KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS MATARAM
FAKULTAS KEDOKTERAN
Jl. Pendidikan 37 Telp. (0370) 640874 Fax. 641717 Mataram 83125 NTB

BIODATA MAHASISWA

Nama Lengkap : SHUPY MAULDA

NIM : ________________________
No. Test Pendaftaran : 4140342763
Jalur Masuk : SNMPTN SBMPTN MANDIRI
Tempat Lahir : TALIWANG Tanggal Lahir: 1 5 1 1 1 9 9 5

Jenis Kelamin : Laki-Laki Perempuan

Agama : Islam Hindu Katholik Protestan Budha
Alamat Sekarang : JL.SWASEMBA INDAH NO.3
Kota MATARAM______________________Propinsi NTB________Kode Pos ______________
Telp. (Rumah):______________________(Handphone): 081906941073/085339922658
Email: shupymaulda@yahoo.com
Asal Sekolah : SMAN 01 TALIWANG
Alamat Sekolah : Jl. TELAGA BIRU NO 1 KEC.TALIWANG KSB
Tahun Tamat : 2014
Nilai Rata-rata SKHU : 8,6
Golongan Darah : A B AB O
Hoby : Membaca buku agama, bermain bulutangkis
Motto Hidup : TIDAK ADA YANG SULIT JIKA TETAP BERGANTUNG PADA ALLAH SWT
Prestasi yang diraih : JUARA UMUM KELAS X.XI ,JUARA 1 KTI SE-PULAU SUMBAWA

Pengalaman Organisasi : BENDAHARA OSIS, KETUA ROHIS

Grade Awal UKT : 1 2 3 4 5
Orang Tua :
Nama lengkap ayah : HAMDI MAULANA
Pekerjaan ayah : PNS
Jabatan : GURU
Instansi/ Dinas/ Tempat Kerja : SDN 12 TALIWANG

Nama lengkap ibu : IDA ERMA

Pekerjaan ibu : PNS
Jabatan : GURU
Instansi/ Dinas/ Tempat Kerja : SDN TELAGA BARU

Jumlah anggota Keluarga : 5 ORANG

Alamat Tinggal Ortu : KEL.TELAGA BIRU RT 01 RW 01 KEC TALIWANG KSB
Kota TALIWANG_______________________Propinsi NTB_________________Kode Pos __84355__________
Telp. (Rumah): _________________________(Handphone): 087863718233
Email: ___________________________________

Mataram, 04 SEPTEMBER 2014

Mahasiswa,
Foto
3x4
berwarna

Nama lengkap & tanda tangan

( SHUPY MAULDA )