SURVEILANCE AKREDITASI RS VERSI 2012 RSUD KARDINAH

POKJA TATA KELOLA, KEPEMIMPINAN DAN PENGARAHAN (TKP)

Tim terdiri dari :
1. Dra. Siti Zubaedah
2. dr. Alip Asmadi, Sp.Rad.
3. Chabibah, SE
4. Dra. Ika Sulistiyanti
5. Wijiyanto, SE

Standar Akreditasi pada Pokja TKP terdiri atas :

Standar Dokumen yang dibutuhkan Ada Belum Keterangan SKOR

TKP 1 Pengorganisasian Rumah Sakit
Hospital By Laws /HBL Dalam proses
SK pengangkatan pejabat
Rumah Sakit
Ketentuan penilaian kinerja
Direktur dan para pimpinan
Rumah Sakit
Ketentuan penilaian kinerja
5
Rumah Sakit
Bukti evaluasi/penilaian

kinerja Rumah Sakit, Direktur
dan para pimpinan di Rumah
Sakit

TKP 1.1 HBL RS Dalam proses

SK Visi dan Misi RS
Dokumen review berkala 5
SPO bagaimana publikasi visi
dan misi ke public
TKP 1.2 HBL RS Dalam proses
SK pemilik tentang Renstra &
RKA
SK pendelegasian kewenangan
Regulasi RS untuk operasional 5
RS
SPI

TKP 1.3 HBL RS Dalam proses
RKA 5
RBA & DPA

TKP 1.4 HBL Dalam proses 5
SK penetapan Direktur dan
para pejabat lainnya
Dokumen penilaian kinerja
Laporan bulanan dan rapat
evaluasi
SOTK
Notulen rapat


TKP 1.5 Kebijakan/ pedoman/ SPO Dilakukan koordinasi
tentang perencanaan, pokja PMKP
monitoring, pelaporan
program peningkatan mutu 0
dan keselamatan pasien
Laporan bulanan dan tindak Dilakukan koordinasi unit
lanjutnya PMKP
TKP 2 Persyaratan jabatan dan Koordinasi dengan pokja
dokumen pendukung KPS
Uraian tugas Direktur
Dokumen usulan kebijakan ke
pemilik
Hasil inspeksi dan
rekomendasi dari badan audit
eksternal

Kebijakan dan prosedur Dalam proses
monitoring pelaksanaan
regulasi di RS 5
HBL Dalam proses
RBA & Laporan Dewan

Pengawas
SPO tentang Peraturan
Kepegawaian
SPM
TLHP

Standar Dokumen yang dibutuhkan Ada Belum Keterangan SKOR

TKP 3 SK pengangkatan para SK Walikota
pimpinan RS
Dokumen bukti proses
penetapan Visi & Misi RS
Bukti pelaksanaan rapat
koordinasi 10

SOTK
RENSRA /RBS
RBA

TKP 3.1 Pertemuan dengan tokoh
masyarakat untuk minta
masukan rencana pelayanan
yang dibutuhkan
Pertemuan dengan organisasi
pelayanan kesehatan lainnya
Pertemuan dengan
perorangan atau 10
perkumpulan-perkumpulan di
RS
Rapat dan notulen rapat
koordinasi dengan pemangku
kepentingan

PKMRS

TKP 3.2 Penetapan jenis pelayanan
yang ada di RS
Kebijakan dan prosedur kajian Koordinasi dengan pokja
untuk alat atau bahan obat MPO
baru
Renstra
Profil RS dan brosur RS serta Profil 2014 dalam proses 10
dokumen bukti
Rapat koordinasi dan laporan

bulanan
Rencana Kebutuhan Alkes &
Obat

TKP Kebijakan seleksi, Koordinasi dengan pokja
3.2.1 perencanaan, pengadaan obat MPO
dan peralatan habis pakai
Bukti dokumen pengadaan
obat dan peralatan habis pakai
RS 5
Daftar alat dan obat standar
(formularium RS)
Daftar mutasi alat dan obat Dalam proses ( koordinasi
Dokumen Pengadaan Fasilitas pokja MPO )
Rumah Sakit
TKP 3.3 Kebijakan/SPO pemilihan , Dalam Proses
penetapan dan monitoring
kontrak manajerial dan
kontrak klinis
Kebijakan mengakhiri kontrak Dalam proses
Bukti kontrak
Dokumen kontrak manajerial
Dalam proses 5
Dokumen kontrak klinis
Bukti kontrak baru sehingga
menjamin kontinuitas
pelayanan
Dokumen Kontrak yang
berkaitan dengan pelayanan
pasien
TKP Kebijakan & SPO evaluasi Koordinasi dengan pokja
3.3.1 kontrak klinis dan manajerial pengendalian mutu
dengan melibatkan komite Rumah Sakit
mutu
Dokumen kontrak dan hasil
evaluasi kontrak 0
Dokumen analisis hasil
evaluasi kontrak yang
melibatkan pimpinan klinis
dan manajerial
TKP SK direktur yang melibatkan 0
3.3.2 Bukti Kerjasama Pelayanan MOU dengan Pihak Ketiga
yang dirujuk
Kredensialing pelaksana
praktek mandiri yang
menerima konsul dari RS
Daftar dokter kerjasama
Kontrak kerja dengan dokter
praktik mandiri
 Dokumen kredensial
Kebijakan dan prosedur
monitoring mutu pelayanan
praktisi independent
Hasil monitoring

TKP 3.4 Program Diklat mutu untuk
pemimpin RS
Bukti pelatihan manajemen
mutu
Laporan pelaksanaan program Koordinasi dengan Pokja
PMKP dari pimpinan medis, PKMP
5
pimpinan keperawatan dan
pimpinan lain Koordinasi dengan Pokja
Bukti dokumen penilaian terkait
kinerja profesional (dokter,
perawat, dan praktisi
kesehatan lainnya)
TKP 3.5 Ketentuan RS tentang Perwal dan SK Direktur
penerimaan staf
Program pelatihan seluruh unit
Program retensi pegawai 5
Dokumen proses perencanaan
kebutuhan pegawai
TKP. 4 Struktur organisasi Rumah Sakit
dan unit kerja (pimpinan medis, SK. Direktur 10
keperawatan & lainnya)
TKP. 5 Regulasi RS tentang
persyaratan jabatan (regulasi
agar dimasukan di dalam
pedoman pengorganisasian di
setiap instalasi pelayanan)
Regulasi RS tentang uraian Dalam proses koordinasi
jabatan (regulasi agar dengan KPS 0
dimasukan di dalam pedoman
pengorganisasian di setiap
instalasi pelayanan)
Ijazah, sertifikasi, dan Dalam proses koordinasi
dokumen pendukung dengan KPS
TKP.5.1 Standarisasi formulir usulan
obat, bahan habis pakai,
peralatan pelayanan di setiap
unit/instalasi pelayanan
Kebijakan pelayanan di setiap
unit/instalasi pelayanan
Pedoman pelayanan di setiap 10
unit kerja/instalasi pelayanan
Pola ketenagaan di setiap unit

kerja
Kebijakan kualifikasi
pengetahuan dan staf di setiap
pelayanan

TKP. Panduan/SPO koordinasi dan 10
5.1.1 integrasi di unit pelayanan dan
antar unit kerja, misal transfer
 pasien, operan, dll
Rapat rutin - Rapat struktural
Rapat koordinasi - Rapat struktural
Plus

TKP. 5.2 Regulasi RS tentang standar
fasilitas Koordinasi dengan Pokja
Regulasi RS tentang standar terkait
ketenagaan
Rencana kebutuhan barang
unit 10
Regulasi standar ruangan
Regulasi dimasukan di
pedoman yang di masing-

masing instalasi/unit ker
ja
TKP. 5.3 Dokumen persyaratan jabatan di
tiap unit kerja dan kualifikasi staf Koordinasi dengan KPS
5
nya regulasi agar dimasukan /UP
ke pedoman pengorganisasian
TKP. 5.4 Pelaksanaan orientasi di setiap Koordinasi dengan KPS
unit kerja/instalasi /UP
Program orientasi di setiap 5
unit/instalasi
TKP. 5.5 Program PMKP unit
kerja/instalasi Koordinasi dengan Pokja
Laporan bulanan tentang PMKP
capaian indikator mutu
Analisis terhadap capaian 5
indikator mutu
Tindak lanjut atas hasil analisis
Penilaian kinerja staf


TKP. 6 SK Komite/Panitia etika RS
Program kerja panitia etika RS
Hak pasien
5
Kode etik RS
Kode etik dokter, perawat &
Tenaga kesehatan lainnya

TKP. 6.1 Brosur informasi pelayanan
RS/ profil RS
Dokumen Inform Consent
SK Tarif RS
10
SPO penagihan
Rincian tagihan kepada pasien
Manajemen komplain


TKP 6.2 Etika rumah sakit 5
SK Panitia Etik Rumah Sakit Koordinasi dengan Pokja
SK Komite Medik PMKP
Program kerja Panitia Etik
Rumah Sakit
Program kerja sub Komite Etik
dan Disiplin
Panduan/pedoman dilema etik
klinis
Panduan/pedoman dilema etik

 manajemen
Notulen rapat
Laporan insiden SMS Gateway / Kotak
Saran