, r: : :i!

;r:ir:l I i ,t i ii i

"l'!''
. PRTNSIP DAN INDIKASI
HEMODTALISIS
Suhardi Darmo Atmaio
Sub Bagianainjal Hiperlensi Bagian ttmu Ponyatil Delam Fakultas Kadokteran UGM/
SMF Panyakit Dalam RSUP Dr. Sar<lilto
Yogyakarta

ABSTRAK
Hemodialisis merupakan salah satu terapi pengganti pada saat ini paling murah dan
sederhana. Bagi penderita gagal ginjal akut maupun gagal ginjal ternlinal dapai mengalami
keadaaan kegawatan berupa: gagaljantung kongestif' hiperkalemia, asidosis metabolik, sesrta
perdarahan, dan pasien dapat meninggal dunia bila tidak dilakukan dialisis Bagi penderita gagal
ginjal terminal apabila tidak djlakukan hemodialisis' pasien tadijelas akan segera meninggal
Iunia dalam beberapa hari/bulan lagi. Bagipenderita gagal ginjalakut bila mengalamikeEawatan
tadi dapat pula terancam jiwanya. Dengan cara difusi dan ultrafiltrasi sewaktu hemodialisis
ternyata mampu mengendali gagal jantung kongestif, hiperkalemia, dan acidosis metabolik,
sehingga kegawatan gagal ginjal dapat dihindari

Kata kunci: Hemodialisis - difusi- ultrafiltrasi- gagaljantung - hiperkalemia -acidosis metabolik

PENDAHULUAN setelah causa gagal ginjal akut tadi dihilangkan

Hemodialisis berasal dari kata Hemo =
darah, dan dialisis berarti menyaring darah dad
sampah tubuh dengan membran semi per-
meabel, dan kemudian sampah-sampah tadi
dikeluarkan dari tubuh dibuang keluar
bersama-sama dengan cairan dialisat.
Porositas membran semi permeabel tadi
sebesar 5 nanometer, sehingga semua
molekut apa saja yang terdapat di dalam
plasma dengan besar molekul lebih keciidari
5 nanometerakan terbuanq dariplasma lewat
membran ini, dan dibuang bersama-sama
dengan cairan dialisat.
Hemodialisis terutama ditujukan pada
pasien gagal ginjal akut maupun gagal ginjal
terminal. Pada gagal ginjal akut di pakai untuk
mengatasi kegawatan medik yang tidak bisa
ditangani secara konvensional, sambil
menunggu datangnya rccovery spontant,
(diperbaiki). Sedang bagi penderiia gagal ginjal
terminal hemodialisis diperlukan untuk
mempertahankan hidup dan memperbaiki
kwalitas hidup sanrpai menunggu datanganya
cangkok ginjal. Setiap 1 juta penduduk akan
datang 50-100 pasien penderita gagal ginjal
terminal setiap tahun. Apabila penderita gagal
terminal ini tidak diberikan terapi pengganti
maka akan segera meninggaldunia. Tetapibila
diberrikan terapi pengganti akan hidup
bertahunlahun lagi(Jones etal 1983: Lundin,
1gB5). Terapi pengganti saat ini yang paling
mudah dan murah adalah hemodialisis.
Penggunaan hemodialisis untuk keperluan
non qinjal seperti untuk intoksikasi obaCobat
tertentu banyak dilaporkan tetapi penulis belum
ada pengalaman untuk ini. Bersama ini akan
dibicarakan prinsip-prinsip dan indikasi
hemodialisis mudah-mudahan bermanfaat.

167
 Pedemuan llniah Tahunan llnu Penyakit Dalam 1999
PEMBAHASAN
PRINSIP HEMODIALISIS
Pada hemodialisis ada 2 proses fisika
yang penting ialah ditusi dan ultrafiltrasi (Van
Stone, 1983).
'1. Proses difusi: yaitu berpindahnya
bahan-bahan terlarut baikdaridalam darah ke
cairan dialisat maupun berpindahnya bahan-
bahan terlarul dalam dialisat masuk ke dalam
darah penderila melewati membran semi
permeabel. Bahan-bahan yang berasal dari
darah misalnya: ureum, kreatinin, asam urat,
sodium, kalium dan lajn-lainnya, sedang
bahan-bahan yang masuk dari cairan dialisat
masuk ke dalam darah melewati membran
semi permeabel tadi misalnyai kalsium, asetat.
Dapat berpindahnya bahan-bahan
terlarut tadi karena adanya perbedaan
konsentrasi bahan faktor-faktor lain
diantaranya: bahan material dialiser dan
permiabilitas membran, luas permukaan
dializer, besarnya molekul, kecepatan aliran
darah, kecepatan aliran dialisat, besarnya
koefisien ultrafi ltrasi dialiser
lra
!+i+
i --
tr'
r I
Gambar 1:Cara kerja hemodialisis
(Dikulip dari: Junger, 1978)
168
2. Prosesultrafiltrasi:
Yang dimaksud denqan ultrafiltrasi adalah
berpindahnya solvent (air) dengan zat-zat
terlarut (solute) dari darah melewati
membran dialisis masuk ke dalam cairan
dialisat karena perbedaan tekanan
hidrostatik, antara tekanan hidrostatik di
dalam darah dibanding dengan di dalam
dialisat, dan hal ini digambarkan denqan
Trans membrane pressure (TMP).
TMP adalah: jumlah aljabar da tekanan
positil didalam ruang darah + tekanan di
ruang dialisat dikurangi tekanan osmotik
protein darah (25-30 mmHg). Selama
terjadi hemodialisis, maka baik proses
difusi maupun proses ultrafiltrasi terjadi
bersama-sama.
Alwall ef a/, telah menemukan cara
ultrafiltrasi secara terpisah dengan diberi nama
ultrafiltrasi sekuensial, dima na pada
kompartemen dialisat sementara waktu tidak
dialiri dialisat tetapi dihubungkan dengan
pompa penghisap, sehingga air plasma dan
bahan yanE terlarut didalamnya akan tertarik
Darah kemtali ke tuh h
J
L
I
I
I
I
I
I
I
l
I
I
I
 Suhardi Damo Alncdio - P nsip rlan lndikasi Hcnctlialisis

dari ruang darah ke ruang dialisat. Dengan Dializer

ultraliltrasi sekuensial dapat dilarik cairan
plasma sampal sebanyah 3 liter per jam'
ierganlung dari: kecepatan aliran darah
besarnya dialiser yang dipakai dan besarnya
tekanan penghisap pada pompa penghisap
Denqan sedirinya perlu tidaknya dilakukan
ultrailtrasi sekuential dan berapa mlyang harus
dikeluarkan dari tubuh tergantung dari keadaan
klrnis oenderita. Unluk jelasnya kami
gambaikan proses hemodialisis seperti di
bawah ini:
R1 vaitu tempat mengalirnya darah didalam
ruang dialiser yang disebut kompartemen
darah.
R2 vaitu tempal mengalirnya dialisat di
dalam ruang dialiser Yang disebut
kompartemen dialisat.
Aliran darah dan aliran dialisat umumnya
dibuat berlawanan. Antara kompartemen
darah dan kompartemen dialisat dipisahkan
oleh membran semiPermeabel'
Selama hemodialisis, terjadi 2 proses fisika
ialah: proses difusi dan proses ultrafiltrasi'
jenis:
Dializer atau ginjal buatan ada 3
1. Dializer Coil
2. Dializerflat Plate
3. Dializer Hollow Fiber
Yano dioakai di RSUP Dr. Sardjito adalah
dialiier Holiow Fiber' Dializer Hollow Fiber ini
dibuat dari bahan cuprophan, dan setiap
dializer terdiri dari: 10 000 - 15 000 benang-
;enano kaoiler, dan setiap benang kapiler ini
berlubing dengandiameter intemal sekitar 200
mikron. dedanq tebal dinding benang kapiler
tadi sekitar 20 - 30 mikron Pada dinding kapiler
tadi terdapat pori-pori dengan diameter
yang
paling besar 5 (lima) nanometer'
Sebagai gambaran ukuran mikron' na-
nometer adalah sebagai berikut:
1 mm = 1O0O mikrometer atau mikron
1 mikron = 1000 nanometer
Baoaimana besarnya parlikel air. elektrolit'
ure"um, albumin, dapal digambarkan sebagai
daftar terlamPir'

penting dalam biologi

Tabel 2. Ukuran ion-ion terhidrat dan lain-lain zatyang

uerat Molekul atau Atom Radius (nm)

Substansi

(l 35 012
l9 012
K: 012
IIrO t8
40 015
Ca2'
23 018
Na' 023
6t)
t rec
024
1
l-i
(;lLrkosa 180 0l8
J
f42 048
l. Srrkrosa 0.7 5
I nsrrlin 5000
69000 150
la.tburniu

Dikutip dari: Ganong, 1983

169
 Pertemuan llniah Tahunan llmu Penyakit Dalan 1999

Bagaimana besar porositas pada kapiler dializer Hollow Fiber, dapat digambarkan seperti di
bawah ini:

Ln'ga nlleculd
lrxr 'rolcclra {$\
-i -

Gambar 2i Small molecule dan large molecule melewatilubang pori-porimemblan Dialize..

Dikutip dari: Junqer, 1978.

Dialisat Tugas mesin dialisis adalah mencapur,

memanaskan dan mengontrol kadar elektrolit
Ada beberapa macam cairan dialjsaat
antara lain:
tadi. Apabila dialisat melebihi yang telah
- Diazol standad acetat ditetapkan, begitu pula susunan cairan dialisat
tidak seperti yang telah ditetapkan, maka mesin
- Dialisat carbonat
akan berbunyi (alarm).
- Diazolfree potasium
- Diazolfree dertrcse
Mekanisme kerJa hemodialisls
Cairan ini merupakan konsentrat yang
Mekanisme kerja hemodialisls adalah
harus dicampur dulu dengan water treatment
difusi-ultra-filtr asi dengan membran semr
sebanyak 120 liter sebelum dipakai untuk permeabel. Agarsupaya darah tidak menjendal
keperluan hemodialisis (1 : 34 x).
di dalam dializer, maka dipakai heparin (anti
Cairan diazolstandard 3,34 litel ini setelah koagulan). Dosis heparin tergantung keadaan
dicampur dengan 120 liter water treatment, pasien, bisa heparinisasi sistemik, heparinisasi
maka akan mempunyai komposisi sebagai regional, bisa heparinisasi mjnimbl.
berikut: Natrium 134 mEq/l; Kalium 2,6 mEql;
Darah dikeluarkan dari tubuh penderita
Calium 2,5 mEql; Magnesium 1,5 mEql:Kloride
'104 mEql; Asetat 36,6 mEql; Dextrose anhy- uremia, dimasukkan ke dalam dializer (ginjal
buatan).
drous 2500 mg/|.

170
 -----........-.

Suhadl Darmo Athodjo - Pinsip dan Indikasi Hemodtattsts

o
l iij f-
a
o
a

l a'I
a
,|t,
e 9tr si
src 'roa/A
lltAo
r**fr:r:luL,,rf,,*'
i .a
C
l'a
tt
n'
I

.::1s' rt ,!!lt
&{!Lged
'' caluric,ca ,q 0!cllltonnlr ! tr,c,'
nrol!culat
Pol!!!lunr
^ ----- .{1. c,cnrnrur
t
I vru.tiu

Gambar 3. Perpindahan secara difusi pada membran dialisis

Dikutip dari: Junger, 1978.

Agar tidak terjadi koagulasi, dipakai hepa-
rin dengan takaran-takaran tertentu, dan blood-
line sudah dibasahi dulu dengan NaCl fisiologis.
Aliran darah di dalam Hollow Fiber ber-
papasan dengan calaran dialisatyang susunan
dialisaat sudah ditetapkan dan suhunya sudah
diatur. Kecepatan Blood Flowl100- 300 ml/
m dan dialisat flow 1500 ml/m.
Benang-benang Hollow Fiber (ginjal
buatan) sebenarnya terdiri dari membran tipis
dengan lubang{ubang poreus sekitar 5 nm.
Molekul-molekul kecil yang berasal darl
produk-produk nilrogen (sampah) misalnya:
ureum, kreatinin, asam urat, indol, phenol,
gunadin, maupun molekul air, Na, K, Ca, Mg,
PO1, Cl merupakan partikel yang kecil,
sehingga dapal melewati lubang poreus
bordasarkan perbedaan konsenlrasi.
Produk-produk sampah nitrogln yang
bermolekul besar yang disebut middle moL
ecule dan molekul-molekul lain misalnya: al-
bumin, globulin merupakan molekul-molekul
yang besar sehingga tidak dapat melewali
lubang poreus tadi, sehingga tidak terbuang
waktu hemodialisis tadi-

171

Petlenuan llniah Tahunan llmu Penyakil Dalam t999
Tujuan Hemodialisis
Tujuan dilakukan Hemodialisis kronik
pada penderita Gagal Ginjal Terminal adalah
memperpanjang kelangsungan hidup dan
memperbaiki kualitas hidup. Apabila pasien
gagal ginjal terminal tadi tidak dilakukan terapi
pengganti maka pasien tadi akan segera
meninggal dunia (Lundin, I 985).
Sebagai palokan berapa banyak pasien
gagal ginjal terminal akan datang, dapat dipakai
pedoman setiap 1 juta penduduk akan datang
pasien gagal ginjalterminal berkisar 50 - '100
orang pertahun (Sidabutar, 1989)
Sedang lujuan hemodialisis pada pasien
gagal ginjal akut adalah menghilangkan
kegawatan pada pasien tadi, sebelum dicapai
recovery yang sempurna seLelah dicpai re-
covery dengan menghilangkan/memperbaiki
penyebabnya maka tindakan hemodialisis tidak
diperlukan lagi(Muhad dan Hakim, 199'l).
lndikasi Hemodialisis
Pada dasarnya hemodialisis diperlukan
pada pasien gagal ginjal akut , gagalginjalter-
minal dan pasien dengan keracunan berat-
untuk obat-obat tertentu. Yang sering kita
kerjakan adalah untuk pasien-pasien dengan
gagalginjalakut maupun untuk gagal ginjal ter-
minal. Bagi pasien gagalginjalakut sebelum
dicapai stadium recovery mungkin ada
keadaan azotemia yang disertai fluid overload
atau keadaan gangguan elektrolit berat. lndikasi
hemodialisis adalah pasien karena uremia
dengan pericarditis, encephalopatiuremikum,
odema paru yang refra kter terhada p diuretika,
perdarahan uremik, pasien selalu dalam
keadaan anoreksi, nausea atau vomiting.
Sedang indikasi berdasar hasil biokimia adalah
kadar BUN 3 100 mg/dl, dan titer kreatinin 3 10
mg/dl, creatinin clearanse 5-7 ml/mm,
keadaan hiperkalemia dan acidosis (Muhad
dan Hakim, 1991).
172
l
Bila keadaan pasien gagat ginjal akut tadi
ujud utamanya adalah fluid overload dengan
azotemia maka tindakan ultrafiltrasi hemo-
dialisis adalah merupakan pilihan yang tepat.
Pada pasien kelebihan cairan ini dapat ditarik
cairannya sekitar 2-3 lakan dengan cepat
memperbaikiodema paru. Tindakan penarikan
cairan ini disebut sequential ultrafi ltrasi, dimana
aliran cairan dialisat dihentikan (di lepas) dan
kemudian dihubungkan dengan pompa
bedekanan negatif, maka cairan darah akan
mengalir dari kompartemen darah ke kompar-
temen dialisat melalui membran semi
permiabel. Dengansendirinyamolekulalbumin
dan molekul besar lainnya tidakdapat melewati
membran semi permeabel tadi.
Apabila pasien gagal ginjat akuvkronik tadi
berada dalam posisa hiperkalemia beral yang
berbahaya dan juga kelebihan cairan maka
dapat didahulukan hemodialisis dulu dengan
dialisat free potasium, baru dikerjakan penarikan
cairan baik secara sequential ultrafiltrasi atau
dengan mengatur besarnya TMP.
AKSES DARAH
Sewaktu dilakukan tindakan hemodialisis
diperlukan aliran darah yang cukupantara 150-
300 ml/menit. Pada pasien gagal ginjat akut
memerlukan akses temporer (dementara),
dimana keadaan ini dapat diperoleh dari vena
femoralis atau vena subelavia. Kateter ini bisa
dilepas setelah hemodialisis selesai atau
ditinggal sampai 2 minggu untuk dipakai
hemodialisis berikutnya dengan perawatan
kusus. Keuntungan cara ini adalah cepat
memasangnya dan tanpa tindakan bedah,
sedang kelemahannya adalah' bisa terjadi
infeksi dan dapat merusak arterifemoralis dan
dapat terjadi perdarahan. Akses sementara ini
juga dapat diperoleh dengan cara pembuatan
Shuntekstema, dibuat dari kanula kusus yang
mengalirkan darah dari arteri langsung kevena
 Suhardi
didekatnya. Kanulaarteritadilaludihubungkan
denoan kanula vena dengan menggunakan
kon;kbr. Bila akan dilakukan hemodialisis
konektor tadi di lepas untuk kemudian di
hubunokan laqi setelah hemodialisis selesai
Kanul"a arteri sewaktu hemod ialisis
dihubunqkan dengan slang yang menuju ke
Haltow Fiber, sedang kanula vena dihubungkan
dengan slang pengembalian darah ke tubuh
Korn'plikasi ylng sering terjadi pada cara ini
adalah c/ottngdan infeksi dan cara inidibatasi
maximal6 bulan.
Pada Pasien gagal ginjal terminal
memerlukan hemodialisis yang terus menerus'
maka perlu dibuatkan Akses yang permanen
denoan cara: membuat fistula interna arterio-
venisa Brescla-Cr'mino Fistula ini dibuat
denqan cara menghubungkan arteridan vena
van-o berdekatan dengan tindakan
pemLedahan vde to sde Llaka darah dari ar-
teria tadiakan mengalir langsung ke vena yang
telah disambung tadi, sehingga vena menjadi
melebar, lihat gambar.
Antikoagulasi
Untuk mencegah terjafinya koagulasi
sewaktu darah melewati tabung ginjal buatan
(Haltow Fibet) diperlukan hepaarinisasi Ada
beberapa cara pemberian heparin pada pasien
yang mengalami hemodialisis Perlama
fu"narinisasi Sistemik, dimana sering dipakai
oaiakebanyakan penderitahemodialisiskronik
vano stabil. Pada awal dialisis diberikan bolus
irep"arin sistemik 10oo-5000 unit, untuk
kemudian diberikan 500 - '1000 unit setiapJam
sampai hemodialisis selesai Cara pemberian
heparin yang kedua adalah heparinisasi re-
gional, cara inidipakai pada pasien gagalginjal
berat yang sedang cenderung mengalami
perdarahan misal pada pasien gagal ginjal
berat dengan perdarahan lambung. sehabis
operasi. Heparin di berikan pada darah yang
aian masuk tabunq Hallow Fiber. untuk
kemudian darah sebelum masuktubuh kembali
Darno Alnadjo - Pinsip dan lndikasi Hemodlalsis
diberikan dulu protamin sulfat dengan
oerbandinqan 100 unit heparin setara dengan
i mo ototamin sulfat. Jadi antikoagulasi betul-
betui hanya untuk sirculasi corporal. Sedang
cara yang keliga adalah dengan cara
neparinisaii minimal. Cara ini dipakai untuk
pasien gagal ginjal berat yang sedang
cenderunq mengalami perdarahan yaitu awal
hemodialisis diberi bolus 500 unit dan
dilanjutkan dengan heparin dosis kecil
Kompllkasl Akut Hemodlallsls
Bila tindakan hemodialisis dikerjakan
sesuai petunjuk biasanya hasilnya
menvenangkan dengan komplikasi minimal'
Komplikasi akut yang sering terjadi pada
hemodialisis adalah: hipotensi kram olot
keluhan mual muntah, perdarahan, gatal-gatal,
aritmia, nyeri dada, dan disequilibrium dialisis
(Muhad dan Hakim, 1991).
Hipotensi sering terjadi di duga loo/o - 2oo/'
pasien oagal ginjal terminal yang dilakukan
hemodialisis. Pada saat hipotensi ini sering
oasien mengeluh mual muntah penurunan
i<esadaran. malaise. dan mudah capai
Keluhan ini akan menghilang setelah keadaan
hiDotensi membaik. Keadaan hipotensi inidapat
le.riadi karena hemodialisis dikerjakan terlalu
cepat, pengeluaran cairan berlebihan'
penqaruh larulan acetal. atau karena keadaan
pasien sendiri (neurop ati outonom).
Kram otot sewaktu atau setelah
hemodialisis kadang ditemukan pula, hal ini
disebabkan karena pengeluaran cairan yang
terlalu cepat, atau kadarcairan natrium dialisat
yang terlalu rendah. Kram otot iniserhg terjadi
di otot tungkai dan Perut
Aritmiakadang-kadang dapattimbul pada
saat akhir hemodialisis. Keadaan ini mungkin
disebabkan karena penyakit jantung korona
yang di propokasi adanya hipokalemia yang
terjadi pada pasien gagal ginjal tadi
173
t--
t Peftemuan lmiah Tahunan llnu Penyakit Dalam 1999
Keluhan nyeri dada selama hemodialisis
harus dipikirkan adanya seranganangina akibat
adanya penyempitan coronerpada pasien yang
muncul akibal terjadinya hipotensi karena
terlalu cepat aliran darahnya. Dengan
melambatkan aliran darahnya, kadang-kadang
keluhan nyeri dada menghilang. Bila dengan
tindakan ininyeri dadakiri masihmenetapiebih
dari 10-15 menit, hendaknya dilakukan
evaluasi adanya serangan jantung akut, dan
tindakan hemodialisis perlu dihentikan terlebih
dahulu.
Disequilibrium dialisis adalah sindroma
berupa sakit kepala hebat, gelisah, penglihatan
kabur, mual muntah, dan dapat mengalami
keianq-kejang. Hal ini dapat terjadi karena
hemodialisis yang terlalu cepat sehingga
penurunan kadar ureum, elektrolit, perubahan
pH terjadi secara cepat di daerah perifer
sedang perubahan di susunan syarai pusat
karene ada blood brain barrier secara lambat.
Keadaan ini bisa dicegah dengan melakukan
hemodialisis secara perlahan pada minggu
pertama.
Perdarahan pasien hemodialisis dapat
terjadi sewaktu hemodialisis maupun tampak
setelah hemodialisis selesai. Ujudnya bisa
berupa perdarahan gastrointestinal, perdarah-
an kulit, perdarahan subdural. Untuk menghen-
tikan perdarahan akibat heparin ini di perlukan
protamin sulfat.
Penggunaan Ulang oializer (Re use)
Dializer alau Hallow Fiber adaldh bagian
set hemodialisis yang paling mahal. Untuk
menekan biaya maka ditempuh jalam Re-use.
Sampai saat ini 75% pasien dialisis kronis di
Amerika pun melakukan tindakan Re-use. Di
RS Sardjito sejak Februari 1998 melakukan
trndakan Re use unluk menekan biaya.
Tindakan Re-use telah direkomendasi oleh
"Association for the Advancement of Medical
lntrumentation" (MMl) asal melaluitata cara
174
yang telah ditetapkan. Dengan sendirinya
keuntungannya yang diperoleh serla kerugian
yang dapat timbul harus selalu di waspadai.
Kemungkinan terjadinya in adequat dialisis
karena efisiensi dialisa menjadi lebihjelek, dan
kemungkinan terjadinya infeksi akibat in
adequat sterilisasi, serta sisa formaldehide
dilaporkan sebagai bahan carcinogenic pada
binatang percobaan harus kita waspadai(Neil
and Harold, 1993)
KESIMPULAN
'1. Telah dibicarakan prinsip hemodialisis
2. Hemodialisis hanya mampu menggantj-
kan sebagian saja dari fungsi ginjal.
3. Mampu membuang sampah nitrogen
bermolekul kecil.
4. Mampu membuang cairan yanq berle-
bihan dan mampu mengatur keseimbang-
an elektrolit, dan mampu mengatur
keseimbangan asam basa.
5. Dengan hemodialisis mampu memper-
panjang ketahanan hidup penderita gagal
qinjalterminal
6. Tindakan Re usehemodialisis mengurangi
biaya hemodialisis.
KEPUSTAKAAN
'1. Ganong, W.F.,1980 Pembagian cairan tubunh
dalam Fisiologi Kedokteran (Review of Medi-
calPhysiology) I nd. Ed. Lange MedicalPub-
lications, Los Altos, Califomia, pp. '12'13.
2. Jones, [r.D., Briggs, D. & Hargreave. T.. 1982
Chronic RenalFailure dalam J. F..Munro (eds)
Diaqnosis and [,,lanaqement of Renal and Uri
nary Diseases. Published by Plc., Singapore;
pp.177-217.
3. Junger, D.M.D., ftran, M.K., Drueke, T.M.D.,
1978 Hemodialysjs Equipmentdalam The Es-
sentials in Hemodialysis anju. Ustrated guide,
pp:28-60.
 Suhardi Daffio Atmodjo Pinslp clan lndikasi Homodialisis

4. Lundin, A.P. 1985 Qualily hemodialysis a gold
slandard treatmonl for survlval. Kidnoy lnt.28:
512-514.
5. Neil, H.S., and Harold, J.F., 1993 Re use of
Hemodialyzers dalam DialysisTherapysex Edi_
tion, pp: 133-138.
Muhad, J. and Hakim, R. 1991 Hemodialysis
dalam Care of the RenalPationt, pp.220-246.
Van Stone, J. C. 1983 Principles and Mechan-
ics of Dialysis dalam J. C. Vn Stone (eds)
Dislysis and th treatment of Renal lnsuffi_
clency. Grune& Stralon lnc. (London), pp: 119-
142.

i'.i;; l{ FFF;,'r-Jll lri.ir\,

:;:${"*kivi

175