ASUHAN KEPERAWATAN POST NATAL PADA NY.

Y G3P1A1 DI PUSKESMAS
MANGKANG

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Keperawatan Maternitas

Dosen Pembimbing : Ns. Zubaidah, S.Kep.M.Kep.Sp.Kep.An

Pembimbing Klinik : Ns. Rupiarsih S.Kep

Disusun Oleh :

Dwi Ratnawati

22020114120032

A.14.2

PROGRAM STUDY ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS DIPONEGORO

2017
 PENGKAJIAN POSTPARTUM

I. Identitas Ibu
a. Pasien
Nama : Ny. Y
Umur/ Tgl lahir : 29 th / 02 Januari 1988
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Agama : Islam
Alamat : Mangkang Kulon Rt 01 Rw 05
b. Suami/ orang terdekat
Nama : Tn. AQ
Umur/ Tgl lahir : 30 th / 28 februari 2017
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Agama : Islam
Alamat : Mangkang Kulon Rt 01 Rw 05

II. Keluhan Utama

Klien mengatakan nyeri pada bekas luka jaitan
III. Riwayat Kehamilan dan Persalinan
1. Berapa kali periksa kehamilan : 11 (sebelas) kali selama hamil
2. Masalah kehamilan yang lalu : Klien mengatakan pernah mengalami keguguran
saat hamil pertama tahun 2010 saat memasuki bulan
ke dua
3. Masalah kehamilan sekarang : klien mengatakan ketika 7 bulan plasenta previa

No Tahun Jenis Penolong Jenis Kondisi Bayi Ketika

Persalinan Persalinan Kelamin Lahir
1. 2011 spontan bidan perempuan Normal, BB: 3 kg,
PB: 48 cm
2. 2017 spontan puskesmas Laki-laki Normal, BB : 3,7
Kg, PB : 53 cm
IV. Riwayat Persalinan Sekarang
a. Status Obstetri : G3 P1A1
b. Riwayat 6 jam postpartum
1. Jumlah perdarahan : tidak ada
2. Jahitan perineum : ada
3. Atonia uteri : tidak ada
4. Masase fundus uteri : dilakukan
5. IMD : dilakukan
6. ASI : 2 (dua) jam setelah lahir
V. Aspek Psikososial Ibu
1. Empati terhadap bayi
Klien terlihat menyayangi bayinya dan merasa sedih ketika bayinya menangis.
2. Fleksibelitas kegiatan ibu

No Kegiatan Ibu Iya Tidak

1 Apakah ibu menyentuh bayi
2 Apakah ibu mau menyusui bayi
3 Apakah ibu merawat tali pusat bayi
4 Apakah ibu mengganti popok bayi
5 Apakah ibu memandikan bayi
6 Apakah ibu bisa menenangkan bayi
7 Apakah ibu menggendong bayi

VI. Pola Fungsional

1. Eliminasi
a. BAB :
a) Klien mengatakan BAB rutin sehari sekali warna kuning kuning kecoklatan,
lunak.
b) Klien mengatakan nyeri saat BAB tidak tertahankan
P : nyeri saat bergerak, sebelum menyusui.

Q : perih dan nyut-nyutan

R : nyeri bagian yang telah dijait (perineum), nyeri pada payudara

S: skala nyeri 4 (numeric)

T : hilang timbul
 c) Klien mengatkan BAB tidak konstipasi
d) Klien mengatakan tidak diare
b. BAK :
a) Klien mengatakan warna urine keruh
b) Klien mengatakan tidak nyeri saat BAK
c) Klien mengatakan jumlah urinnya sedikit
d) Klien mengatakan frekuensi BAK sering
2. Nutrisi dan cairan
a. Asupan nutrisi :
a) nafsu makan : klien mengatakan nafsu makan baik, frekuensi makan 3x
sehari
b) jumlah asupan cairan : 8 (delapan ) gelas lebih
c) jenis :
- makanan : nasi, lauk ( ayam, ikan, tahu, tempe), sayur
- minuman : air putih
d) klien mengatakan tidak mual atau muntah saat makan atau minum
e) Antopometri :
TB : 150 cm
BB : 60 kg
IMT :26,67
3. Istirahat dan kenyamanan
- klien terlihat tidak nyaman saat duduk sering bergonta ganti posisi

- klien tampak gelisah

- tampak focus terhadap nyerinya

- tampak meringis kesakitan

a. Pola tidur :
a) Kebiasaan tidur :
- klien mengatakan biasa tidur siang kurang lebih 2 jam
- klien mengatakan tidur malamnya tidak nyenyak sering terbangun jika
bayinya menangis dan menyusui
- Klien menyatakan tidak merasa cukup istirahat
- Klien mengatakan ketidak puasan tidur

b. Keluhan ketidaknyamanan :
a) klien mengatakan nyeri saat BAB
b) Klien mengatakan lokasi nyerinya di bekas jahitan
c) Klien mengatakan rasanya senut senut perih
d) Intensitas nyeri klien saat BAB
e) Klien mengatakan tidak merasa sesak nafas
f) Klien mengatakan tidak mearasa pusing
4. Mobilisasi dan latihan
 a. Tingkat mobilisasi : klien mengatakan segala aktivitasnya dilakukan secara
mandiri
b. Latihan/ senam postpartum : klien mengatakan tidak melakukan senam atau
latihan setelah melahirkan
5. Persepsi dan kognitif :
a. Kemampuan menyusui : klien mampu menyusui bayinya
b. klien mengatakan memberi ASI ekslusif untuk bayinya
c. Pengalaman menyususi : ya . Berapa lama : 2 tahun
d. tidak ada persepsi/ budaya tentang perawatan ibu postpartum
6. Kesanggupan dan pengetahuan tentang perawatan postpartum dan bayi : klien mampu
dan menegtahui cara merawat bayi namun klien mengatakan jika klien belum
berani memandikan bayinya
7. Obat-obatan : penambah darah dan vitamin
8. Hasil pemeriksaan penunjang : Hb : 11,7
tanggal : 1 Maret 2017

VII. Pemeriksaan Fisik

No Kegiatan Dilakukan Tidak Hasil
Dilakukan
1 Mengecek keadaan umum pasien :
a. Kesadaran composmentis
2 Melakukan pengecekan tanda- tanda
vital
a. Tekanan darah 120/80 mmHg
b. Suhu 36,5 0C
c. Nadi 90 x/menit
d. RR 20 x/ menit
e. BB 60 kg
f. TB 150 cm
3 Melakukan pemeriksaan fisik:
A. Kepala :
a. Rambut Warna hitam,
lurus dan
pendek
b. Leher Tidak ada
pembesaran
klenjar tiroid
c. Mata (anemis/tidak; ikterik/ tidak; Mata tidak
diplopia/ tidak) anemis, tidak
ikterik, tidak
diplopia,
terlihat
 kantung mata
agak
menghitam
d. Hidung Hidung
normal, tidak
terlihat cuping
hidung, tidak
terdapat
sinusitis
e. Mulut (sariawan, mukosa, gigi, Tidak ada
cyanosis) sariawan,
mukosa
lembab, gigi
tidak karies,
tidak
berlubang,
tidak ada
cyanosi
f. Telinga Normal

B. Dada
a. Jantung
a) Inspeksi Tidak terlihat
iktus cordis
b) Auskultasi Bunyi jantung
normal
c) Palpasi Klien
mengatakan
tidak ada
pembesaran
jantung dan
tidak ada nyeri
tekan
d) Perkusi Klien
mengatakan
tidak ada
pembesaran
 jantung
b. Paru
a) Inspeksi Perkembangan
dada simetris
b) Auskultasi Suara paru
reguler
c) Palpasi Klien
mengatakan
tidak ada nyeri
tekan dan
pengembangan
dada sama
d) Perkusi Klien
mengatakan
normal (sonor)
c. Payudara (kebersihan, simetris, Payudara
lunak/ keras, puting susu, ASI) terlihat bersih,
simetris, keras,
putting susu
menonjol, ASI
lancar

C. Abdomen
a. TFU 34 cm
b. Kontraksi uterus (keras/ lembek) keras
c. Kandung kemih (distensi/ tidak) Tidak distensi
d. DRA (normal/ tidak) normal
e. Peristaltik usus normal
f. Bila dilakukan SC ada tanda Tidak SC
infeksi/ tidak

D. Perineum dan Genitalia

a. Kebersihan perineum dan genitalia Klien
mengatakan
sering
mebersihkan
perineum atau
genetalia
dengan air
 mengalir
b. Vagina (edema/ tidak; varises/ Tidak terkaji
tidak)
c. Perineum (utuh; episiostomi, R: kulit sekitar
ruptur, nyeri/ tidak, infeksi/ tidak) perenium
kemerahan
E: tidak ada
pembengkakan
E: tidak ada
kebiruan
D:
pengeluaran
cairan
kekuningan
A: jaringan
belum
menyatu
d. Hemoroid (nyeri/ tidak) Tidak terkaji
e. Lochea (rubra/ serosa/ alba/ stolsel/ Klien
ganti pembalut, jumlah, warna, bau) mengatakan
bahwa
warnanya
coklat dan
hanya flek
saja.masih
menggunakan
pembalut, dan
berbau amis

E. Ekstremitas
a. Ekstremitas atas (edema, clubbing Tidak ada
finger, capillery reffil) edem, tidak
ada jejas atau
luka pada
kulit, akral
hangat, dapat
digunakan
 dengan baik
b. Ekstremitas bawah (edema, Tidak ada
varises, homansign) edem, tidak
ada jejas atau
luka pada
kulit, akral
hangat, dapat
digunakan
dengan baik

GENOGRAM

keterangan
: laki-laki tinggal satu rumah

: perempuan

: laki-laki sudah meninggal

: klien
 ASUHAN KEPERAWATAN

ANALISA DATA

No. Tanggal / Data Fokus Problem Etiologi TTD

jam

1. 8 Maret DS: Nyeri akut b.d agen cidera Dwi R

2017 fisik
- klien mengeluh nyeri
pada perineum

- klien mengatakan
nyerinya tidak
tertahankan saat BAB

P : nyeri saat bergerak,

sebelum menyusui.

Q : perih dan senut-senut

R : nyeri bagian yang

telah dijait (perineum),
nyeri pada payudara

S: skala nyeri 4
(numeric)

T : hilang timbul

DO :

- R: kulit sekitar perenium

kemerahan
E: tidak ada
pembengkakan
E: tidak ada kebiruan
D: pengeluaran cairan
kekuningan
A: jaringan belum
menyatu
 - klien terlihat tidak
nyaman saat duduk
sering bergonta ganti
posisi

- klien tampak gelisah

- tampak focus terhadap

nyerinya

- tampak meringis
kesakitan

- TTV:

RR: 20 x/menit

Suhu : 36,5 0C

TD: 120/80 mmHg

N : 90 x/menit

2. 8 Maret DS : Gangguan pola b.d pola tidur Dwi R

2017 tidur tidak
- Klien mengatakan saat
menyehatkan
tidur malam sering
(tanggung
bangun karena bayinya
jawab menjadi
sering menangis dan
ibu )
menyusui bayinya

- Klien menyatakan tidak

merasa cukup istirahat

- Klien mengatakan
ketidak puasan tidur

DO :

- Terlihat kantung mata

agak hitam klien
 - Klien merasa lemas

- TTV :

TD : 120/80 mmHg
N : 90 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 36,5 0C

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut b.d agen cidera fisik

2. Gangguan pola tidur b.d pola tidur tidak menyehatkan (tanggung ajwab menjadi ibu)

INTERVENSI

No. Hari / Dx . Tujuan dan Kriteria Intervensi TTD

Tanggal Keperawtan hasil
Jam

1. 09 Maret Nyeri akut b.d Setelah dilakukan - kaji nyeri secara Dwi R
2017/ agen cidera tindakan keperawatan komprehemsif
18.30 fisik 2x24 jam diharapkan (PQRS)
WIB klien mengurangi nyeri
- Monitor TTV
dengan kriteria hasil :
- Ajarkan mengontrol
- Klien dapat
nyeri dengan
mengontrol nyeri
kompres hangat
- Klien merasa
- ajarkan tekhnik
nyaman dan nyeri
distraksi untuk
berkurang
mengalihkan rasa
- TTV dalam rentang nyeri
normal
- lakukan perawatan
 - Tidak mengalami perineum (jaga
gangguan saat kebersihan, gunakan
BAB pakaian tidak ketat,
jaga kulit sekitar
perineum tetap
- kering)

2. 09 Maret Gangguan Setelah dilakukan - jelaskan pentingnya Dwi R

2017/ pola tidur b.d tindakan keperawatan tidur yang adekuat
18.30 pola tidur 1x 24 jam, gangguan
- ciptakan lingkungan
WIB tidak pola tidur klien dapat
yang adekuat
menyehatkan teratasi dengan kriteria
(tanggung hasil : - diskusikan dengan
ajwab - Jumlah jam tidur klien dan keluarga
menjadi ibu) klien dalam batas tentang penjagaan
normal bayi
- Kualitas tidur klien
- diskusikan dengan
dalam batas normal
klien cara
- Klien merasa fresh
memanfaatkan waktu
sesudah tidur /
luang untuk
istirahat
beristirahat
- Mampu
mengidentifikasi
hal-hal yang
meningkatkan tidur
IMPLEMENTASI

No. Hari/Tanggal Jam Dx Implementasi Respon TTD

1. 10 Maret 15.00 1 mengkaji nyeri secara S: klien mengatakan Dwi

2017 komprehemsif (PQRS) nyerinya sudah R
berkurang

P : saat BAB,
Sebelum menyusui

Q : perih dan senut-

senut

R : nyeri pada jaitan

S : skala 3 (numeric)

T : hilang timbul

O : klien tampak tenang

15.10 1 memonitor TTV S : klien merasa Dwi

nyaman dengan R
kondisinya saat ini

O : TD : 120/80 mmHg

Suhu : 36,5 0C

N : 80 x/menit

RR : 20 x/menit

15.15 1 mengajarkan cara S : klien mengatakan Dwi

mengontrol nyeri masih nyeri tapi sudah R
dengan menggunakan berkurang
kompres hangat
O : klien tampak tenang
 15.25 1 Mengajarkan distraksi S : klien
cara mengalihkan rasa mengungkapkan sudah
nyeri mulai mencoba
mengalihkan rasa
nyerinya

O : klien dapat
menjelaskan cara
mengalihkan rasa nyeri

15.35 1 Melakukan perawatan S : klien mengatakan Dwi

perineum (jaga selalu menjaga R
kebersihan, gunakan kebersihan area gentalia
pakaian tidak ketat,
O : klien terlihat
jaga kulit sekitar
memakai pakai longgar
perineum tetap kering)

2. 10 Maret 15.45 2 menjelaskan S : klien mengatakan Dwi

2017 pentingnya tidur yang menegrti pentingnya R
adekuat tidur yang adekuat

O: klien dapat
menjelaskan pentingnya
tdiur yang adekuat

2 menyarankan klien S : klien Dwi

menciptakan mengungkapakan R
lingkungan yang tidurnya lumayan
adekuat nyenyak

O : klien dapat
menjelaskan
menciptakan
lingkungan yang
nyaman saat tidur
2 mendiskusikan dengan S : klien mengatakan
klien dan keluarga penjagaan bayinya di
tentang penjagaan bayi bagi dengan suami

O : klien tampak santai

2 mendiskusikan dengan S : klien mengatakan Dwi

klien cara menggunakan waktu R
memanfaatkan waktu luang untuk beristirahat
luang untuk dan tdiur
beristirahat
O : klien dapat
menjelaskan
pemnfaatan waktu
luangnya
EVALUASI

No. Hari/Tanggal Dx Evaluasi TTD

Jam Keperawatan

1. 10 Maret Nyeri akut S : klien mengatakan masih merasa nyeri tapi Dwi R
2017 / 17.00 b.d agen sudah berkurang
WIB cidera fisik
P : saat BAB, Sebelum menyusui

Q : perih dan senut-senut

R : nyeri pada jaitan

S : skala 3 (numeric)

T : hilang timbul

O : klien tampak tidak nyaman

A : masalah teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi

2. 10 Maret Gangguan S : klien mengatakan kini tidurnya sudah Dwi R

2017 / 17.00 pola tidur terkontrol
WIB b.d pola
O: kantung mata sudah tidak ada
tidur tidak
menyehatkan A: masalah teratasi
(tanggung
P : intervensi dihentikan
ajwab
menjadi ibu)