Anda di halaman 1dari 1

Divisi Regional REGIONAL VII - SURABAYA

Kantor Cabang PAMEKASAN

Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga

No. Rujukan : 133613010317Y001170


Puskesmas/Dokter Keluarga : RUBARU Kode : 13361301
Kabupaten/Kota : KAB. SUMENEP Kode : 0209

Kepada Yth. TS dr. Poli : Poli Penyakit Mata

Di RSU : RSUD SUMENEP

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :

Nama : ALI SURI Umur : 68 Tahun 03-Jun-1948

No. Kartu BPJS : 0000117220342 Status : 1 Utama/ Tanggungan L (L/P)

Diagnosa : Senile cataract, unspecified

Telah diberikan :

Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih


Salam sejawat, 29 March 2017

dr. Indri Wahyuni

Anda mungkin juga menyukai