REKAPAN INSTRUMEN AKREDITASI PROGRAM / UPAYA KESEHATAN

dan DOKUMEN YANG DIBUTUHKAN

BAB IV. PROGRAM/UPAYA PUSKESMAS BERORIENTASI SASARAN

4.1 Analisa kebutuhan program: identifikasi kegiatan pelayanan program berdasar kebutuhan
masyarakat

4.1.1 Penyusunan RKP ( Rencana Kebutuhan Program )

Dokumen yang dibutuhkan :

- SPO identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat/sasaran program terhadap program

- Kerangka acuan analisis kebutuhan masyarakat/sasaran program

- Catatan hasil analisis dan identifikasi kebutuhan program dan rencana kegiatan program

- RKP (Rencana Kegiatan Program) yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas berdasar hasil
analisa

- Bukti pelaksanaan sosialisasi kegiatan kepada sasaran dan masyarakat

- SPO koordinasi dan komunikasi lintas program dan lintas sektor

- RKP ( Rencana Kegiatan Program ) akhir yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas berdasar hasil
koordinasi dan komunikasi Linprog dan Linsek

4.1.2 Identifikasi umpan balik dari masyarakat/sasaran program terhadap kegiatan jika ada perubahan
kebutuhan dan harapan sasaran program

Dokumen yang dibutuhkan :

- Kerangka acuan untuk memperoleh umpan balik pelaksanaan program

- Dokumen hasil, analisis dan RTL terhadap hasil identifikasi umpan balik (notulen atau laporan
hasil )
- SPO pembahasan umpan balik
- Dokumentasi pelaksanaan pembahasan umpan balik
- Hasil pembahasan umpan balik
- Tindak lanjut pembahasan
- Bukti perbaikan rencana pelaksanaan program
- Bukti tindak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan yang dilakukan

4.1.3 Peluang inovatif perbaikan penyelenggaraan pelayanan program

Dokumen yang dibutuhkan :

 - Hasil identifikasi masalah, perubahan regulasi,dsb
- Hasil identifikasi peluang peluang perbaikan inovatif
- Bukti pembahasan melalui forum komunikasi dengan linprog, linsek dan masyarakat
- Rencana perbaikan inovatif, evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil evaluasi
- Bukti pelaksanaan sosialisasi

4.2 Akses masyarakat dan sasaran program terhadap kegiatan program ( profesional, tepat waktu,
tepat sasaran, sesuai dengan tujuan program, kebutuhan dan harapan masyarakat )

4.2.1 Jadwal pelaksanan kegiatan program

Dokumen yang dibutuhkan :

- Jadwal kegiatan, rencana kegiatan program

- Data kepegawaian pelaksana program
- Bukti pelaksanaan sosialisasi
- Bukti pelaksanaan kegiatan program
- Bukti evaluasi dan tindak lanjut

4.2.2 Sasaran mendapat akses informasi kegiatan program

Dokumen yang dibutuhkan :

- SPO penyampaian informasi kepada sasaran program

- Bukti pelaksanaan penyampaian informasi kepada sasaran program
- SPO penyampaian informasi kepada lintas program terkait
- Bukti pelaksanaan penyampaian informasi kepada lintas program terkait
- SPO penyampaian informasi kepada lintas sektor terkait
- Bukti pelaksanaan penyampaian informasi kepada lintas sektor terkait
- SPO evaluasi terhadap kejelasan informasi yang disampaikan kepada sasaran, lintas program dan
lintas sektor
- Instrumen evaluasi
- Bukti pelaksanaan evaluasi
- Hasil evaluasi dan rencana tindak lanjut dari hasil evaluasi

4.2.3 Sasaran program memperoleh akses yang mudah untuk berperan aktif pada saat pelaksanaan
kegiatan program tepat waktu

Dokumen yang dibutuhkan :

- Jadwal pelaksanaan kegiatan program

- Rencana kegiatan program
 - Hasil evaluasi dan tindak lanjut tentang metode dan tehnologi dalam pelaksanaan program
- Jadwal, daftar hadir dan notulen sosialisasi program kepada masyarakat
- Hasil evaluasi terhadap akses masyarakat kepada program
- Bukti tindak lanjut dari evaluasi
- SPO pengaturan jadwal, perubahan waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan
- Dokumen perubahan jadwal (jika memang terjadi perubahan jadwal)

4.2.4 Kesepakatan bersama dalam pelaksanaan program sesuai jadwal

Dokumen yang dibutuhkan :

- SPO untuk menyepakati bersama tentang cara dan waktu pelaksanaan kegiatan dengan sasaran
program atau masyarakat
- SPO kesepakatan cara dan waktu pelaksanaan kegiatan dengan linprog dan linsek
- SPO monitoring pelaksanaan kegiatan
- Hasil monitoring
- SPO evaluasi
- Hasil evaluasi
- Bukti tindak lanjut hasil evaluasi

4.2.5 Kajian terhadap permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan program ( jika terjadi
ketidaktepatan waktu, sasaran maupun tidak tercapainya target )

Dokumen yang dibutuhkan :

- Hasil identifikasi masalah dan hambatan pelaksanaan kegiatan program
- Bukti pelaksanaan analisis masalah dan hambatan
- Rencana tindak lanjut
- Bukti pelaksanaan tindak lanjut
- Hasil evaluasi terhadap tindak lanjut masalah dan hambatan

4.2.6 Adanya umpan balik dan tindak lanjut terhadap keluhan sasaran program (kepuasan atau
ketidakpuasan sasaran yang bisa diperoleh secara aktif maupun pasif ). Contoh: SMS, Kotak saran,
forkom.

Dokumen yang dibutuhkan :

- SK tentang media komunikasi yang digunakan untuk menangkap keluhan masyarakat atau
sasaran program
- SK tentang media komunikasi yang digunakan untuk umpan balik terhadap keluhan masyarakat
atau sasaran program
- Bukti analisis keluhan
- Bukti pelaksanaan tindak lanjut
- SPO penanganan keluhan dan umpan balik keluhan
- Bukti pelaksanaan umpan balik dan tindak lanjut keluhan
4.3 Evaluasi terhadap kinerja pelaksanaan program dalam mencapai tujuan program dan memenuhi
kebutuhan dan harapan masyarakat dan sasaran program, dianalisa dan ditindaklanjuti.

4.3.1 Kinerja program dievaluasi dan dianalisa berdasar indikator dan target pedoman program

Dokumen yang dibutuhkan :

- Ketetapan Kepala Puskesmas tentang indikator dan target pencapaian program
- Hasil pengumpulan data berdasarkan indikator yang ditetapkan
- Hasil analisis pencapaian indikator pencapaian program
- Bukti pelaksanaan tindak lanjut
- Dokumentasi hasil analisis dan tindak lanjut
- Indicator dan target dari Dinas Kesehatan Kabupaten.

BAB. V. KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PROGRAM/ UPAYA PUSKESMAS (KMPP)

5.1 Tanggung Jawab Pengelolaan Program/upaya puskesmas

5.1.1 Penanggung jawab program memenuhi persyaratan yang ditetapkan dan melakukan peningkatan
kompetensi agar dapat mengelola program sesuai dengan tujuan program, tata nilai, visi, misi dan tujuan
puskesmas.

Dokumen yang dibutuhkan :

- SK Persyaratan kompetensi penanggungjawab program
- Pedoman penyelenggaraan program
- SK Penetapan Penanggungjawab program
- Hasil analisis kompetensi
 - Rencana peningkatan kompetensi

5.1.2 Kegiatan orientasi bagi penanggungjawab dan pelaksana program yang baru ditugaskan

Dokumen yang dibutuhkan :

- SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengikuti program orientasi
- Kerangka acuan program orientasi yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas
- SPO dan Bukti pelaksanaan orientasi ( laporan pelaksanaan orientasi )
- Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan orientasi

5.1.3 Kepala Puskesmas dan Penanggungjawab program menetapkan tujuan dan tata nilai dalam
pelaksanaan program yang dikomunikasikan kepada semua pihak yang terkait dan kepada sasaran
program

Dokumen yang dibutuhkan :

- Kerangka acuan program
- Bukti pelaksanaan sosialisasi
- Hasil evaluasi dan tindak lanjut

5.1.4 Penanggungjawab program memberikan arahan bagi pelaksanaan program serta melakukan
komunikasi dan koordinasi linprog dan linsek

Dokumen yang dibutuhkan :

- SPO dan Bukti pelaksanaan pembinaan
- Kerangka acuan
- Bukti pelaksanaan pembinaan dan jadwal pelaksanaan pembinaan
- Kerangka acuan,tahapan,jadwal dan bukti pelaksanaan sosialisasi linprog-linsek
- SPO koordinasi linprog-linsek
- Kerangka acuan program memuat peran linprog-linsek
- SPO, Hasil evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan komunikasi dan koordinasi linprog-linsek

5.1.5 Penanggungjawab program mengupayakan minimalisasi risiko pelaksanaan kegiatan program

terhadap lingkungan

Dokumen yang dibutuhkan :

- Hasil identifikasi risiko terhadap lingkungan dan masyarakat akibat pelaksanaan program
- Hasil analisis risiko
- Rencana pencegahan dan minimalisasi risiko
- Rencana upaya pencegahan risiko dan minimalisasi risiko dengan bukti pelaksanaan
- Hasil evaluasi terhadap upaya pencegahan dan minimalisasi risiko
- Bukti pelaporan dan tindak lanjut

5.1.6 Penanggungjawab program memfasilitasi pemberdayaan masyarakat dan sasaran program dalam
mulai dari perencanaan,pelaksanaan,sampai dengan evaluasi program

Dokumen yang dibutuhkan :

 - SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban penanggungjawab program dan pelaksana untuk
memfasilitasi peran serta masyarakat
- Rencana, Kerangka acuan, SPO pemberdayaan masyarakat
- SPO pelaksanaan SMD, dokumentasi SMD, hasil SMD
- SPO komunikasi dengan masyarakat dan sasaran program
- Bukti perencanaan dan pelaksanaan program kegiatan bersumber dari swadaya
masyarakat/swasta

5.2 Perencanaan Program

5.2.1 Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan ( RUK ) untuk tahun anggaran mendatang dan Rencana
Pelaksanaan Kegiatan ( RPK ) untuk tahun berjalan.

Dokumen yang dibutuhkan :

- RUK puskesmas dengan kejelasan kegiatan tiap program
- RPK puskesmas dengan kejelasan kegiatan tiap program
- Kerangka acuan program
- Jadwal kegiatan program

5.2.2 Perencanaan kegiatan program disusun berdasarkan kebutuhan sasaran program dan pihak pihak
terkait untuk peningkatan status kesehatan masyarakat.

Dokumen yang dibutuhkan :

- SPO dan hasil kajian kebutuhan masyarakat
- SPO dan hasil kajian kebutuhan sasaran
- Hasil analisis
- RPK Puskesmas
- Jadwal kegiatan program apakah sesuai dengan usulan masyarakat/sasaran

5.2.3 Perubahan rencana kegiatan

Dokumen yang dibutuhkan :

- Hasil monitoring
- SPO monitoring, jadwal dan pelaksanaan monitoring
- SPO pembahasan hasil monitoring, bukti pembahasan, rekomendasi hasil pembahasan
- Hasil penyesuaian rencana
- SPO perubahan rencana kegiatan program
- Dokumentasi hasil monitoring
- Dokumentasi proses dan hasil pembahasan
5.3 Pengorganisasian Program

5.3.1 Uraian tugas penanggung jawab dan pelaksana program ditetapkan oleh Kepala Puskesmas

Dokumen yang dibutuhkan :

- Dokumen uraian tugas penanggungjawab program
- Dokumen uraian tugas pelaksana
- Isi dokumen uraian tugas (tugas,tanggung jawab,kewenangan)
- Isi dokumen uraian tugas (tugas pokok dan tugas integrasi )
- Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas
- Bukti pendistribusian uraian tugas
- Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas pada linprog

5.3.2 Penanggung jawab program dan pelaksana program melakukan tugas dan tanggung jawab sesuai
dengan uraian tugas

Dokumen yang dibutuhkan :

- Hasil monitoring pelaksanaan uraian tugas oleh Kepala Puskesmas terhadap Penanggungjawab
program
- Hasil monitoring pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggungjawab program terhadap pelaksana
program
- Bukti tindak lanjut

5.3.3 Uraian tugas dikaji ulang secara regular dan jika perlu dilakukan perubahan

Dokumen yang dibutuhkan :

- SK Kepala Puskesmas tentang kajian ulang uraian tugas, SPO kajian ulang uraian tugas
- Bukti pelaksanaan kajian ulang dan hasil tinjauan ulang
- Uraian tugas yang direvisi
- Ketetapan hasil revisi uraian tugas

5.4 Komunikasi dan Koordinasi

5.4.1 Penanggungjawab program membina tata hubungan kerja dengan pihak terkait baik linprog dan
linsek

Dokumen yang dibutuhkan :

- Hasil identifikasi pihak terkait dan peran masing masing
- Uraian peran lintas program untuk tiap program puskesmas
- Uraian peran lintas sector untuk tiap program puskesmas
- Kerangka acuan program memuat peran lintas program dan linsek
- Bukti pelaksanaan pertemuan linprog dan linsek

5.4.2 Dilakukan komunikasi dan koordinasi yang jelas dalam pengelolaan program
Dokumen yang dibutuhkan :
- SK Kepala Puskesmas dan SPO tentang mekanisme komunikasi dan koordinasi program
- Bukti pelaksanaan komunikasi linprog dan linsek
- Bukti pelaksanaan koordinasi
- Hasil evaluasi, RTL dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan koord linprog dan linsek

5.5 Kebijakan dan Prosedur Pengelolaan Program

5.5.1 Peraturan, Kebijakan, Kerangka Acuan, prosedur pengelolaan program yang menjadi acuan
pengelolaan dan pelaksanaan program ditetapkan, dikendalikan dan didokumentasikan.

Dokumen yang dibutuhkan :

- SK Kepala Puskesmas dan SPO pengelolaan dan pelaksanaan program
- Panduan Pengendalian dokumen kebijakan dan SPO
- SPO Pengendalian dokumen eksternal dan pelaksanaan pengendalian
- SPO dan bukti penyimpanan dan pengendalian arsip perencanaan dan penyelenggaraan program

5.5.2 Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur evaluasi kepatuhan terhadap peraturan,
kerangka acuan,prosedur dalam pengelolaan dan pelaksanaan program

Dokumen yang dibutuhkan :

- SK Kepala Puskesmas tentang monitoring pengelolaan dan pelaksanaan program
- Hasil monitoring
- SPO monitoring,jadwal dan pelaksanaan dan hasil pelaksanaan
- Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur monitoring

5.5.3 Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja program yang dilaksanakan
oleh Penanggungjawab program

Dokumen yang dibutuhkan :

- SK evaluasi kinerja program
- SPO evaluasi kinerja program
- Hasil evaluasi
- Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur evaluasi program

5.6 Akuntabilitas pengelolaan dan pelaksanaan program

5.6.1 Kepala Puskesmas dan Penanggungjawab program melakukan monitoring program secara periodic

Dokumen yang dibutuhkan :

- SPO monitoring kesesuaian proses pelaksanaan program kegiatan
- Hasil monitoring, rencana tindak lanjut dan bukti tindak lanjut hasil monitoring
- Dokumentasi hasil monitoring dan tindak lanjut
5.6.2 Penanggungjawab program menunjukkan akuntabilitas dalam mengelola dan melaksanakan
program dan memberikan pengarahan kepada pelaksana sesuai dengan tata nilai,visi,misi,tujuan
puskesmas dan tata nilai program

Dokumen yang dibutuhkan :

- SPO pengarahan kepada pelaksana
- Bukti pelaksanaan kajian
- Bukti pelaksanaan tindak lanjut
- Dokumentasi hasil kajian dan pelaksanaan tindak lanjut
- Bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja

5.6.3 Kepala Puskesmas dan Penanggungjawab program melakukan pertemuan penilaian kinerja
program secara periodic (paling sedikit dua kali setahun)

Dokumen yang dibutuhkan :

- Hasil penilaian kinerja
- Kerangka acuan, SPO pertemuan penilaian kinerja, bukti pelaksanaan pertemuan
- Bukti tindak lanjut, laporan ke DKK

5.7 Hak dan Kewajiban sasaran program

5.7.1 Hak dan Kewajiban sasaran program ditetapkan dan disosialisasikan kepada sasaran program serta
semua pihak yang terkait dan dilaksanakan dalam pelaksanaan program

Dokumen yang dibutuhkan :

- SK hak dan kewajiban sasaran program
- SPO sosialisasi hak dan kewajiban sasaran

5.7.2 Adanya aturan (code of conduct) yang jelas mengatur perilaku penanggungjawab program dan
pelaksana program dalam proses pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan program yang mencerminkan
tata nilai, visi, misi dan tujuan Puskesmas dan program

Dokumen yang dibutuhkan :

- SK aturan, tata nilai, budaya dalam pelaksanaan program
- Bukti tindak lanjut jika pelaksanaan tidak sesuai dengan aturan, tata nilai dan budaya
 BAB. VI. SASARAN KINERJA DAN MDGs (SKM)

6.1 Perbaikan kinerja program konsisten dengan tata nilai, visi, misi dan tujuan Puskesmas, dipahami
dan dilaksanakan oleh Kepala Puskesmas, Penanggungjawab Program dan pelaksana program yang
ditunjukkan dalam sikap kepemimpinan.

6.1.1 Kepala Puskesmas, Penanggungjawab program dan pelaksana program bertanggung jawab dalam
membudayakan perbaikan kinerja secara berkesinambungan, konsisten dengan tata nilai, visi, misi dan
tujuan Puskesmas

Dokumen yang dibutuhkan :

- Komitmen bersama untuk meningkatkan kinerja ( bukti proses pertemuan, dokumen kegiatan
penggalangan komitmen )
- SK Kepala Puskesmas tentang peningkatan kinerja
- SK Kepala Puskesmas tentang tata nilai dalam pengelolaan dan pelaksanaan program
- Rencana perbaikan kinerja program dan tindak lanjut
- Bukti bukti inovasi program atas masukan pelaksana,linprog dan linsek

6.1.2 Penanggungjawab program melaksanakan perbaikan kinerja secara berkesinambungan, tercermin

dalam pengelolaan dan pelaksanaan program

Dokumen yang dibutuhkan :

- Bukti pertemuan pembahasan kinerja dan upaya perbaikan
- Indicator penilaian kinerja dan hasilnya
- Bukti komitmen untuk meningkatkan kinerja program secara berkesinambungan
- Rencana perbaikan kinerja berdasar hasil monitoring
- Bukti pelaksanaan perbaikan kinerja

6.1.3 Penanggungjawab program dan pelaksana program bertanggungjawab dan menunjukkan peran
serta mereka dalam memperbaiki kinerja dengan memberikan pelayanan yang lebih baik kepada sasaran
program

Dokumen yang dibutuhkan :

- Bukti pelaksanaan pertemuan monitoring dan evaluasi kinerja yang mlibatkan linprog dan linsek
- Bukti bukti saran inovatif dari linprog dan linsek
- Bukti keterlibatan dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja
 - Bukti keterlibatan dalam pelaksanaan perbaikan kinerja

6.1.4 Ada upaya memberdayakan sasaran program untuk berperan serta dalam memperbaiki kinerja
program

Dokumen yang dibutuhkan :

- Panduan dan instrument survey, bukti pelaksanaan survey untuk memperoleh masukan dari
tokoh masyarakat, LSM dan sasaran program
- Bukti pelaksanaan pertemuan dengan tokoh masyarakat, LSM, sasaran program untuk
memperoleh masukan
- Bukti keterlibatan dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja, rencana (POA) perbaikan
program
- Bukti keterlibatan dalam pelaksanaan perbaikan kinerja

6.1.5 Kegiatan perbaikan kinerja program didokumentasikan

Dokumen yang dibutuhkan :

- SK Kepala Puskesmas dan SPO pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja
- Dokumentasi kegiatan perbaikan kinerja program
- Bukti sosialisasi kegiatan perbaikan kinerja program ke linprog dan linsek

6.1.6 Puskesmas melakukan kaji banding ( benchmarking ) dengan Puskesmas lain tentang kinerja
program

Dokumen yang dibutuhkan :

- Rencana kajibanding pelaksanaan program
- Instrument kajibanding
- Laporan pelaksanaan kajibanding
- Rencana perbaikan pelaksanaan program berdasar hasil kajibanding
- Laporan pelaksanaan perbaikan
- Hasil evaluasi kegiatan kajibanding
- Hasil evaluasi perbaikan kinerja sesudah kegiatan kajibanding

6.1.7 Puskesmas menjalankan program kesehatan ibu dan anak sesuai dengan kebijakan dari Dinas
Kesehatan dan kebutuhan masyarakat

Dokumen yang dibutuhkan :

- Rencana kegiatan program KIA sesuai dengan pedoman dari DKK
- Indikator kinerja program KIA dan pencapaiannya
- Rencana kegiatan program KIA sesuai dengan pedoman dari DKK dan pencapaian kinerja
- Kerangka acuan pelaksanaan program KIA
- Laporan pelaksanaan program KIA
- Hasil evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan program KIA
- Pedoman program KIA dari DKK
6.1.8 Puskesmas melaksanakan program PONED untuk menurunkan angka kematian bayi dan
meningkatkan kesehatan ibu

Dokumen yang dibutuhkan :

- Rencana pelaksanaan program PONED di Puskesmas
- SK, SPO pelaksanaan PONED
- Ada tim PONED dengan uraian tugas, bukti pelaksanaan program PONED
- Analisis kebutuhan peningkatan kompetensi tim PONED, perencanaan dan pelaksanaan
peningkatan kompetensi tim PONED dan evaluasinya
- SPO rujukan, data rujukan kedalam dan keluar, ke fasilitas rujukan yang lebih mampu
- SPO penanganan kasus kasus yang boleh ditangani puskesmas
- SPO rujukan ke RS PONEK
- Data rujukan ke RS PONEK
- Pedoman PONED, SK Kepala DKK tentang penunjukan sebagai Puskesmas PONED
- Dokumen eksternal kebijakan DKK tentang PONED

6.1.9 Puskesmas melaksanakan penanggulangan HIV / AIDS sesuai dengan pedoman penanganan HIV /
AIDS di pelayanan dasar

Dokumen yang dibutuhkan :

- Perencanan program penanggulangan HIV / AIDS di Puskesmas
- SK Kepala Puskesmas tentang pembentukan tim Penanggulangan HIV / AIDS
- SPO pelaksanaan program penanggulangan HIV / AIDS di Puskesmas
- Tim Penanggulangan HIV / AIDS di Puskesmas dengan uraian tugas yang jelas
- Program kerja tim, laporan kegiatan tim
- Hasil evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan program kerja tim
- Pedoman penyusunan program penanggulangan HIV / AIDS di Puskesmas

6.1.10 Puskesmas melaksanakan program penanggulangan TB sesuai dengan strategi DOTS

Dokumen yang dibutuhkan :

- SK Ketentuan menerapkan DOTS di Puskesmas
- Bukti pelaksanaan DOTS di Puskesmas
- Rekam medis pasien TB dan Laporan kegiatan
- SPO penanganan TB dengan strategi DOTS
- Laporan pelaksanaan strategi DOTS
- Hasil evaluasi pelaksanaan penanganan TB dengan strategi DOTS
- Tindak lanjut terhadap hasil evaluasi