FORMULARIUM OBAT DI PUSAT KESEHATAN MASYRAKAT

KABUPATEN TEGAL

KELAS THERAPI

1. ANALGESIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NON STEROID, ANTIPIRAI

1.1 ANALGESIK NARKOTIK
1

1.2 ANALGESIK NON NARKOTIK

1

1.3 ANTIPIRAI
1

2. ANESTETIK
2.1 ANESTETIK LOKAL
1

2
KELAS THERAPI

2.2 ANESTETIK UMUM dan OKSIGEN

1

2.3 OBAT untuk PROSEDUR PRE OPERATIF

1

3. ANTIALERGI dan OBAT untuk ANAFILAKSIS

1

4. ANTIDOT dan OBAT LAIN untuk KERACUNAN

4.1 KHUSUS
1

4.2 UMUM
1

5. ANTIEPILEPSI - ANTIKONVULSI
1
KELAS THERAPI

6. ANTIINFEKSI
6.1 ANTELMINTIK
1

6.1.2 Antifilaria
1

6.2 ANTIBAKTERI
6.2.1. Beta laktam
1

3
KELAS THERAPI

6.2.2 Antibakteri Lain

6.2.2.1 Tetrasiklin
1

6.2.2.2 Kloramfenikol
1

6.2.2.3 Sulfa-trimetoprim
1

6.2.2.4 Makrolid
1

2
KELAS THERAPI

6.2.2.6 Kuinolon
1

6.2.2.6 Lain-Lain
1

6.3 ANTIINFEKSI KHUSUS

6.3.1 Antilepra
1

6.3.2 Antituberkulosis
1

7
KELAS THERAPI

10

11

12

6.3.3 Antiseptik Saluran kemih

1

6.4 ANTIFUNGI
6.4.1 Antifungi sistematik
1

6.5 ANTIPROTOZOA
6.5.1 Antiamuba dan antigardasis
1
KELAS THERAPI

6.5.2 Antimalaria
6.5.2.1 Untuk Pengobatan
1

6.6 ANTIVIRUS
6.6.1 Antiherpes
1

7. ANTIMIGREN
7.1 Profilaksis
1

7.2 Serangan Akut

1

8. ANTIVERTIGO
1

9. ANTIPARKINSON
1

10. OBAT yang MEMPENGARUHI DARAH

10.1 Antianemia
1
KELAS THERAPI

10.2 OBAT yang MEMPENGARUHI KOAGULASI

1

12.2.3 Ultrasound
1

12.4 TES FUNGSI

12.4.2 Mata
1

12.4.3 Tes Kulit

1

13. ANTISEPTIK dan DISINFEKTAN

13.1 Antiseptik
1

13.2 Desinfektan
1

2
KELAS THERAPI

14. OBAT dan BAHAN untuk GIGI

14.1 ANTISEPTIK dan BAHAN untuk PERAWATAN SALURAN AKAR GIGI
1

14.2 ANTIFUNGI OROFARINGEAL

1

14.3 OBAT untuk PENCEGAHAN KARIES

1

14.4 BAHAN TUMPAT

1

14.5 PREPARAT LAINNYA

1

2
KELAS THERAPI

6
7
8
9
10
11
15. DIURETIK dan OBAT untuk HIPERTROFI PROSTAT/ SALURAN KEMIH
15.1 DIURETIK
1

15.2 SALURAN KEMIH

1

16.2 ANTIDIABETES
16.2.1 Antidiabetes Oral
1

16.3 HORMON KELAMIN dan OBAT yang MEMPENGARUHI FERTILITAS

KELAS THERAPI

16.3.4 Kontrasepsi
1

16.4 HORMON TIROID dan ANTITIROID

1

16.5 KORTIKOSTEROID
1

17. OBAT KARDIOVASKULER

17.1 ANTIANGINA
1

17.2 ANTIARITMIA
1

17.3 ANTIHIPERTENSI
1
KELAS THERAPI

10

17.4 ANTIAGREGASI PLATELET

1

17.6 OBAT untuk GAGAL JANTUNG

1

17.7 OBAT untuk SYOK KARDIOGENIK dan SEPSIS

1

2
KELAS THERAPI

17.8 ANTIHIPERLIPIDEMIA
1

18. OBAT TOPIKAL untuk KULIT

18.1 ANTIAKNE
18.2 ANTIBAKTERI
1

18.3 ANTIFUNGI
1

18.4 ANTIINFLAMASI dan ANTIPRURITIK

1

18.5 ANTISKABIES dan ANTIPEDIKULOSIS

1

18.6 KAUSTIK
1

18.7 KERATOLITIK dan KERATOPLASTIK

1

2
KELAS THERAPI

18.8 LAIN-LAIN
1

20. LARUTAN ELEKTROLIT, NUTRISI, dan LAIN-LAIN

20.1 ORAL
1

20.2 Parenteral

20.3 Lain-Lain
1

21 OBAT UNTUK MATA

21.1 ANESTETIK LOKAL
1

21.2 ANTIMIKROBA
KELAS THERAPI

21.3 ANTIINFLAMASI
1

22. OKSITOSIK
1

23.1 ANTIANSIETAS
1

23.2 ANTIDEPRESI dan ANTIMANIA

1

23.4 ANTIPSIKOSIS
1

24. Antiparkinson
1

2
KELAS THERAPI

25. OBAT untuk SALURAN CERNA

25.1 ANTASIDA dan ANTIULKUS
1

25.2 ANTIEMETIK
1

25.3 ANTIHEMOROID
1

25.4 ANTISPASMODIK
1

2
KELAS THERAPI

25.5 OBAT untuk DIARE

1
2

25.6 KATARTIK
1

26. OBAT untuk SALURAN NAPAS

26.1 ANTIASMA
1

2
KELAS THERAPI

26.2 ANTITUSIF dan ANTIINFLUENZA

1

26.5 OBAT MUKOLITIK / EKSPECTORAN

1

3
KELAS THERAPI

26.4 OBAT untuk PENYAKIT PARU OBSTRUKSI KRONIS

1

27. OBAT YANG MEMPENGARUHI SISTEM IMUN

27.1 SERUM dan IMUNOGLOBULIN
1

27.2 VAKSIN
1

5
KELAS THERAPI

28. OBAT untuk TELINGA, HIDUNG, dan TENGGOROKAN

1

29 VITAMIN dan MINERAL

1

9
KELAS THERAPI

10

11

12

13

14

15

16

16
KELAS THERAPI

17

18

19

20

21

30 LAIN-LAIN
1
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS TARUB
TANGGAL :
NOMOR : 2017
TENTANG : Formularium Obat di UPTD Puskesmas Tarub

BAT DI PUSAT KESEHATAN MASYRAKAT

KABUPATEN TEGAL

SUB KELAS TERAPI/NAMA

GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI

OID, ANTIPIRAI

Kodein
Tablet 10 mg
Tablet 20 mg

Asam Mefenamat
Kapsul 250 mg
Kaplet 500 mg
Ibuprofen
Tablet 200 mg
Sirup 100 mg/5 mL
Natrium diclovenac
Tablet 25 mg
Tablet 50 mg
Kalium Diklofenak
Tablet 25 mg
Paracetamol
Tablet 500 mg
Sirup 120 mg/5 mL
Tetes 60 mg/0,6 mL
Meloxicam
Tablet 7,5 mg
Tablet 15mg
Piroxicam
Kapsul 10 mg
Kapsul 20 mg

Alopurinol
Tablet 100 mg

Ethyl Clorida
Semprot 100 mL
Lidokain
SUB KELAS TERAPI/NAMA
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
Injeksi 2% (compositum)

Oksigen
Inhalasi, gas dlm tabung

Atropin
Injeksi 0,25 mg/mL (i.v./i.m./s.k.)
Diazepam
Injeksi 5 mg/mL (i.v./i.m.)

Deksametason
Injeksi 5 mg/mL (i.v./i.m.)
Diphenhidramin
Injeksi 10 mg/mL (i.v./i.m.)
Ephineprine
Injeksi 0,1% (i.v./s.k./i.m.)
Hidrokortison
Injeksi 100 mg/vial
Klorfeniramin
Tablet 4 mg
Loratadin
Tablet 10 mg
Cetirizine
Sirup 5 mg/5 mL

Atropin
Injeksi 0,25 mg/mL
Kalsium glukonat
Injeksi 100 mg/m
Natrium bikarbonat
Tablet 500 mg
Natrium tiosulfat
Injeksi 25% (i.v.)

Karbo adsorben
Tablet 0,5 g
Magnesium sulfat
Serbuk, ktg 30 g

Diazepam
Injeksi 5 mg/mL (i.v.)
Hanya untuk i.v
Lar rektal 5 mg/2,5 mL
SUB KELAS TERAPI/NAMA
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
Lar rektal 10 mg/2,5 mL
Fenitoin Na
Kapsul 50 mg
Kapsul 100 mg
Injeksi 100 mg/2 mL
Injeksi 50 mg/mL
Fenobarbital
Tablet 30 mg
Tablet 100 mg
Karbamazepin
Tablet 200 mg
MgSO4
Injeksi 20%
Injeksi 40%
Valproat
Sirup 250 Mg/5 ml

Mebendazole
Tablet 100 mg
Tablet 500 mg
Pirantel Pamoat
Tablet scored 125 mg
Tablet scored 250 mg
Tablet 125 mg
Suspensi 125 mg/5 ml
Albendazole
Tablet 400 mg

Dietil karbamazin
Tablet 100mg

Amoksisilin
Tablet 250 mg
Tablet 500 mg
Sirup kering 125 mg/5 ml
Sirup forte 250 mg/5 mL
Injeksi 1 g/vial
Ampisillin
Serbuk injeksi 250 mg/vial
Serbuk injeksi 1000 mg/vial
Fenoksimetil penisilin (penisilin V)
Tablet 500mg
SUB KELAS TERAPI/NAMA
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
Prokain benzilpenisilin
Serbuk injeksi 1 juta UI/vial (i.m.)
Serbuk injeksi 3 juta UI/vial (i.m.)
Cefixim
Kapsul 100 mg
Syrup 100 mg/5 ml
Cefotaxime
Serbuk injeksi 1 gram/vial
Ceftriaxone
Serbuk injeksi 1 gram/vial

Tetrasiklin
Kapsul 250 mg
Kapsul 500 mg
Doksisiklin
Kapsul 50 mg
Kapsul 100 mg

Kloramfenikol
Kapsul 250 mg
Suspensi 125 mg/5 ml
Injeksi 1 g/vial
Thiamfenikol
Kapsul 250 mg
Kapsul 500 mg
Syrup 125 mg/5 ml

Kotrimoksazol forte kombinasi, Tablet 960 mg:

Sulfametoksazol 800 mg
Trimetoprim 160 mg
Kotrimoxazol (dewasa) kombinasi, Tablet 480 mg :
Sulfametoksazol 400 mg
Trimetoprim 80 mg
Tiap 5 ml suspensi :
sulfametoksazol 200 mg
trimetoprim 40 mg
Suspensi 240 mg

Eritromisin
Kapsul 250 mg
Sirup 200 mg/5 mL
Azitromisin
Kapsul 250 mg
SUB KELAS TERAPI/NAMA
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
Suspensi 200 mg/5 ml
Clindamicin
Kapsul 150 mg
Kapsul 300 mg

Ciprofloksasin
Tablet 500 mg

Metronodazole
Tablet 250 mg
Tablet 500 mg
Syrup 125 mg / 5 ml
Lar infus 5 mg/mL

Dapson
Tablet scored 100 mg
Klofazimin, micronized
Kapsul 100 mg
Rifampisin
Kapsul 300 mg
Lampren
Tablet 50 mg

Etambutol
Tablet 250 mg
Tablet 400 mg
Isoniazid
Tablet 100 mg
Tablet 300 mg
Pirazinamid
Tablet 500 mg
Streptomisin
Serbuk injeksi 1000 mg / vial
Rifampicin**
Tablet 300 mg
Tablet 450 mg
Kombinasi untuk dewasa : paduan dalam bentuk dosis tetap FDC/KDT
1 tab/15 kg BB, maksimal selama 2 bulan pertama.
Rifampisin kapl 150 mg
Isoniazid tab 150 mg
Kombinasi untuk anak : Paduan dalam bentuk dosis tetap (KDT/FDC)
1 tab/5-8 kgBB, maks 2 bulan pertama, pemberian setiap
Rifampisin kapl 75 mg
SUB KELAS TERAPI/NAMA
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
Isoniazid tab 50 mg
Pirazinamid tab 150 mg
Kombinasi untuk anak : Paduan dalam bentuk dosis tetap (KDT/FDC)
1 tab/5-8 kgBB, maks 4 bulan lanjutan pemberian 3x seminggu
Rifampisin kapl 75 mg
Isoniazid tab 50 mg
Kombinasi untuk dewasa: (Paduan dalam bentuk Kombipak)
Rifampisin kapl 450 mg
Isoniazid tab 300 mg
Pirazinamid tab 500 mg
Etambutol tab 250 mg dan 500 mg
Kombinasi untuk dewasa : Paduan dalam bentuk kombipak
Rifampisin kapl 450 mg
Isoniazid tab 300 mg
Kombinasi untuk anak : (Paduan dalam bentuk Kombipak)
Rifampisin kapl 75 mg
Isoniazid tab 100 mg
Pirazinamid tab 200 mg
Kombinasi untuk anak : (Paduan dalam bentuk kombipak)
Rifampisin kapl 75 mg
Isoniazid tab 100 mg

Metenamin mandelat (heksamin mandelat)

Tablet salut enterik 500 mg
Nitrofurantoin
Tablet 50 mg

Griseofulfin
Tablet 125 mg
Tablet scored 250 mg
Ketokonazole
Tablet 200 mg
Nistatin
Tablet salut 500.000 UI
Suspensi 100.000 UI/ml
Vag tab 100.000 UI

Metronidazol
Tablet 250 mg
Tablet 500 mg
Sirup 125 mg/5 mL
Larutan infus 5 mg/mL
SUB KELAS TERAPI/NAMA
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI

Antimalaria kombinasi (kapsul) :

Sulfadoksin 500 mg
Pirimetamin 25 mg
Artesunat
Serbuk inj 60 mg/mL (i.v./i.m.)
Kombinasi (kombipak, tablet) :
Artesunat tab 50 mg
Amodiakuin tab 200 mg
Kombinasi (kombipak, tablet) :
Artesunat tab 50 mg
Lumefantrim 120 mg
Kuinin
Tablet 250 mg
Tablet 200 mg
Primakuin
Tablet 15mg

Asiklovir
Tablet 200 mg
Tablet 400 mg
Krim 5%

Propanolol
Tablet 10 mg

Ergotamin
Tablet 1 mg

Betahistin mesilat
Tablet 6 mg

Kombinasi : (kaps)
Benserazid 25 mg
Levodopa 100 mg
Triheksilpenidil (THP)
Tablet 2 mg

Asam folat
Tablet 0,4 mg
SUB KELAS TERAPI/NAMA
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
Tablet 1 mg
Tablet 5 mg
Ferro sulfat
Tablet salut 300 mg
Sirup 15 mg/5 mL
Kombinasi : (tab salut)
Ferro sulfat 200 mg
Asam folat 0,25 mg
Sianokobalamin (vitamin B12)
Tablet 50 mcg
Injeksi 500 mcg/mL
Ferrous Fumarat
Kapsul 300 mg

Asam Tranexamat
Injeksi 50 mg/mL
Tablet 500 mg
Fitomenadion (vitamin K 1)
Tablet salut 10 mg
Injeksi 2 mg/mL (i.m.)

Galactose microparticle
200-400 mg micropart/mL

Fluoresein
Tetes mata 2,5 mg/mL
Injeksi 10%

Tuberkulin protein purified derivative

Injeksi 1:10 (i.k.)

Hidrogen peroksida
Cairan 3%
Klorheksidin
Larutan 15%
Povidon iodin
Larutan 100 mg/mL

Etanol 70%
Cairan 70%
Paraformaldehid
Tablet 1 g
 SUB KELAS TERAPI/NAMA
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI

AN AKAR GIGI
Eugenol
Cairan
Formokresol
Cairan
Gutta percha dan paper points
15 - 40 mm
45 - 80 mm
Kalsium hidroksida
Pasta
Klorfenol kamfer mentol (CHKM)
Cairan
Klorheksidin
Larutan 0,2%
Natrium hipoklorit
Cairan konsentrat 5%
Pasta pengisi saluran akar
Pasta
Hidrogen peroksida
Larutan 3%

Nistatin
Suspensi 100.000 UI/mL

Fluor
Tablet 0,5 mg
Kaplet 1 mg
Sediaan topikal

Bahan tumpatan sementara

Set (liquid , serbuk/powder)
Glass ionomer ART (Atraumatic Restorative Treatment)
Serbuk
Larutan
Cocoa butter 5 g
Komposit resin
Set (composite, etching, bonding agent)

Anestetik lokal gigi kombinasi :

Lidokain HCl 2% + epinefrin 1 : 80.000
Injeksi 2 mL
Articulating paper
Kertas warna penanda oklusi
 SUB KELAS TERAPI/NAMA
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
Etil klorida
Semprot 100 mL
Lidokain
Injeksi 2% (HCl)
Pasta 5% (HCl)
Semprot 15% (HCl)
Pasta devitalisasi (non arsen)
Pasta
Iod gliserin/betadine geargle
Alvogyl
Topikal anestesi gel
Sponge gelatin (antiperdarahan)
Bahan tambal gigi : zink phosphat semen set (liquid + powder)
Bahan penghilang stain gigi (TSR : tooth stain remover) : cair 10 ml/botol
TAT/ SALURAN KEMIH

Amilorid
Tablet 5 mg
Asetazolamide
Tablet 250 mg
Forusemid
Tablet 40 mg
Injeksi 40 mg/2 ml
Spironolakton
Tablet 25 mg

Azithromycin
Tablet 250 mg
Klotrimazol
Tablet 100 mg

Gilbenclamide
Tablet 2,5 mg
Tablet 5 mg
Glimepirid
Tablet 1 mg
Tablet 2 mg
Glipizid
Tablet 5 mg
Metformin
Tablet 500 mg
Tablet 850 mg
HI FERTILITAS
SUB KELAS TERAPI/NAMA
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI

Kombinasi : (tablet)
Levonorgestrel 150 mcg
Etinilestradiol 30 mcg
Medroksi progesteron asetat
Injeksi depo 150 mg
Copper T
Set/buah
Etonogestrel
Implan 68 mg
Levonorgestrel
Implan 2 rods, 75 mg (3-4 tahun)

Lugol
Larutan
Propiltiourasil*
Tablet 100 mg

Deksametason
Tablet 0,5 mg
Injeksi 5 mg/ml
Hidrokortison
Serbuk inj 100 mg /vial
Prednison
Tablet 5 mg

Isosorbid dinitrat
Tablet 5 mg
Injeksi 10 mg/10 ml (iv) (untuk kasus rawat inap dan IGD)
Atenolol
Tablet 50 mg
Diltiazem HCl
Tablet 30 mg

Digoksin
Tablet 0,25 mg
Amiodoron*
Tablet 200 mg
Injeksi 150 mg/3 ml (untuk kasus rawat inap)
Propranolol
Tablet 10 mg

Amlodipin*
SUB KELAS TERAPI/NAMA
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
Tablet 5 mg
Tablet 10 mg
Atenolol*
Tablet 50 mg
Tablet 100 mg
Hidroklorotiazid*
Tablet 25 mg
Kaptopril*
Tablet 12,5 mg
Tablet 25 mg
Klonidin*
Untuk hipertensi berat pada kasus rawat inap.
Tablet 0,15 mg
Injeksi 150 mcg/mL
Klortalidon*
Tablet 50 mg
Nifedipin*
Tablet 10 mg
Propranolol*
Tablet 10 mg
Diltiazem HCL
Tablet 30 mg
Antihipertensi kaps fitofarmaka :
Ekstrak apii herba 92 mg
Ekstrak orthoshipon folium 28 mg

Asam asetilsalisilat (asetosal)

Tablet 80 mg

Digoksin
Tablet 0,25 mg
Furosemid
Tablet 40 mg
Injeksi 10 mg/mL (i.v./i.m.)
Kaptopril
Tablet 12,5 mg
Tablet 25 mg
Spironolakton
Tablet 25 mg

Epinefrin (adrenalin)
Injeksi 1 mg/mL
Norepinefrin*
Injeksi 1 mg/mL
SUB KELAS TERAPI/NAMA
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI

Simvastatin
Tablet salut 10 mg
Tablet salut 20 mg

Kloramfenikol
Salep kulit 2%
Perak sulfadiazin
Hanya untuk luka bakar.
Krim 1%

Antifungi, kombinasi : (salep)

Asam benzoat 6%
Asam salisilat 3%
Salep
Mikonazol
Serbuk 2%
Krim 2%
Nistatin
Tab vaginal 100.000 UI/tab

Betametason
Krim 0,5 mg/g
Hidrokortison
Krim 2,5%
Kalamin
Lotion

Permetrin
Krim 5%
Salep 2-4, kombinasi :
Asam salisilat 2%
Belerang endap 4%

Perak nitrat
Larutan 20%

Asam salisilat
Salep 5%
Talcum 2%
Coal tar
Larutan 5 %
SUB KELAS TERAPI/NAMA
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI

Asam salisilat
Larutan 0,1%
Bedak salisil
Serbuk 2%
Nystatin
Drop 100.000 IU
Polikresulen, kombinasi :
Asam metakresol sulfonat dan formaldehida 3,6 mg
Kalium Permanganas
Kristal

Garam oralit kombinasi (serbuk untuk 200 ml air) :

Natrium klorida 0,52 g
Kalium klorida0,30 g
Trinatrium sitrat dihitrat 0,58g
Glukosa anhidrat 2,7 g
Natrium bikarbonat
Tablet 500 mg
Zinc
Tablet 20 mg
Untuk anak usia < 2 tahun.
Sirup 10 mg/mL
Kalim Klorida
Tablet 500 mg

AgNO3
Dextran
Dextrose 10%
Dextrose 40%
Dextrose 5 %
MgSO4 40%
NaCl 0,9%
Ringer Lactat
Ca Gluconas

Air untuk injeksi

Ampul 25 ml

Tetrakain
Tetes mata 0,5%
SUB KELAS TERAPI/NAMA
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
Kloramfenikol
Tetes mata 0,5%
Tetes mata 1%
Salep mata 1%
Oksitetrasiklin
Salep mata 1%

Betametason
Tetes mata 1 mg/mL
Olopatadin
Tetes mata 0,1%

Metilergometrin
Tablet salut 0,125 mg
Injeksi 0,2 mg/mL
Oksitosin
Injeksi 10 UI/mL

Diazepam
Tablet 2 mg
Tablet 5 mg
Injeksi 5 mg/mL (i.v.)
Rectal tube 5 mg/2,5 ml
Rectal tube 10 mg/2,5 ml

Amitriptilin
Tablet salut 25 mg

Haloperidol
Tablet 0,5 mg
Tablet 1,5 mg
Tablet 2 mg
Tablet 5 mg
Injeksi 5 mg/mL (i.m.)
Klorpromazin
Tablet salut 25 mg
Tablet salut 100 mg
Injeksi 5 mg/mL (i.m.)
Risperidon*
Tablet 2 mg

Triheksil penidin
Tablet 2 mg
Levodopa
SUB KELAS TERAPI/NAMA
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
Kapsul 100 mg

Antasida, kombinasi :
- Aluminium hidroksida 200mg
- Magnesium hidroksida 200mg
Tablet kunyah
Suspensi
Omeprazol
Kapsul 20 mg
Injeksi 40 mg/10 mL
Ranitidin
Tablet 150mg
Cimetidin
Tablet 200 mg

Dimenhidrinat
Tablet 50 mg
Domperidon
Tablet 10 mg
Klorpromazin
Tablet 25 mg
Injeksi 5 mg/mL (i.m.)
Injeksi 25 mg/mL (i.m.)
Metoklopramid
Tablet 5mg
Tablet 10mg

Antihemoroid, kombinasi: sup

- Bismut subgalat 150mg
- Heksaklorofen 2,5mg
- Lidokain 10mg
- Seng oksida 120mg
Sup ad 2g
Antihemorid, kombinasi kaps :
Ekstrak graptophylli folium 14 mg
Ekstrak citrus sinensis fructus 50 mg

Atropin
Tablet 0,5 mg
Injeksi 0 25mg / mL (im /iv /s k)
Hiosina butilbromida
Tablet 10 mg
Injeksi 10 mg/ml
SUB KELAS TERAPI/NAMA
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
Injeksi 20 mg/m;

Atapulgit tablet
Kombinasi Antidiare syrup :
Kaolin 700 mg
Pektin 66 mg
Kombinasi Antidiare Tablet fitofarmaka :
Psidii Folium extrac 150 mg
Curcuma domestica extrac 130 mg
Coptidis rhizoma extrac 30 mg
Granati pericarpicum extrac 50 mg
Antidire kombinasi tablet :
Attapulgit 300 mg
Psidii Folium extrac 50 mg
Curcuma domestica extrac 7,5 mg
Garam oralit, kombinasi :
- Natrium klorida 0,52
- Kalium klorida 0,30 g
- Trinatrium sitrat dihidrat 0,58 g
- Glukosa anhidrat 2,7 g
Serbuk untuk 200 mL air
Zinc
Harus diberikan bersama oralit selama 10 hari.
Tablet disp 20 mg
Sirup 20 mg/5 mL
Serbuk 10 mg
Kombinasi (tablet)
Kaolin 550 mg
Pektin 20 mg

Bisakodil
Tablet salut 5 mg
Suppositori 5 mg
Suppositori 10 mg
Gliserin
Tetes 10 mg/mL
Tetes 100 mg/mL

Aminofilin
Tablet 150 mg
Tablet 200 mg
Injeksi 24 mg/mL
Deksametason
SUB KELAS TERAPI/NAMA
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
Tablet 0,5 mg
Injeksi 5 mg/mL (i.v)
Epinefrin (adrenalin)
Injeksi 1 mg/mL
Salbutamol
Tablet 2 mg
Tablet 4 mg
Larutan inhalasi 0,5%
Cairan inhalasi 0,1%
Ambroxol
Tablet 30 mg
Syrup 15 mg/5 ml
Teofilin
Tablet 150 mg
Syrup 15 mg/5 ml

Kodein
Tablet 10 mg
Kombinasi Syrup :
Dekstrometorfan HBr 10 mg
Difenhidramin HCl 10 mg
Phenylpropilamin HCl 12,5 mg
Ammonium Chloride 125 mg
Natrii Citras 50 mg
Kombinasi Syrup :
Dekstrometorfan HBr 10 mg
Difenhidramin HCl 5 mg
Phenylpropilamin HCl 5 mg
Ammonium Chloride 62,5 mg
Natrii Citras 25 mg
Antiinfluensa Kombinasi Syrup :
Paracetamol 125 mg
Phenylpropanolamin HCl 3,125 mg
Clorpheniramine Maleat 0,5 mg
Antiinfluensa Tablet, Kombinasi :
Phenilpropilamin HCl 12,5 mg
Klorfeniramin Maleat 2 mg
Paracetamol 500 mg

Bromhexin
Tablet 8 mg
Gliseril Guaikolat
Tablet 100 mg
OBH
SUB KELAS TERAPI/NAMA
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
Syrup

Ipratropium bromida*
Inhalasi padat 20 mg
Nebulizer 0,025%
Kombinasi (nebules): *
Ipratropium Br 0,5 mg
Salbutamol 2,5 mg

Hepatitis B imunoglobulin (human)

Untuk bayi baru lahir dengan ibu HBsAg positif.
Injeksi 0,5 mL
Human tetanus imunoglobulin
Injeksi 250 UI (i.m.)
Injeksi 500 UI (i.m.)
Serum anti bisa ular :
A.B.U. I (khusus ular dari luar Papua)
Injeksi (i.m./i.v.)
Serum antidifteri (A.D.S)
Injeksi i.m 10.000 UI/vial
Injeksi i.m 20.000 UI/vial
Serum antirabies
Injeksi 200 UI/mL
Injeksi 100 UI/mL
Serum antitetanus A.T.S
Untuk pencegahan :
Injeksi 1500 UI/amp (i.m.)
Untuk pengobatan :
Injeksi 10.000 UI/vial (i.m /i.v.)
Injeksi 20.000 UI/vial (i.m /i.v.)
Tetanus toxoid
Injeksi

Vaksin BCG
Injeksi (ik)
Vaksin campak
Injeksi (s.k.)
Vaksin kombinasi DPT + hepatitis B
Injeksi i.m
Vaksin jerap difteri tetanus (DT)
Injeksi i.m
Vaksin jerap difteri tetanus pertusis (DTP)
Injeksi i.m
SUB KELAS TERAPI/NAMA
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
Vaksin jerap tetanus (tetanus adsorbed toxoid )
Injeksi i.m
Vaksin polio
Drops 10 dosis
Cairan steril 10 dosis
Vaksin rabies, untuk manusia
Serbuk inj (s.k./i.k) + booster

Hidrogen peroksida
Larutan konsentrat 3%
Karbogliserin
Tetes telinga 10 %
Lidokain
Cairan semprot 10%
Oksimetazolin
Tetes hidung 0,025%
Tetes hidung 0,050%
Kloramfenikol
Tetes Telinga 1%
Tetes Telinga 3%

Asam askorbat (vitamin C)

Tablet 50 mg
Tablet 250 mg
Ergokalsiferol (vitamin D2)
Kapsul 50.000 UI
Suspensi 10.000 UI/mL
Ferro fumarat
Kapsul lunak 300 mg
Ferro sulfat
Tablet salut 300 mg
Kalsium glukonat
Injeksi 100mg/ml
Kalsium karbonat
Tablet 500 mg
Kalsium laktat (kalk)
Tablet 500 mg
Kombinasi (tablet salut) :
Ferro sulfat 200mg
Asam folat 0,25mg
Nikotinamid
Tablet 5 mg
Tablet 20 mg
Tablet 100 mg
SUB KELAS TERAPI/NAMA
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
Piridoksin (vitamin B6)
Tablet 10 mg
Tablet 25 mg
Injeksi 100 mg/mL
Retinol (vitamin A)
Kapsul lunak 50.000 UI
Kapsul lunak 100.000 UI
Kapsul lunak 200.000 UI
Sianokobalamin (vitamin B12)
Tablet 50 mcg
Tiamin (vitamin B1)
Tablet 50 mg
Vitamin B kompleks
Tablet
Fitomenadion
Tablet 10 mg
Injeksi 2 mg/ml
Vitamin/Suplemen makanan, kombinasi :
Vitamin A 417 mcg
Vitamin B1 0,5 mg
Vitamin B2 0,5 mg
Vitamin B3 5 mg
Vitamin B6 0,5 mg
Vitamin B12 1 mcg
Vitamin C 30 mg
Vitamin D3 5 mcg
Vitamin E 6 mg
Vitamin K1 20 mcg
Folic acid 150 mcg
Panthothenic acid 3 mg
Iodium 50 mcg
Iron (Fe) 10 mg
Selenium (Se) 20 mcg
Zinc (Zn) 5 mg
Maltodextrin qs
Syrup multivitamin anak :
Curcuminoid 2 mg
Minyak Ikan Kod 2,5 mg
Vitamin B1 3 mg
Vitamin B2 1 mg
Vitamin B12 1 mcg
Vitamin A 2000 IU
Vitamin D 66 IU
Ca Hipofosfit 66,6 mg
SUB KELAS TERAPI/NAMA
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
Multivitamin tablet untuk ibu hamil :
Besi (II) Fumarat 300 mg
Mangan Sulfate 0,4 mg
Tembaga Sulfat 0,4 mg
Vitamin C 100 mg
Asam Folat 2 mg
Vitamin B12 15 mcg
Faktor intrinsik 25 mg
Multivitamin tablet untuk ibu hamil :
Ferrous Fumarate 250 mg
Mangan Sulfate 0,2 mg
Cupri sulfate 0,2 mg
Folic acid 4 mg
Cyanocobalamin 7,5 mcg
Sorbitol 25 mcg
Multivitamin tablet untuk ibu hamil :
Ferros gluconas 250 mg
Mangaan Sulfate 0,2 mg
Cupri sulfate 0,2 mg
Folic acid 4 mg
Sorbitol 25 mcg
Multivitamin Syrup untuk anak :
Vitamin A 3.000 SI
Vitamin D 400 SI
Vitamin C 50 mg
Vitamin B12 5 mcg
Vitamin B1 3 mg
Vitamin B6 0,5 mg
Nicotinamidum 10 mg
Ca. Pantothenat 5 mg
Calsium 77 mg
Phospor 25 mg
DHA 10 mg
Lysin 125 mg
Extract curcuma tablet salut :
Extract curcuma Xanthorhiza 20 mg

Gentian violet
Cairan

KEPALA UPTD PUSKESMAS TARUB

KABUPATEN TEGAL
SUB KELAS TERAPI/NAMA
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI

AKHMAD BUKHORI