LAPORAN KASUS

CKD GRADE IV + NEPHROLITHIASIS

Oleh:

Sepi Arisa, S.Ked

Pembimbing:

dr. Rina Kristiastiny, Sp.PD

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI
RS PERTAMINA BINTANG AMIN
BANDAR LAMPUNG
2017

1
 LAPORAN KASUS

IDENTIFIKASI PASIEN

MR : 05.64.17

Nama lengkap : Tn. M

Jenis kelamin : Laki-laki

Tempat Tanggal Lahir : Kemiling, 19-10-1962

Umur : 54 tahun

Status perkawinan : Menikah

Agama : Islam

Pekerjaan : Wiraswasta

Pendidikan : SMA

Alamat : jl. Sejahtera sumberejo, Kemiling

Masuk IGD RSPBA : Jumat 12 mei 2017, pukul : 21.13 WIB

Masuk Rawat Inap : Jumat 12 mei 2017, pukul : 22.20 WIB

ANAMNESIS

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dan alloanamnesis pada tanggal 12 mei

2017.

Keluhan utama

Nyeri perut semakin memberat 2 jam SMRS.

2
Keluhan Tambahan

Mual, muntah, sulit BAB, nafsu makan menurun.

Riwayat perjalanan penyakit

Sejak 3 bulan yang lalu os mengeluh nyeri pinggang kanan menjalar ke perut

kanan yang hilang timbul. Nyeri pinggang bertambah berat bila os melakukan

aktivitas fisik berlebih dan nyeri pinggang menghilang bila os istirahat. Os juga

mengeluhkan mual bila os telat makan, os selalu mengkonsumsi dexanta sirup bila os

sedang mual. Muntah disangkal. Os tidak pernah kontrol ke rumah sakit karena os

mengira keluhan itu hanya nyeri pinggang biasa. Namun, satu bulan terakhir os

mengeluhkan nyeri pinggang dan mual semakin sering muncul bila os melakukan

aktivitas fisik biasa.

3 minggu yang lalu os mengeluhakn nyeri pada saat bak, dan bak sedikit-sedikit

dan terputus-putus . os mempunyai kebiasaan sedikit minum. Dan tepat 1 hari

sebelum masuk rumah sakit os mengeluhkan nyeri pinggang yang menjalar ke perut

yang sangat hebat dan sudah tidak tertahankan lagi (skala nyeri 8).. Tepat pada

tanggal 17 april 2017 pasien masuk ke IGD RSPBA, lalu di konsulkan ke dr.M

spesialis bedah oleh dokter jaga. Lalu Dr.M melakukan pemeriksaan USG pada

pasien dengan hasil multiple nephrolithiasis dan terdapat kalsifikasi pada prostat.

Setelah melakukan pemeriksaan USG dr.M melakukan pembedahan hanya pada

pembesaran prostat, tidak pada nephrolithiasis nya.

3
 Setelah operasi BPH os mengatakan nyeri perut nya lebih sering muncul dan

hilang timbul dibandingkan sebelum operasi.lalu satu hari sebelum masuk rumah

sakit os mengeluhkan nyeri perut hebat dan tidak tertahan lagi. Tepat pada tanggal 12

mei 2017 os masuk lagi ke IGD RSPBA dengan keluhan nyeri perut yang hebat,

disertai mual dan muntah sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Badan lemas,

BAB dan BAK normal. Nafsu makan menurun, riwayat alergi disangkal. Riwayat

hipertensi disangkal, diabetes mellitus disangkal. Riwayat hyperlipidemia tidak

diketahui.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Batu ginjal/saluran
- Cacar - Malaria
kemih

- Cacar air - Disentri - Burut (hernia)

- Difteri - Hepatitis Penyakit prostat

- Batuk rejan - Tifus abdomen - Wasir

- Campak - Hipotensi - Diabetes

- Influenza - Sifilis - Alergi

- Tonsilitis - Gonore - Tumor

Penyakit Jantung
- Kholera - Hipertensi -
Koroner

- Demam rematik - Ulkus - Asma Bronkhial

4
 akut ventrikulus

- Pneumonia - Ulkus duodeni - Gagal Ginjal Kronik

- Pleuritis - Gastritis - Serosis Hepatis

- Tuberkulosis - Batu empedu - Thypoid

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Keadaan
Hubungan Diagnosa Penyebab Meninggal
Kesehatan

Kakek - - -

Nenek - - -

Ayah - - -

Ibu - - -

Saudara - - -

Anak-anak - - -

ANAMNESIS SISTEM

Kulit

- Bisul - Rambut - Keringat malam

- Kuku - Kuning/ikterus - Ptekie

- Lain-lain

5
Kepala

- Trauma - Sakit kepala

- Sinkop - Nyeri sinus

Mata

- Nyeri - Konjungtiva anemis

- Sekret - Gangguan penglihatan

- Ikterus - Ketajaman penglihatan

Telinga

- Nyeri - Tinitus

- Sekret - Gangguan pendengaran

- Kehilangan pendengaran

Hidung

- Trauma - Gejala penyumbatan

- Nyeri - Gangguan penciuman

- Sekret - Pilek

- Epistaksis

6
Mulut

- Bibir (sariawan) - Lidah

- Gusi - Gangguan pengecapan

- Selaput - Stomatitis

Tenggorokan

- Nyeri tenggorokan - Perubahan suara

Leher

- Benjolan kanan - Nyeri leher

Dada (Jantung/Paru)

- Nyeri dada - Sesak nafas

- Berdebar - Batuk darah

- Ortopnoe - Batuk

Abdomen (Lambung/Usus)

- Rasa kembung Perut membesar

Mual - Wasir

Muntah - Mencret

- Muntah darah - Tinja berdarah

7
 - Sukar menelan - Tinja berwarna dempul

Nyeri perut - Tinja berwarna hitam

Saluran kemih/ Alamat kelamin

- Disuria - Kencing nanah

- Stranguri - Kolik

- Poliuri - Oliguria

- Polaksuria - Anuria

- Hematuria - Retensi urin

- Kencing batu - Kencing menetes

- Ngompol - Penyakit prostat

Saraf dan Otot

- Anestesi - Sukar menggigit

- Parastesi (kedua tungkai) - Ataksia

- Otot lemah - Hipo/ hiper-esthesia

- Kejang - Pingsan

- Afasia - Kedutan (tiek)

- Amnesia - Pusing (vertigo)

- Lain-lain - Gangguan bicara (disartri)

8
Ekstremitas

- Bengkak - Deformitas

- Nyeri sendi - Sianosis

- Ptekie

RIWAYAT MAKANAN

Frekuensi/ hari : 1 x/ hari

Jumlah/ hari : satu porsi

Variasi/ hari : bervariasi

Nafsu makan : turun

PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Umum

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis

Tekanan darah : 120/70 mmHg

Nadi : 84 x/menit, reguler, volume cukup

Suhu : 36,5C

9
Pernapasan : 16 x/menit, reguler

Berat Badan : 69 kg

Tinggi badan (cm) : 165 cm

Keadaan gizi : Menurut IMT 25,3 (BB berlebih)

Sianosis : Tidak sianosis

Aspek Kejiwaan

Tingkah laku : wajar/gelisah/tenang/hipoaktif/hiperaktif

Alam perasaan : Biasa/sedih/gembira/cemas/takut/marah

Proses pikir : wajar/cepat/gangguan waham/fobia/obsesi

Status generalisata

Kulit

Warna : Sawo matang Efloresensi : Tidak ada

Jaringan parut : Tidak ada Pigmentasi : Tidak ada

Pertumbuhan rambut : Normal Pembuluh darah : Normal

Suhu raba : Hangat Lembab/kering : Kering

Keringat, umum : Normal Turgor : Normal

Kepala

Ekspresi wajah : Normal Simetris muka : Simetris

10
 Rambut : Normal

Mata

Eksolftalmus : Tidak ada Enoftalmus : Tidak ada

Kelopak : Normal Lensa : Normal

Konjungtiva : Anemis Visus : Normal

Sklera : Normal Gerakan mata : Normal

Lap.penglihatan : Normal Tekanan bola mata : Normal

Deviatio konjungtiva : Tidak ada Nistagmus : Tidak ada

Telinga

Tuli : Tidak tuli Selaput pendengaran : Normal

Lubang : Normal Penyumbatan : Tidak ada

Serumen : Tidak ada Perdarahan : Tidak ada

Hidung

Trauma : Tidak ada

Nyeri : Tidak ada

Sekret : Tidak ada

Pernafasan cuping hidung : Tidak ada

Mulut

Bibir : Tidak sianonis Tonsil : Normal

Langit-langit : Normal Bau nafas : Tidak berbau

Trismus : Normal Lidah : Normal

11
 Faring : Tidak hiperemis

Leher

Tekanan vena jugularis : JVP 5+1 cm H2O (Tidak ada peningkatan)

Kelenjar tiroid : Normal, tidak ada pembesaran

Kelenjar limfe : Normal, tidak ada pembesaran

Kelenjar getah bening

Submandibula : Tidak teraba Leher : Tidak teraba

Supraklavikula : Tidak teraba Ketiak : Tidak teraba

Lipat paha : Tidak teraba

Thorax

Bentuk : Simetris

Sela iga : Normal

Paru Depan Belakang

Inspeksi : Bentuk dada normal, simetris dalam keadaan statis dan

dinamis

Palpasi : Massa (-), krepitasi (-), vokal fremitus sama sinistra dan

dextra

Perkusi : Kanan : redup di ICS VI

Kiri : redup di ICS VI

Auskultasi : Kanan : vesikuler, Ronkhi (-), Wheezing (-)

Kiri : vesikuler, Ronkhi (-), Wheezing (-)

12
 Jantung

- Inspeksi : Iktus cordis tidak tampak

- Palpasi : Iktus cordis tidak teraba

- Perkusi : Batas jantung kanan atas : ICS II linea parasternaslis dextra

Batas jantung kanan bawah : ICS IV linea parasternalis

dextra

Batas jantung kiri atas : ICS II linea parasternalis sinistra

Batas jantung kiri bawah : tidak dapat ditemukan

- Auskultasi : Bunyi jantung S1 dan S2 normal, Heart Rate 84 x/menit,

reguler. Murmur (-) Gallop (-)

Abdomen

Inspeksi : Bentuk cembung, ascites (+), venektasi (-), caput medusa (-),

ikterik (-)

Auskultasi : Bising usus (+) normal, bruit hepar (-), bruit epigastrium (-)

Palpasi : Nyeri tekan epigastrium(+)

Hati : Nyeri tekan (-), tidak teraba

Limpa : Tidak teraba

Ginjal : Nyeri ketok CVA (+) kanan

Perkusi : Redup di kuadran abdomen, Shifting dullnes (-)

13
 Ekstremitas

Ekstremitas superior dextra dan sinistra: Oedem (-) Deformitas (-)

Bengkak (-) Sianosis (-)

Nyeri sendi (-) Ptekie (-)

Ekstremitas inferior dextra dan sinistra: Oedem (-), pitting oedem

Deformitas (-) Ptekie (-)

Bengkak (-) Sianosis (-)

Nyeri sendi (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium, Tanggal 13-05-2017

HEMATOLOGI

PEMERIKSAAN HASIL NORMAL

Lk: 14-18 gr%

Hemoglobin 9,5
Wn: 12-16 gr%

Leukosit 8.600 4500-10.700 ul

Hitung jenis leukosit

Basofil 0 0-1 %

Eosinofil 0 1-3%

14
 Batang 2 2-6 %

Segmen 68 50-70 %

Limposit 19 20-40 %

Monosit 11 2-8 %

Lk: 4.6- 6.2 ul

Eritrosit 3,7
Wn: 4.2- 5,4 ul

Lk: 50-54 %
Hematokrit 28
Wn: 38-47 %

Trombosit 444.000 159-400 ul

MCV 81 80-96

MCH 26 27-31 pg

MCHC 31 32-36 g/dl

KIMIA DARAH

PEMERIKSAAN HASIL NORMAL

Urea 168 10-50 mg/dl

Lk 0,6-1,1 mg/dl
Kreatinin 3,7
Wn 0,5-0,9 mg/dl

15
Perhitungan Nilai GFR

Menurut rumus Kockcroft Gault:

(140 )
=
72

(140 55) 69
= = 22
72 3,7

Pemeriksaan USG LOWER ABDOMEN

16
GINJAL KANAN

Besar dan bentuk normal, kontur normal,parenkim normal, tampak bayangan hiper-

echoic dengan akustic shadow, multiple, diameter 16,5 mm, sistem pelvokaliks

tidak melebar.

GINJAL KIRI

Besar dan bentuk normal, kontur normal, parenkim normal, tidak tampak bayangan

hiper-echoic dengan akustic shado, sistem pelvokaliks tampak melebar.

VESIKA URINARIA

Besar dan bentuk normal, dinding tidak menebal, regular, tidak tampak batu/ masa.

PROSTAT

Besar dan bentuk normal, tekstur homogeny halus, tidak tampak massa, kalsifikasi

(+).

KESAN:

Multiple Nephrolithiasis ginjal kanan

Kalsifikasi prostat

17
DAFTAR MASALAH

1. NYERI PERUT, MUAL, MUNTAH

2. NYERI PINGGANG KANAN

3. NYERI KETOK CVA (+) KANAN

4. USG: MULTIPLE NEFROLITHIASIS GINJAL KANAN

5. LABORATORIUM: HB: 9,5, UREUM: 168 MG/DL, CREATININ: 3,7

MG/DL

6. GFR : 22

DIAGNOSIS KERJA

SINDROM DISPEPSIA + CKD Grade IV E.C NEFROLITHIASIS GINJAL

KANAN + SUSP. PNA GINJAL KANAN

DIAGNOSIS DIFERENSIAL

GASTROPATI UREMICUM + CKD Grade IV E.C NEFROLITHIASIS GINJAL

KANAN + SUSP. PNA GINJAL KANAN

PENATALAKSANAAN

D
Derajat LFG Rencana terapi
(ml/mnt/1,73 m2)
1 >90 Terapi penyakit dasar, kondisi komorbid,

18

2 60 89
evaluasi
pemburukan ( progression ) fungsi ginjal,
memperkecil
risiko kardiovaskuler
menghambat pemburukan fungsi ginjal

3 30 59 -Evaluasi dan terapi komplikasi

4 15 29 Persiapan untuk terapi pengganti ginjal

5 < 15 Terapi pengganti ginjal

1

Non Farmakologi

- Tirah baring dan kurangi aktivitas yang tidak perlu

- Pembatasan asupan protein (GFR 60 ml/mnt: 0,6-0,8/kgbb/hari)

Farmakologi

- IVFD RL XX gtt/m (micro)

- Inj. Omeprazole 1 vial/12 jam

- Inj. Ondansentron 1 ampul (extra)

- Pronalges suppositoria (extra)

- Bicnat 2x1 tablet

- Asam Folat 3x1 tablet

- Curcuma 3x1 tablet

- Sucralfat sirup 3x1 C

19
ANJURAN PEMERIKSAAN

- Laboratorium (urinalisis)

- Radiologis (FPA dan CT-Scan urogenital)

PROGNOSIS

- Quo ad vitam : dubia ad bonam

- Quo ad functionam : dubia ad malam

- Quo ad sanationam : dubia ad bonam

ANALISIS KASUS

KELAINAN YANG DITEMUKAN TINJAUAN PUSTAKA

Mual, muntah, lemas, anoreksia Sindrom uremia ( lemah, letargi, anoreksia,

mual muntah, nokturia, kelebihan
volume cairan, neuropati perifer, pruritus,
uremic frost, perikarditis, kejang sampai
koma.

-ureum : 168 mg/dl Penurunan fungsi ginjal: Peningkatan kadar

ureum kreatinin serum, penurunan
- creatinin: 3,7 mg/dl GFR (90) .PGK stadium 4, GFR 15-29

-GFR: 22 ml/mnt/1,73m2

Kimia darah: hb 9,5 penurunan Hb, peningkatan kadar asam urat,

hiper/hipokalemia, hiponatremia,
hiper/hipokloremia, hiperfosfatemia,
hipokalsemia, asidosis metabolik.

USG ginjal, memperlihatkan multiple ukuran ginjal yang mengecil, korteks

menipis, adanya

20
nephrolithiasis hidronefrosis atau batu ginjal, kista, massa,

kalsifikasi

Nyeri hebat dari pinggang kanan Colic renal (obstruksi pada saluran kemih)

menjalar ke perut kanan dan px.fisik:

nyeri ketok pada CVA

21