ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

A
DENGAN TRAUMA KAPITIS DI RRI BEDAH RSUD Dr. IBNU SUTOWO BATURAJA

I. Pengkajian
A. Anamnesa
Nama : Ny. D
Umur : 20 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : SMA
Alamat : Tanjung Agung
Tanggal masuk : 14 Desember 2010
Tanggal dikaji : 17 Desember 2010

Identitas penanggung jawab

Nama : Tn. Z
Umur : 38 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Tanjung Agung
Hub. dengan klien : Suami

B. Keluhan utama
Pendarahan pada kepala dan hidung

C. Riwayat penyakit sekarang

Klien masuk Rumah sakit tanggal 14 desember 2010, keluhan keluarga terjadi perdarahan
pada kepala dan hidung serta tak sadarkan diri akibat kecelakaan

D. Riwayat penyakit dahulu

Klien belum pernah mengalami penyakit tersebut sebelmnya.

E. Penyakit keluarga
pada keluarga pasien sebelumnya belum pernah mengalami penyakit seperti ini
a. Pola istirahat
Klien tak sadarkan diri
b. Pola eliminasi
BAK : 2x/hari
BAB : tidak teratur
c. Pola psikososial
 Hubungan klien dengan keluarga dan lingkungan bak

2. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum
TD : 110/60mmHg
Pols : 23x/menit
RR : tidak teratur
Temp : 37oC
b. Pemeriksaan fisik
Kepala : Rambut hitam, distribusi rambut merata, kulit kepala kotor
dan terdapat benjolan akibat perdarahan
Mata : Letak mata simetris, tidak anemis, skelera pupil baik.
Telinga : Telinga simetris, pendengaran pasien baik.
Hidung : Mukosa hidung lembab, terdapat bekas perdarahan.
Leher : Tidak teraba kelenjar tiroid
Thorax paru : irama pernafasan ireguler
Abdomen : Datar, lemas

c. Therapy pengobatan
IVFD Rl D10 gtt 20x/menit
Ranitidine 2x1 IV
Ketorolac 3 amp 3x1 drip
Cefotaxin 2x1 IV
Citicolin 3x1
Tranexame
Dexa 3x1

c. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan lab
Hb : 9,2 (Normal Pr : 12-14 gram/dl)
Gol darah B
Waktu pendarahan 2 menit (normal 1-6 menit)
Waktu pembekuan 6 menit (normal 10-15 menit)
 ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1. Ds : keluarga klien Kecelakaan lalu lintas Tak sadarkan diri
mengatakan klien tak berhubungan dengan
sadarkan diri Luka pada kepala hipoksia
Do : Klien tampak
gelisah Kekurangan aliran darah di otak

Hipoksia

Gangguan fungsi otak

Klien tak sadarkan diri

2. Ds : Keluarga Trauma kapitis Pola napas tidak efektif

mengatakan klien berhubungan dengan
sesak napas Kerusakan otot kerusakan otot
Do : klien tampak
sesak Edema
- Frekuensi napas
>20x/menit Perubahan perfusi jaringan otak

Pola napas tidak efektif

3. Ds : - Tidak sadar Nutrisi kurang dari

Do : Klien tampak kebutuhan b/d ketidak
lemah Kehilangan nutrisi sadaran klien

Nutrisi kurang dari kebutuhan

Anoreksia

Diagnosa Keperawatan
1. Tak sadarkan diri berhubungan dengan hipoksia
2. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler
3. Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan anoreksia
 ASUHAN KEPERAWATAN Nn.D DENGAN GANGGUAN TRAUMA KAPITIS
DI RRI BEDAH RSUD IBNU SUTOWO BATURAJA
No DATA DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN
1. Ds : - Tak sadarkan diri Setelah 1. Kaji tingkat 1. Untuk mengkaji 1. Mengkaji tingkat S:-
Do : Klien tampak berhubungan dilakukan kesadaran tingkat kesadaran O:Pasien
gelisah dengan hipoksia tindakan kep kesadaran belum
diharapkan klien sadar.
kesadaran A:Masalah
klien membaik 2. utuk belum teratasi
dengan kriteria 2. Kaji TTV mengetahui 2. Mengatur posisi P:Intervensi
: keadaan klien senyaman dilanjutkan
1. px sadar umum dan mungkin I:Pantau
2. Px terasa tanda vital Kesadaran
nyaman pasien.
3. Vital sign 3. pemberian E: Masalah
Normal 3. Kolaborasi terapi obat Belum
dengan tim sesuai terapi 3. Mengkaji TTV : Teratasi
dokter (tindakan TD:110/60mmH
kolaboras) g
Pols: 23x/menit
RR: tidak
teratur
Temp: 37oC

2. Ds : - Pola nafas tidak Setelah 1. Berikan 1. Untuk 1. Memberikan S: -

Do : Klien tampak sesak efektif dilakukan terapi O2 memperlancar terapi O2 O:1.Klien
berhubungan tindakan kep O2 px tampak
dengan diharapkan 2. Berikan 2. Memberikan sesak,terpa
kerusakan pemenuhan O2 posisi semi 2. Untuk posisi semi fowler sang
neuron muscular. terpenuhi fowler meminimalkan oksigen.
dengan kriteria kebutuhan O2 2. pola
1. pola napas nafas tidak
teratur 3. Berikan 3. Memberikan 3. Memberikan obat teratur,
2. klien terasa terapi sesuai indikasi terapi sesuai tindakan : frekuensi
nyaman indikasi sesuai Sanmol, nafas
3. TTV normal (tindakan pengobatan sepotaxime, 40x/menit
kalaborisasi) A: Masalah
 ranitadine, asam belum teratasi
tranesamat, O2 P: Intervensi
dilanjutkan
I: Pantau
Frekuensi
nafas
E:Masalah
Belum
teratasi
Nutrisi kurang
DS: - dari kebutuhan Setelah Kolaborasi Memberikn Memberikan obat S: -
DO: klien tampak lemah b/d ketidak dilakukan dengan tim bantuan dalam sesuai instruksi O: Klien
sadaran klien tindakan kep gizi pencernaan diet dokter dan tim Tampak
diharapkan nutrisi dengan gizi : lemah
nutrisi px nutrisi adekuat Sanmol dan A : Masalah
terpenuhi untuk kebutuhan makanan cair Teratasi
metabolik diet sebagian
P: Intervensi
dilanjtkan
I: Pantau
Masukan
Nutrisi
E: Masalah
Teratasi
Sebagian
 CATATAN PERKEMBANGAN
HARI/WAKTU DIAGNOSA KEPERAWATAN PERKEMBANGAN(SOAPIE)
Jumat, Pola nafas tidak efektif S: -
17-12- 2010 berhubungan dengan kerusakan O: 1.Klien tampak sesak,terpasang
DS neuron muscular. oksigen.
2.pola nafas tidak teratur,
frekuensi nafas 40x/menit
A:Masalah belum teratasi
P:Intervensi dilanjutkan
I:Pantau frekuensi nafas
E: Masalah belum teratasi

Tak sadarkan diri berhubungan S:-

dengan hipoksia O:Pasien belum sadar.
A:Masalah belum teratasi
P:Intervensi dilanjutkan
I:Pantau kesadaran pasien.
E: Masalah belum teratasi

Nutrisi kurang dari kebutuhan S: -

berhubungan dengan ketidak O: Klien Tampak lemah
sadaran klien A : Masalah belum teratasi
P: kolaborasi dg tim gizi
I: Pantau Masukan Nutrisi
E: Masalah Teratasi Sebagian

DM Pola nafas tidak efektif S:-

berhubungan dengan kerusakan O: 1.Klien tampak sesak,terpasang
neuron muscular. oksigen.
2.pola nafas tidak teratur,
frekuensi nafas 30x/menit
A:Masalah belum teratasi
P:Intervensi dilanjutkan
I:pantau frekuensi nafas
E: Masalah belum teratasi

Tak sadarkan diri berhubungan S:-

dengan hipoksia O:Pasien belum sadar.
A:Masalah belum teratasi
P:Intervensi dilanjutkan
I:Pantau kesadaran pasien.
E: Masalah belum teratasi

Nutrisi kurang dari kebutuhan S: -

berhubungan dengan ketidak O: Klien Tampak lemah
sadaran klien A : Masalah Teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjtkan
I: Pantau Masukan Nutrisi
E: Masalah Teratasi Sebagian
Sabtu, Pola nafas tidak efektif S:-
18-12-2010 berhubungan dengan kerusakan O: pola nafas tidak teratur,
DP neuron muscular. frekuensi nafas lebih dari
30x/menit
A:Masalah teratasi sebagian
P:Intervensi dilanjutkan
I:pantau frekuensi nafas
E: Masalah teratasi sebagian

Tak sadarkan diri berhubungan S: -

dengan hipoksia O:Pasien belum sadar.
A:Masalah belum teratasi
P:Intervensi dilanjutkan
I:Pantau kesadaran pasien.
E: Masalah belum teratasi

Nutrisi kurang dari kebutuhan S: -

berhubungan dengan ketidak O: Klien Tampak pucat
sadaran klien A : Masalah Teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjtkan
I: Pantau Masukan Nutrisi
E: Masalah Teratasi Sebagian

DS Pola nafas tidak efektif S: -

berhubungan dengan kerusakan
neuron muscular.
O: Pasien meninggal
A:Masalah tidak teratasi
P: -
I: Intervensi dihentikan pasien
meninggal
E: Masalah tidak teratasi pasien
meninggal

Tak sadarkan diri berhubungan S: -

dengan hipoksia O: Pasien meninggal.
A:Masalah tidak teratasi
P: -
I: Intervensi dihentikan, pasien
meninggal.
E: Masalah tidak teratasi pasien
meninggal

Nutrisi kurang dari kebutuhan S: -

berhubungan dengan ketidak O: Klien meninggal
sadaran klien A : Masalah tidak teratasi
P: -
I: Intervensi dihentikan, px
meninggal
E: Masalah tidak teratasi