SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertandatangan di bawahini

1. Nama :SRI MUSDALIFAH MAHMUD, A.Md.Keb

2. Nip :198804202017052009
3. Tempat/ TanggalLahir :SINJAI / 20-04-1988
4. JenisKelamin :Perempuan
5. Agama :ISLAM
6. Status Kepegawaian :CALON PEGAWAI (CPNS)
7. JabatanStruk / Fungsi :NON ESELON
8. Pangkat / Golongan (II/C) Pengatur
9. Instansi / satker :DINAS KESEHATAN KABUPATEN BUOL
10. Masa KerjaGol :7Tahun 7Bulan
11. Digajimenurut PP 30 :TabelGapok 2015-10-01Rp. .....
12. Alamat :DESA MANGUBI KEC. MOMUNU

Menerangkandengansesungguhnya
a. DisampingjabatanUtamatersebut, bekerja pulasebagai : . . . . . . .
Denganmendapatpenghasilansebesar
b. Mempunyaipensiun / pensiunjandasebesar
c. Dengansusunankeluargasebagaiberikut :
Tanggal
Nama Pekerjaan Keterangan
Lahir Perkawinan
SRI MUSDALIFAH
1 20-04-1988 24-10-2015 CPNS 80 % DIRI SENDIRI / C
A.Md.Keb.
2 HERMAWAN NUR 27-10-1981 24-10-2015 WIRASWASTA SUAMI / D
AISYAH INARA PUTRI
3 10-07-2016 - ANAK / D
HERMAWAN

d. Jumlahanakseluruhnya 1 ( yang menjaditanggungantermasuk yang

tidakmasukdalamdaftargaji )

Keteranganinisayabuatdengansesungguhnyadanapabilaketeranganiniternyatatidakbenar(
palsu ), sayabersediadituntutpengadilanberdasarkanUndang undang yang
berlakudanbersediamengembalikansemuapenghasilan yang telahsayaterima yang
seharusnyabukanmenjadihaksaya.

Mengetahui BUOL, 21 AGUSTUS 2017

KEPALA UPTD PUSKESMAS MOMUNU Yang menerangkan

DIAN HAMID MADUSILA,SKM SRI MUSDALIFAH MAHMUD,A.Md.Keb

Nip :19770510 20003 2 006 Nip:19880420 201705 2 009

Catatan :
1. Keterangan D=Ditunjang, T=TidakDitunjang, C=Dicatat
2. .NULL.
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertandatangan di bawahini

1. Nama : IRNA, Amd.Keb.

2. Nip : 198908022017052004
3. Tempat / TanggalLahir : PINRANG / 02-08-1989
4. JenisKelamin : Perempuan
5. Agama : ISLAM
6. Status Kepegawaian : CALON PEGAWAI (CPNS)
7. JabatanStruk / Fungsi : NON ESELON
8. Pangkat / Golongan : (II/C) Pengatur
9. Instansi / satker : DINAS KESEHATAN KABUPATEN BUOL
10. Masa KerjaGol : 7Tahun 11Bulan
11. Digajimenurut PP 30 : TabelGapok 2015-10-01 Rp. .....
12. Alamat : DESA TALUAN KEC. MOMUNU

Menerangkandengansesungguhnya
a. DisampingjabatanUtamatersebut, bekerja pula sebagai : . . . . . . .
Denganmendapatpenghasilansebesar
b. Mempunyaipensiun / pensiunjandasebesar
c. Dengansusunankeluargasebagaiberikut :
Tanggal
Nama Pekerjaan Keterangan
Lahir Perkawinan

1 IRNA, AMD.KEB 18-10-1989 15-10-2014 CPNS 80 % DIRI SENDIRI / C

d. Jumlahanakseluruhnya ( yang menjaditanggungantermasuk yang

tidakmasukdalamdaftargaji )

Keteranganinisayabuatdengansesungguhnyadanapabilaketeranganiniternyatatidakbenar(
palsu ), sayabersediadituntutpengadilanberdasarkanUndang undang yang
berlakudanbersediamengembalikansemuapenghasilan yang telahsayaterima yang
seharusnyabukanmenjadihaksaya.

Mengetahui BUOL, 21agustus 2017

KEPALA UPTD PUSKESMAS MOMUNU Yang menerangkan

DIAN HAMID MADUSILA, SKM IRNA, Amd.KEB

Nip. 19770510 20003 2 006 Nip: 19890802 2017 05 2004

Catatan :
1. Keterangan D=Ditunjang, T=TidakDitunjang, C=Dicatat
2. .NULL.
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertandatangan di bawahini

1. Nama : NUR INTANG, Amd.Keb.

2. Nip :19880429 2017 05 2006
3. Tempat / TanggalLahir : BONNE-BONNE / 29-04-1988
4. JenisKelamin : Perempuan
5. Agama : ISLAM
6. Status Kepegawaian : CALON PEGAWAI (CPNS)
7. JabatanStruk / Fungsi : NON ESELON
8. Pangkat / Golongan : (II/C) Pengatur
9. Instansi / satker: DINAS KESEHATAN KABUPATEN BUOL
10. Masa KerjaGol : 8Tahun 7Bulan
11. Digajimenurut PP 30 : TabelGapok 2015-10-01 Rp. .....
12. Alamat : DESA MOMUNU KEC. MOMUNU

Menerangkandengansesungguhnya
a. DisampingjabatanUtamatersebut, bekerja pula sebagai : . . . . . . .
Denganmendapatpenghasilansebesar
b. Mempunyaipensiun / pensiunjandasebesar
c. Dengansusunankeluargasebagaiberikut :
Tanggal
Nama Pekerjaan Keterangan
Lahir Perkawinan

1 NUR INTANG, AMD.KEB 29-04-1988 15-09-2016 CPNS 80 % DIRI SENDIRI / C

2 ISMAIL 24-07-1990 POLRI SUAMI / D

d. Jumlahanakseluruhnya ( yang menjaditanggungantermasuk yang

tidakmasukdalamdaftargaji )

Keteranganinisayabuatdengansesungguhnyadanapabilaketeranganiniternyatatidakbenar(
palsu ), sayabersediadituntutpengadilanberdasarkanUndang undang yang
berlakudanbersediamengembalikansemuapenghasilan yang telahsayaterima yang
seharusnyabukanmenjadihaksaya.

Mengetahui BUOL, 21 AGUSTUS 2017

KEPALA UPTD PUSKESMAS MOMUNU Yang menerangkan

DIAN HAMID MADUSILA,SKM NUR INTANG, Amd.KEB

Nip :19770510 20003 2 006 Nip: 198804292017052006

Catatan :
1. Keterangan D=Ditunjang, T=TidakDitunjang, C=Dicatat
2. .NULL.
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertandatangan di bawahini

1. Nama : ISNAENI, Amd.Keb.

2. Nip : 198707062017052004
3. Tempat/ TanggalLahir : PINRANG / 06-07-1987
4. JenisKelamin : Perempuan
5. Agama : ISLAM
6. Status Kepegawaian : CALON PEGAWAI (CPNS)
7. JabatanStruk / Fungsi : NON ESELON
8. Pangkat / Golongan : (II/C) Pengatur
9. Instansi / satker: DINAS KESEHATAN KABUPATEN BUOL
10. Masa KerjaGol : 7Tahun 11Bulan
11. Digajimenurut PP 30 : TabelGapok 2015-10-01Rp. .....
12. Alamat : DESA PINAMULA BARU KEC. MOMUNU

Menerangkandengansesungguhnya
a. DisampingjabatanUtamatersebut, bekerja pula sebagai : . . . . . . .
Denganmendapatpenghasilansebesar
b. Mempunyaipensiun / pensiunjandasebesar
c. Dengansusunankeluargasebagaiberikut :
Tanggal
Nama Pekerjaan Keterangan
Lahir Perkawinan

1 ISNAINI, AMD.KEB 06-07-1987 15-10-2014 CPNS 80 % DIRI SENDIRI / C

2 SAMAUN S. PESONA 03-04-1989 PETANI SUAMI / D

3 NUR HAFISA RAMADANI 20-06-2016 - ANAK / D

d. Jumlahanakseluruhnya 1 ( yang menjaditanggungantermasuk yang

tidakmasukdalamdaftargaji )

Keteranganinisayabuatdengansesungguhnyadanapabilaketeranganiniternyatatidakbenar(
palsu ), sayabersediadituntutpengadilanberdasarkanUndang undang yang
berlakudanbersediamengembalikansemuapenghasilan yang telahsayaterima yang
seharusnyabukanmenjadihaksaya.

Mengetahui BUOL, 21 AGUSTUS 2017

KEPALA UPTD PUSKESMAS MOMUNU Yang menerangkan

DIAN HAMID MADUSILA,SKM ISNAINI, Amd.KEB

Nip :19770510 20003 2 006 Nip: 198707062017052004

Catatan :
1. Keterangan D=Ditunjang, T=TidakDitunjang, C=Dicatat
2. .NULL.
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertandatangan di bawahini

1. Nama : JUMINA, Amd8.Keb.

2. Nip : 198907142017052006
3. Tempat/ TanggalLahir : PINRANG / 14-07-1989
4. JenisKelamin : Perempuan
5. Agama : ISLAM
6. Status Kepegawaian : CALON PEGAWAI (CPNS)
7. JabatanStruk / Fungsi : NON ESELON
8. Pangkat / Golongan : (II/C) Pengatur
9. Instansi / satker: DINAS KESEHATAN KABUPATEN BUOL
10. Masa KerjaGol : 8 Tahun 7Bulan
11. Digajimenurut PP 30 : TabelGapok 2015-10-01Rp. .....
12. Alamat : DESA POTUGU KEC. TILOAN

Menerangkandengansesungguhnya
a. DisampingjabatanUtamatersebut, bekerja pula sebagai : . . . . . . .
Denganmendapatpenghasilansebesar
b. Mempunyaipensiun / pensiunjandasebesar
c. Dengansusunankeluargasebagaiberikut :
Tanggal
Nama Pekerjaan Keterangan
Lahir Perkawinan

1 JUMINA AMD.KEB 14-07-1989 16-12-2012 CPNS 80 % DIRI SENDIRI / C

2 MUHAMMAD SABIR 06-04-1985 WIRASWASTA SUAMI / D

3 AKIFA NAYLA RAMADAN 12-07-2014 - ANAK / D

d. Jumlahanakseluruhnya 1 ( yang menjaditanggungantermasuk yang

tidakmasukdalamdaftargaji )

Keteranganinisayabuatdengansesungguhnyadanapabilaketeranganiniternyatatidakbenar(
palsu ), sayabersediadituntutpengadilanberdasarkanUndang undang yang
berlakudanbersediamengembalikansemuapenghasilan yang telahsayaterima yang
seharusnyabukanmenjadihaksaya.

Mengetahui BUOL, 21 AGUSTUS 2017

KEPALA UPTD PUSKESMAS MOMUNU Yang menerangkan

DIAN HAMID MAUSILA,SKM JUMINA, Amd.KEB

Nip :19770510200032006 Nip: 198907142017052006

Catatan :
1. Keterangan D=Ditunjang, T=TidakDitunjang, C=Dicatat
2. .NULL.
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertandatangan di bawahini

1. Nama : SYAMSINAR PAEMBONAN, Amd.Keb.

2. Nip : 199009012017052004
3. Tempat/ TanggalLahir : KALPATARU / 01-09-1990
4. JenisKelamin : Perempuan
5. Agama : ISLAM
6. Status Kepegawaian : CALON PEGAWAI (CPNS)
7. JabatanStruk / Fungsi : NON ESELON
8. Pangkat / Golongan : (II/C) Pengatur
9. Instansi / satker: DINAS KESEHATAN KABUPATEN BUOL
10. Masa KerjaGol : 8 Tahun 1Bulan
11. Digajimenurut PP 30 : TabelGapok 2015-10-01Rp. .....
12. Alamat : DESA TANG KEC. BOKAT

Menerangkandengansesungguhnya
a. DisampingjabatanUtamatersebut, bekerja pula sebagai : . . . . . . .
Denganmendapatpenghasilansebesar
b. Mempunyaipensiun / pensiunjandasebesar
c. Dengansusunankeluargasebagaiberikut :
Tanggal
Nama Pekerjaan Keterangan
Lahir Perkawinan
SYAMSINAR PAEMBONAN,
1 01-09-1990 - CPNS 80 % DIRI SENDIRI / C
AMD.KEB

d. Jumlahanakseluruhnya . ( yang menjaditanggungantermasuk yang

tidakmasukdalamdaftargaji )

Keteranganinisayabuatdengansesungguhnyadanapabilaketeranganiniternyatatidakbenar(
palsu ), sayabersediadituntutpengadilanberdasarkanUndang undang yang
berlakudanbersediamengembalikansemuapenghasilan yang telahsayaterima yang
seharusnyabukanmenjadihaksaya.

Mengetahui BUOL, 21 AGUSTUS 2017

KEPALA UPTD PUSKESMAS MOMUNU Yang menerangkan

DIAN HAMID MAUSILA,SKM SYAMSINAR PAEMBONAN, Amd.KEB

Nip :1977051020003 2 006 Nip: 199009012017052004

Catatan :
1. Keterangan D=Ditunjang, T=TidakDitunjang, C=Dicatat
2. .NULL.
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertandatangan di bawahini

1. Nama : ROSMILA, Amd.Keb.

2. Nip :199006012017052002
3. Tempat/ TanggalLahir : ILAN BATU / 01-06-1990
4. JenisKelamin : Perempuan
5. Agama : ISLAM
6. Status Kepegawaian : CALON PEGAWAI (CPNS)
7. JabatanStruk / Fungsi : NON ESELON
8. Pangkat / Golongan : (II/C) Pengatur
9. Instansi / satker: DINAS KESEHATAN KABUPATEN BUOL
10. Masa KerjaGol : 8 Tahun 1Bulan
11. Digajimenurut PP 30 : TabelGapok 2015-10-01Rp. .....
12. Alamat : DESA WAKAT KEC. MOMUNU

Menerangkandengansesungguhnya
a. DisampingjabatanUtamatersebut, bekerja pula sebagai : . . . . . . .
Denganmendapatpenghasilansebesar
b. Mempunyaipensiun / pensiunjandasebesar
c. Dengansusunankeluargasebagaiberikut :
Tanggal
Nama Pekerjaan Keterangan
Lahir Perkawinan

1 ROSMILA, AMD.KEB 01-06-1990 18-07-2016 CPNS 80 % DIRI SENDIRI / C

2 JUSRAM TALLAMMA 21-04-1989 WIRASWASTA SUAMI / D

d. Jumlahanakseluruhnya ... ( yang menjaditanggungantermasuk yang

tidakmasukdalamdaftargaji )

Keteranganinisayabuatdengansesungguhnyadanapabilaketeranganiniternyatatidakbenar(
palsu ), sayabersediadituntutpengadilanberdasarkanUndang undang yang
berlakudanbersediamengembalikansemuapenghasilan yang telahsayaterima yang
seharusnyabukanmenjadihaksaya.

Mengetahui BUOL, 21 AGUSTUS 2017

KEPALA UPTD PUSKESMAS MOMUNU Yang menerangkan

DIAN HAMID MAUSILA,SKM ROSMILA,Amd.KEB

Nip :1977051020003 2 006 Nip: 199006012017052002

Catatan :
1. Keterangan D=Ditunjang, T=TidakDitunjang, C=Dicatat
2. .NULL.
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertandatangan di bawahini

1. Nama : UCI DHEA TRIASTUTI, Amd.Keb.

2. Nip : 199105072017052002
3. Tempat / TanggalLahir : PALOPO / 07-05-1991
4. JenisKelamin : Perempuan
5. Agama : KRISTEN PROTESTAN
6. Status Kepegawaian : CALON PEGAWAI (CPNS)
7. JabatanStruk / Fungsi : NON ESELON
8. Pangkat / Golongan : (II/C) Pengatur
9. Instansi / satker : DINAS KESEHATAN KABUPATEN BUOL
10. Masa KerjaGol : 8 Tahun 1 Bulan
11. Digajimenurut PP 30 : TabelGapok 2015-10-01 Rp. .....
12. Alamat : DESA PANIMBUL KEC.MOMUNU

Menerangkandengansesungguhnya
a. DisampingjabatanUtamatersebut, bekerja pula sebagai : . . . . . . .
Denganmendapatpenghasilansebesar
b. Mempunyaipensiun / pensiunjandasebesar
c. Dengansusunankeluargasebagaiberikut :
Tanggal
Nama Pekerjaan Keterangan
Lahir Perkawinan
UCI DHEA TRIASTUTI,
1 07-05-1991 - CPNS 80 % DIRI SENDIRI / C
AMD.KEB

d. Jumlahanakseluruhnya . ( yang menjaditanggungantermasuk yang

tidakmasukdalamdaftargaji )

Keteranganinisayabuatdengansesungguhnyadanapabilaketeranganiniternyatatidakbenar(
palsu ), sayabersediadituntutpengadilanberdasarkanUndang undang yang
berlakudanbersediamengembalikansemuapenghasilan yang telahsayaterima yang
seharusnyabukanmenjadihaksaya.

Mengetahui BUOL, 21 AGUSTUS 2017

KEPALA UPTD PUSKESMAS MOMUNU Yang menerangkan

DIAN HAMID MAUSILA,SKM UCI DHEA TRIASTUTI, Amd.KEB

Nip :1977051020003 2 006 Nip: 199105072017052002

Catatan :
1. Keterangan D=Ditunjang, T=TidakDitunjang, C=Dicatat
2. .NULL.