12 Magnesium Sulfat injeksi 20 % Vial 0
13 Metilergometrin Maleat inj 0,200 mg-1 ml Ampul 0
14 Obat Anti Tuberculosis dewasa Paket 1
15 Oksitosin injeksi Ampul 1
16 Parasetamol 500 mg tab Tablet 1
17 Tablet Tambah Darah Tablet 1
18 Vaksin BCG Vial 1
19 Vaksin TT Vial 1
20 Vaksin DPT/ DPT-HB/ DPT-HB-Hib Vial 1

Mengetahui,
Ka. Puskesmas Bugul Kidul Pengelola Obat Puskesmas

(dr. Emmy Wijayanti) (Siti Munawaroh)

Keterangan :
Kolom 1 : Nomor Urut
Kolom 2 : Nama Obat ( tertulis nama obat generik / kandungan zat berkhasiat)
Kolom 3 : Bentuk Sediaan Obat
Kolom 4 : Ketersediaan (Ada/Tidak)
- Diisi angka 1 jika obat tersebut tersedia untuk pelayanan
- Diisi angka 0 jika obat tersebut tidak tersedia untuk pelayanan
FORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN INDIKATOR DI PUSKESMAS

Periode Pelaporan : Bulan Agustus 2015 Penanggungjawab Farmasi : siti Munawaroh

Nama Puskesmas : Bugul kidul
Alamat : Jl. trunojoyo 293 No. HP : 085234035259
Kab/Kota : Kota Pasuruan Email : smunawaroh80@gmail.com
Provinsi : Jawa Timur

Bentuk Ketersediaan
No Nama Obat Sediaan Ada/Tidak Ket

1 2 3 4 5

1 Albendazol tab Tablet 1

2 Amoxicillin 500 mg tab Tablet 1
3 Amoxicillin syrup Botol 1
4 Deksametason tab Tablet 1
5 Diazepam injeksi 5 mg/mL Ampul 1
6 Epinefrin (Adrenalin) injeksi 0,1% (sebagai HCL) Ampul 1
7 Fitomenadion (Vitamin K) injeksi Ampul 1
8 Furosemid tablet 40 mg Tablet 1
9 Garam oralit Kantong 1
10 Glibenklamid Tablet 1
11 Kaptopril tab Tablet 1
12 Magnesium Sulfat injeksi 20 % Vial 0
13 Metilergometrin Maleat inj 0,200 mg-1 ml Ampul 0
14 Obat Anti Tuberculosis dewasa Paket 1
15 Oksitosin injeksi Ampul 1
16 Parasetamol 500 mg tab Tablet 1
17 Tablet Tambah Darah Tablet 1
18 Vaksin BCG Vial 1
19 Vaksin TT Vial 1
20 Vaksin DPT/ DPT-HB/ DPT-HB-Hib Vial 1

Mengetahui,
Ka. Puskesmas Bugul Kidul Pengelola Obat Puskesmas

(dr. Emmy Wijayanti) (Siti Munawaroh)

Keterangan :
Kolom 1 : Nomor Urut
Kolom 2 : Nama Obat ( tertulis nama obat generik / kandungan zat berkhasiat)
Kolom 3 : Bentuk Sediaan Obat
Kolom 4 : Ketersediaan (Ada/Tidak)
- Diisi angka 1 jika obat tersebut tersedia untuk pelayanan
- Diisi angka 0 jika obat tersebut tidak tersedia untuk pelayanan
FORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN INDIKATOR DI PUSKE

Periode Pelaporan : Bulan Agustus 2015 Penanggungjawab Farmasi

Nama Puskesmas : Kebon Agung
Alamat : Jl. trunojoyo 293 No. HP : 085234035259
Kab/Kota : Kota Pasuruan Email : smunawaroh80@gmail.com
Provinsi : Jawa Timur

Bentuk Ketersediaan
No Nama Obat Sediaan Ada/Tidak
1 2 3 4

1 Albendazol tab Tablet 1

2 Amoxicillin 500 mg tab Tablet 1
3 Amoxicillin syrup Botol 1
4 Deksametason tab Tablet 1
5 Diazepam injeksi 5 mg/mL Ampul 0
6 Epinefrin (Adrenalin) injeksi 0,1% (sebagai HCL) Ampul 1
7 Fitomenadion (Vitamin K) injeksi Ampul 1
8 Furosemid tablet 40 mg Tablet 1
9 Garam oralit Kantong 1
10 Glibenklamid Tablet 1
11 Kaptopril tab Tablet 1
12 Magnesium Sulfat injeksi 20 % Vial 0
13 Metilergometrin Maleat inj 0,200 mg-1 ml Ampul 0
14 Obat Anti Tuberculosis dewasa Paket 1
15 Oksitosin injeksi Ampul 1
16 Parasetamol 500 mg tab Tablet 1
17 Tablet Tambah Darah Tablet 1
18 Vaksin BCG Vial 1
19 Vaksin TT Vial 1
20 Vaksin DPT/ DPT-HB/ DPT-HB-Hib Vial 1

Mengetahui,
Ka. Puskesmas Bugul Kidul Pengelola Obat Puskesm

dr. Yayah Rokayah) (Siti Munawaroh)

Keterangan :
Kolom 1 : Nomor Urut
Kolom 2 : Nama Obat ( tertulis nama obat generik / kandungan zat berkhasiat)
Kolom 3 : Bentuk Sediaan Obat
Kolom 4 : Ketersediaan (Ada/Tidak)
- Diisi angka 1 jika obat tersebut tersedia untuk pelayanan
- Diisi angka 0 jika obat tersebut tidak tersedia untuk pelayanan
INDIKATOR DI PUSKESMAS

: siti Munawaroh

waroh80@gmail.com

Ketersediaan
Ada/Tidak Ket

4 5

1
1
1
1
0
1
1
1
1
1
1
0
0
1
1
1
1
1
1
1

Pengelola Obat Puskesmas

(Siti Munawaroh)
t berkhasiat)
FORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN INDIKATOR DI PUSKESMAS

Periode Pelaporan : Bulan Agustus 2015 Penanggungjawab Farmasi : siti Munawaroh

Nama Puskesmas : Bugul kidul
Alamat : Jl. trunojoyo 293 No. HP : 085234035259
Kab/Kota : Kota Pasuruan Email : smunawaroh80@gmail.com
Provinsi : Jawa Timur

Bentuk Ketersediaan
No Nama Obat Sediaan Ada/Tidak Ket

1 2 3 4 5

1 Albendazol tab Tablet 1

2 Amoxicillin 500 mg tab Tablet 1
3 Amoxicillin syrup Botol 1
4 Deksametason tab Tablet 1
5 Diazepam injeksi 5 mg/mL Ampul 1
6 Epinefrin (Adrenalin) injeksi 0,1% (sebagai HCL) Ampul 1
7 Fitomenadion (Vitamin K) injeksi Ampul 1
8 Furosemid tablet 40 mg Tablet 1
9 Garam oralit Kantong 1
10 Glibenklamid Tablet 1
11 Kaptopril tab Tablet 1
12 Magnesium Sulfat injeksi 20 % Vial 0
13 Metilergometrin Maleat inj 0,200 mg-1 ml Ampul 0
14 Obat Anti Tuberculosis dewasa Paket 1
15 Oksitosin injeksi Ampul 1
16 Parasetamol 500 mg tab Tablet 1
17 Tablet Tambah Darah Tablet 1
18 Vaksin BCG Vial 1
19 Vaksin TT Vial 1
20 Vaksin DPT/ DPT-HB/ DPT-HB-Hib Vial 1

Mengetahui,
Ka. Puskesmas Bugul Kidul Pengelola Obat Puskesmas

(dr. Emmy Wijayanti) (Siti Munawaroh)

Keterangan :
Kolom 1 : Nomor Urut
Kolom 2 : Nama Obat ( tertulis nama obat generik / kandungan zat berkhasiat)
Kolom 3 : Bentuk Sediaan Obat
Kolom 4 : Ketersediaan (Ada/Tidak)
- Diisi angka 1 jika obat tersebut tersedia untuk pelayanan
- Diisi angka 0 jika obat tersebut tidak tersedia untuk pelayanan
FORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN INDIKATOR DI PUSKE

Periode Pelaporan : Bulan Agustus 2015 Penanggungjawab Farmasi

Nama Puskesmas : Kebon Agung
Alamat : Jl. trunojoyo 293 No. HP : 085234035259
Kab/Kota : Kota Pasuruan Email : smunawaroh80@gmail.com
Provinsi : Jawa Timur

Bentuk Ketersediaan
No Nama Obat Sediaan Ada/Tidak
1 2 3 4

1 Albendazol tab Tablet 1

2 Amoxicillin 500 mg tab Tablet 1
3 Amoxicillin syrup Botol 1
4 Deksametason tab Tablet 1
5 Diazepam injeksi 5 mg/mL Ampul 0
6 Epinefrin (Adrenalin) injeksi 0,1% (sebagai HCL) Ampul 1
7 Fitomenadion (Vitamin K) injeksi Ampul 1
8 Furosemid tablet 40 mg Tablet 1
9 Garam oralit Kantong 1
10 Glibenklamid Tablet 1
11 Kaptopril tab Tablet 1
12 Magnesium Sulfat injeksi 20 % Vial 0
13 Metilergometrin Maleat inj 0,200 mg-1 ml Ampul 0
14 Obat Anti Tuberculosis dewasa Paket 1
15 Oksitosin injeksi Ampul 1
16 Parasetamol 500 mg tab Tablet 1
17 Tablet Tambah Darah Tablet 1
18 Vaksin BCG Vial 1
19 Vaksin TT Vial 1
20 Vaksin DPT/ DPT-HB/ DPT-HB-Hib Vial 1

Mengetahui,
Ka. Puskesmas Bugul Kidul Pengelola Obat Puskesm

dr. Yayah Rokayah) (Siti Munawaroh)

Keterangan :
Kolom 1 : Nomor Urut
Kolom 2 : Nama Obat ( tertulis nama obat generik / kandungan zat berkhasiat)
Kolom 3 : Bentuk Sediaan Obat
Kolom 4 : Ketersediaan (Ada/Tidak)
- Diisi angka 1 jika obat tersebut tersedia untuk pelayanan
- Diisi angka 0 jika obat tersebut tidak tersedia untuk pelayanan
INDIKATOR DI PUSKESMAS

: siti Munawaroh

waroh80@gmail.com

Ketersediaan
Ada/Tidak Ket

4 5

1
1
1
1
0
1
1
1
1
1
1
0
0
1
1
1
1
1
1
1

Pengelola Obat Puskesmas

(Siti Munawaroh)
t berkhasiat)
FORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN INDIKATOR DI PUSKESMAS

Periode Pelaporan : Bulan Oktober 2015 Penanggungjawab Farmasi : siti Munawaroh

Nama Puskesmas : Bugul kidul
Alamat : Jl. trunojoyo 293 No. HP : 085234035259
Kab/Kota : Kota Pasuruan Email : smunawaroh80@gmail.com
Provinsi : Jawa Timur

Bentuk Ketersediaan
No Nama Obat Sediaan Ada/Tidak Ket

1 2 3 4 5

1 Albendazol tab Tablet 1

2 Amoxicillin 500 mg tab Tablet 1
3 Amoxicillin syrup Botol 1
4 Deksametason tab Tablet 1
5 Diazepam injeksi 5 mg/mL Ampul 1
6 Epinefrin (Adrenalin) injeksi 0,1% (sebagai HCL) Ampul 1
7 Fitomenadion (Vitamin K) injeksi Ampul 1
8 Furosemid tablet 40 mg Tablet 1
9 Garam oralit Kantong 1
10 Glibenklamid Tablet 1
11 Kaptopril tab Tablet 1
12 Magnesium Sulfat injeksi 20 % Vial 0
13 Metilergometrin Maleat inj 0,200 mg-1 ml Ampul 0
14 Obat Anti Tuberculosis dewasa Paket 1
15 Oksitosin injeksi Ampul 1
16 Parasetamol 500 mg tab Tablet 1
17 Tablet Tambah Darah Tablet 1
18 Vaksin BCG Vial 1
19 Vaksin TT Vial 1
20 Vaksin DPT/ DPT-HB/ DPT-HB-Hib Vial 1

Mengetahui,
Ka. Puskesmas Bugul Kidul Pengelola Obat Puskesmas

(dr. Emmy Wijayanti) (Siti Munawaroh)

Keterangan :
Kolom 1 : Nomor Urut
Kolom 2 : Nama Obat ( tertulis nama obat generik / kandungan zat berkhasiat)
Kolom 3 : Bentuk Sediaan Obat
Kolom 4 : Ketersediaan (Ada/Tidak)
- Diisi angka 1 jika obat tersebut tersedia untuk pelayanan
- Diisi angka 0 jika obat tersebut tidak tersedia untuk pelayanan