ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Tn. S DENGAN DIABETES MELITUS

DI RUANG BOUGENVIL RSUD. UNGARAN

Nama Mahasiswa :
NIM :
Tempat Praktek : Ruang Bougenvil RSUD Ungaran
Tanggal :

I. Pengkajian
A. IDENTITAS
1. Identitas klien
Nama : Ny.S
Umur : 60 Tahun
Jenis Kelamin : perempuan
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa / Indonesia
Status Perkawinan : Belum Kawin
Pendidikan : TDS
Pekerjaan : IRT
Alamat : Bandarjo Ungaran
No CM : 128047
Tanggal Masuk Rumah Sakit : 31 Oktober 2016
Dx. Medik : Hiperglikemia

2. Identitas penanggungjawab
Nama : Tn. N
Umur : 65 tahun
Jenis Kelamin : laki laki
Pendidikan : TDS
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Bandarjo Ungaran
Hubungan dengan Pasien : Suami

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama :
Pasien mengeluh muntah sebanyak 3x

2. Kesehatan Sekarang:
 Pasien datang ke IGD pada tanggal 31 oktober 2016 jam 07.51 dengan keluhan
mual dan muntah sebanyak 3x. Klien mengatakan memiliki riwayat penyakit DM.
Hasil pemeriksaan GDS pada tanggal 31 oktober 2016 didapatkan data kadar gula
darah klien 336 mg/dl. Klien telah dilakukan tindakan pemasangan infus RL 20
tpm pada lengan kiri dan diberikan medikasi ranitidine 1 A, Ondancentrone 1A
dan obat oral amlodipine 1 x 5. Pada jam 08.15 klien dipindahkan ke ruang rawat
inap bougenvil. Sesampai di ruang bougenvil perawat melakukan pengkajian dan
didapatkan data klien mengeluh mual, muntah sebanyak 3x. klien tampak lemas,
keringat dingin, pusing. Hasil pengukuran TTV didapatkan data TD : 140/90
mmHg, N : 96x/menit, RR : 20x/menit, s : 36,4oC.

3. Riwayat Kesehatan Dahulu:

Pasien mengatakan memiliki riwayat penyakit hipertensi dan DM.

4. Riwayat Kesehatan Keluarga:

Klien mengatakan ayah klien memiliki penyakit menurun DM dan HT

5. Genogram

Keterangan :

: Laki-laki : perempuan sudah meninggal

: perempuan : laki laki sudah meninggal

: Pasien

.. : Tinggal satu rumah

C. REVIEW OF SISTEM (ROS)

Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
Skala Koma Glasgow : E4V5M6
 TB/BB : 154 cm / 48 kg
Tanda tanda vital
: Td : 140/90 mmHg, N : 96 x/menit, S : 36,3C,
RR : 20x/menit
1. SISTEM PERNAFASAN

Gejala Subjektif

a. Dispnea : tidak
b. Riwayat penyakit pernapasan : tidak ada
c. Pemajanan terhadap udara berbahaya: tidak ada
d. Batuk : tidak
e. Sputum : tidak
f. Penggunaan alat bantu : tidak

Tanda objektif
- Inspeksi
- kelainan tulang belakang : tidak ada
- warna kulit : sawo matang
- lesi pada dinding dada : tidak
- terdapat balutan luka post operasi : tidak
- terpasang WSD : tidak
- clubbing finger : tidak
- dada : tidak
- pergerakan dada : simetris antara kiri dan kanan
- frekwensi dan irama pernapasan : 20 x /menit regular
- pola napas : regular
- perkusi : tidak
- palpasi
- taktil fremitus : normal
- nyeri tekan : tidak
- massa abnormal : tidak
- ekspansi paru : normal
- Perkusi
Askultasi : sonor
Suara napas : vesikuler
Friction rub : tidak ada

2. SISTEM KARDIOVASKULER
Gejala Subjektif

a. Palpitasi : tidak
b. Nyeri dada : tidk ada nyeri dada
c. Riwayat pemakaian obat jantung : tidak ada
 Gejala Objektif

a. Ispeksi
- Skelera : tidak icteric
- Konjungtiva : anemis
- Ictus cordis : tidak tampak
- Pulsasi katup : tidak tampak
b. Palpasi
- Heart rate : 96 x/menit
- Ciri denyutan : reguler
- Irama : teratur
- Isi nadi : kuat
- Arteri carotis : teraba
- Ictus cordis : teraba
- JVP / CVP : Tidak diukur
- Ekspremitor : tidak odema
- Kulit : hangat
- Capilary refill : kembali dalam 2 detik
c. Perkusi
- Batas jantung : Normal
d. Askultasi
- BJ I, II : teratur
- Gallop/mur-mur : tidak ada

3. SISTEM GASTROINTESTINAL
Gejala Subjektif

a. Diet : tidak
b. Pola diet : makan 2 x / hari
c. Nafsu makan : baik
d. Nyeri ulu hati : tidak
 e. Alergi makanan : tidak
f. Masalah mengunyah/menelan: tidak
g. Pola BAB : 1 kali hari sekali
h. Kesulitan BAB : konstipasi ( - ), Diare ( - )
i. Penggunaan laxantif : tidak
j. BAB Terakhir : kemarin pagi jam 06.00 WIB
k. Riwayat pendarahan : tidak ada
l. Riwayat inkontinesia : Alvi/urin : tidak/tidak
m. Riwayat haemoroid : tidak

Gejala Objektif

a. Berat badan : kg tinggi badan: 154 cm

b. Tungor kulit : kurang elastic,
c. tonus otot : baik
d. Edema : tidak.
e. Ascites : tidak
f. Kondisi mulut : jumlah gigi 28, mukosa mulut lembab, lidah bersih
g. Bising usus : 24 x / menit
h. Abdomen : ada nyeri tekan
i. elastisitas kulit : baik
j. Haemorhoid : tidak
k. Inspeksi Abdominal : datar
l. Palpasi abdomen : supel
m. Perkusi Abdominal : tympani

4. SISTEM PERKEMIHAN
Gejala Subjektif

a. Riwayat penyakit ginjal/kandungkemih : tidak

b. Riwayat penggunaan diuretic : tidak
c. Rasa nyeri saat kencing : tidak
 d. Kesulitan BAK : tidak
Tanda Objektif

a. Pola BAK : +- 5x/hari

b. Perubahan kandung kemih : Distensi kandung kemih : tidak
c. Karakteristik urine : warna kuning, jumlah : 700 cc per : 7 jam, bau amoniak

5. SISTEM PERSYARAFAN
Gejala Subejktif

a. Rasa ingin pingsan/pusing : tidak

b. Sakit kepala : tidak
c. Kelemahan : tidak
d. Kesulitan menelan : tidak
e. Gejala sisa stroke : tidak
f. Kejang : tidak
Tanda Objektif

a. Pemeriksaan syaraf cranial :-

b. Pemeriksaan fungsi sensorik : -
c. Pemeriksaan fungsi motoric : -
d. Pemeriksaan reflek :-
e. Pemeriksaan syaraf otonom : -
6. SISTEM MOSKULOSKELETAL
Gejala Subejktif

a. Riwayat kecelakaan : tidak

b. Fraktur/disklokasi : tidak
c. Masalah punggung : tidak
d. Riwayat penggunaan kortikosteroid : tidak
Tanda Objektif

a. Tonus otot : baik

b. Postur : tidak bisa dinilai
 c. Tremor : tidak
d. Rentang gerak : terbatas
e. Kekuatan otot :5 5
5 5

f. Deformitas : tidak
g. Kelainan fungsi : tidak
h. Bengkak : tidak
i. Kekakuan : tidak
j. Infeksi : tidak
k. Instabilitas ligament : tidak
l. Posisi jalan : normal
m. ADL/ambulasi : untuk sementara aktifitas sehari-hari di bantu
keluarga dan perawat

7. SISTEM ENDOKRIN
Gejala Subejktif

a. Poliurie : ya
b. Polidipsi : ya
c. Polipagia : ya
d. Susah tidur : ya
e. Sering merasa lemah : ya
f. Mudah lelah : ya
g. Emosi labil : tidak
h. Perubahan menstruasi : tidak
i. Sering luka : tidak
j. Riwayat penggunaan kortikosferoid jangka panjang : tidak
k. Riwayat penyakit keturunan : ada
l. Riwayat trauma kepala : tidak
m. Riwayat operasi tyroid : tidak
n. Riwayat defisensi Iodin : tidak
 Tanda Objektif

a. Keterlambatan pubertas : tidak

b. Tubuh sangat pendek : tidak
c. Luka sulit sembuh : ya
d. Peningkatan suhu tubuh : ya
e. Penurunana berat badan : ya
f. Tremor : tidak
g. Berjerawat banyak : tidak
h. Moon face : tidak
i. Buffalo komp : tidak
j. Edema : tidak

8. SISTEM INTEGUMEN
Gejala Objektif

a. Riwayat gangguan kulit : tidak

b. Keluhan klien : tidak
Tanda Objektif

a. Penampilan lesi kulit : tidak

b. Lokasi : tidak
c. Jumlah lesi kulit : tidak
d. Penyebab lesi kulit : tidak
e. Abnormalitas kuku : tidak
f. Abnormalitas rambut : tidak
g. Kualitas rambut : warna hitam, sebagian putih
h. Diaphoresis : tidak
i. Laserasi : tidak
j. Ulserasi : tidak
k. Ekimosis : tidak
 l. Luka bakar : tidak
m. Drainase :-
n. Ruam kulit primer :
- Makula : tidak
- Eritema : tidak
- Papula : tidak
- Nadula : tidak
- Vesikula : tidak
- Bula : tidak
- Pustule : tidak
- Urtika : tidak
o. Ruam Kulit sekunder :
- Skuama : tidak
- Krusta : tidak
- Erosi : tidak
- Escoriasi : tidak
- Ulkus : tidak
- Parut : tidak
- Keloid : tidak
- Abses : tidak
- Likenifikasi : tidak
- Hiperpigmentasi : tidak
9. SISTEM SENSORI
Gejala Subjektif

- Pasien mengatakan keempat ektremitas masih dapat digerakan.

Gejala Objektif

- Refleks babinsky : respon (-)

10. SISTEM HEMATOLOGI
Gejala Subjektif

a. Riwayat kesehatan keluarga : tidak mempunyai riwayat penyakit hematologi

 b. Riwayat kesehatan klien :
- Keganasan, kemoterapi : tidak ada
- Hepatitis : tidak ada
- Sindrom hellp : tidak ada
- Trombosit vena : tidak ada
Gejala Objektif

a. Golongan darah :B
b. Tanda-tanda infeksi : tidak ada
c. Tanda-tanda perdarahan : tidak ada
d. Warna kulit : sawo matang
e. Dispnea , nyeri dada : tidak
f. Perut mudah kenyang : tidak
g. Alkoholik, kurang gizi, vegetarian : tidak
h. Pruritus : tdaki
i. Sakit kepala dan gangguan neurologis : ada
j. Glositis : tidak
k. Limpadenopati : tidak
l. Nyeri tulang/tenderness : tidak

D. DATA PENUNJANG
Senin 31 oktober 2016 jam 08.56 WIB
1. Pemeriksaan Laboratorium

Jenis
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

Darah Rutin

Hemoglobin 12.9 11.5-16 Gr/dl

Lekosit 7.9 4.0-11 10^3/ul

trobosit 247 150-440 10^3/ul

Hematokrit 42.5 39.0 54.0 %

granulasit 66.6 50-70 %

 limfosit 26.8 20-40 %

monosit 6.6 2-8 %

mcv 79 82-92 fl

mch 25.8 27-31 pg

mchc 32.8 32-36 g/dl

rdw 13.5 11.6-14.8 %

2. Pemeriksaan Diognostik
EKG
Radiologi

II. Analisa Data

INTERPRETASI MASALAH
NO DATA
(ETIOLOGI) (PROBLEM)

DS : Pasien mengatakan nyeri pada perut agen-agen penyebab cedera Nyeri Akut
fisik
P: pasien mengatakan nyeri bertambah saat
ditekan
Q: nyeri terasa seperti diremas
R: nyeri terasa di abdomen
S: skala nyeri 6
T: nyeri terasa saat berjalan
DO :

pasien terlihat kesakitan

 klien tampak memegangi perutnya
TD ; 140/90 mmHg, Nadi 96x/menit
suhu 36.3 C

DS: Ketidakmampuan untuk Risiko

- klien berkata saya tadi muntah mengabsorpsi nutrien. ketidakseimbang
sebanyak 3x sus
(Gangguan keseimbangan an nutrisi kurang
- klien berkata perut saya terasa mual
- klien berkata ayah saya memiliki insulin) dari kebutuhan
penyakit DM dan HT tubuh
DO :
GDS : 336 mg/dl
DS: Perubahan status kesehatan Ansietas
- Klien berkata saya khawatir sama sakit (nyeri perut)
perut saya yang terus menerus terasa
seperti diremas
DO:
Klien tampak berkeringat
Klien tampak mengerutkan dahi
Klien

III. Diagnose Keperawatan

1. Nyeri akut b.d Agen-agen penyebab cedera fisik
2. Risiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d Ketidakmampuan
untuk mengabsorpsi nutrien. (Gangguan keseimbangan insulin)
3. Ansietas b.d Perubahan status kesehatan (nyeri perut)

IV. Rencana Keperawatan

No Diagnosa NOC Intervensi NIC

DX

1 Nyeri akut Setelah dilakukan asuhan NIC 1 : pemberian Analgesik:

Berhubungan keperawatan selama 1 x 24 jam
 dengan agen-agen diharapkan nyeri akut dapat Mengunakan agens-agens
penyebab cedera teratasi dengan KH : farmakologi untuk
NOC 1 : tingkat kenyamanan
fisik mengurangi atau
Tingkat persepsi positif menghilang nyeri
terhadap kemudahan fisik
NIC 2 : manajemen nyeri
dan psikologis
Meringankan atau
NOC 2 : pengendali nyeri
mengurangi nyeri sampai
Tindak individu untuk pada tingkat kenyamanan
mengendalikan nyeri yang dapat diterima oleh
pasien
NOC 3 : Tingkat nyeri

Keparahan nyeri yang

dapat diamati atau
dilaporkan

2 Risiko Setelah dilakukan tindakan NIC II : Manajemen nutrisi

ketidakseimbangan keperawatan selama 1 x 24 jam Kaji adanya alergi makanan
nutrisi kurang dari Kolaborasi dengan ahli gizi
diharapkan Risiko
kebutuhan tubuh untuk menentukan jumlah
b.d ketidakseimbangan nutrisi kurang kalori dan nutrisi yang
Ketidakmampuan dibutuhkan pasien
dari kebutuhan tubuh dapat
untuk Ajarkan klien diet diabetes
teratasi dengan kriteria hasil mellitus
mengabsorpsi
Ajarkan pasien bagaimana
nutrien. membuat catatan makanan
NOC 1
(Gangguan harian.
keseimbangan Monitor adanya penurunan/
- Klien melaporkan
insulin) kenaikan BB dan gula darah
frakuensi muntah klien Monitor lingkungan selama
makan
berkurang dari 3x menjadi
Monitor turgor kulit
tidak muntah Monitor kekeringan, rambut
kusam, total protein, Hb dan
- Klien dapat mengatur pola kadar Ht
Monitor mual dan muntah
makan sesuai dengan Monitor pucat, kemerahan,
 status kesehatan klien dan kekeringan jaringan
konjungtiva

3 Ansietas b.d NOC : NIC :

Perubahan status - Kontrol kecemasan Anxiety Reduction (penurunan
kesehatan (nyeri - Koping kecemasan)
Setelah dilakukan asuhan selama 1 Gunakan pendekatan yang
perut)
x 30 menit kecemasan teratasi dgn menenangkan
kriteria hasil: Nyatakan dengan jelas
Klien mampu mengidentifikasi harapan terhadap pelaku
dan mengungkapkan gejala pasien
cemas Jelaskan semua prosedur
Mengidentifikasi, dan apa yang dirasakan
mengungkapkan dan selama prosedur
menunjukkan tehnik untuk Temani pasien untuk
mengontol cemas memberikan keamanan dan
Vital sign dalam batas normal mengurangi takut
Postur tubuh, ekspresi wajah, Berikan informasi faktual
bahasa tubuh dan tingkat mengenai diagnosis,
aktivitas menunjukkan tindakan prognosis
berkurangnya kecemasan Libatkan keluarga untuk
mendampingi klien
Instruksikan pada pasien
untuk menggunakan tehnik
relaksasi
Dengarkan dengan penuh
perhatian
Identifikasi tingkat
kecemasan

V. Catatan Keperawatan

NO HARI/TGL DX IMPLEMENTASI RESPON TTD

1. Senin Memberikan lingkungan DS :

31 oktober pasien mengatakan sangat
senyaman mungkin
2016 nyaman
Jam 09.30
Memonitor keadaan umum DO:
pasien pasien terlihat nyaman
Jam 10.00
Mengkaji tingkat nyeri secara
komprehensif DS:
Mengkaji pola tidur pasien
P: pasien mengatakan nyeri
bertambah saat ditekan
Q: nyeri terasa seperti
diremas
R: nyeri terasa di abdomen
S: skala nyeri 6
Jam 12.00
T: nyeri terasa saat berjalan
DO:
keadaan umum pasien
tampak lemah
warna luka kemerahan

DS:

Injeksi ranitidine 1 A ,
pasien mengatakan mau di

ondancentrone 1 A kasi obat

DO:
1 x 1A

Mengajarkan tehnik non DS : Pasien mengatakan nyeri

farmakologis kepada klien dan agak berkurang setelah

keluarga : relaksasi, distraksi, diajarkan teknik tersebut

Melakukan evaluasi asuhan Pasien mengatakan dapat

keperawatan melakukan teknik relaksasi

apabila merasakan nyeri.
DO :
 Pasien tampak kooperatif
Skala nyeri 4
VI. Catatan Perkembangan

HARI & DX
NO RESPON PERKEMBANGAN TTD
TANGGAL

senin 31 S : Pasien mengatakan nyeri pada klavikuka kanan,

oktober 2016 P: pasien mengatakan nyeri bertambah saat beraktivitas.
Q:nyeri terasa seperti diremas remas
R: nyeri terasa dibagian abdomen
S: skala nyeri 4
T: nyeri terasa saat berjalan

O: Pasien tampak kesakitan

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan Intervensi

Ajarkan tehnik non farmakologis kepada klien dan

keluarga : relaksasi, distraksi