Mid Test Non Reg-1
Mid Test Non Reg-1
I. DATA UMUM
Nama : ..........................................................................................
Umur : .................................................................................
Nama orang tua/KK : ..................................................................................
Pekerjaan : ....................................................................................
Alamat RT/RW : ...................................................................................
Kelurahan/Desa : ...................................................................................
II. IDENTIFIKASI MASALAH LINGKUNGAN DAN PERILAKU
1. Sejak kapan sakit ? ..
2. Sebelum sakit diare makan/minum apa ? dimana ...
3. Sumber air bersih berasal dari mana ?
a. Ledeng/PDAM
b. SGL/SPT
c. Perlindungan Mata Air (PMA)
d. Air hujan
e. Sungai
f. Lain-lain, sebutkan
4. Bila menggunakan SGL/SPT apakah jaraknya dengan jamban keluarga lebih
dari 10 meter?
a. Ya
b. Tidak
5. Bila menggunakan mata air apakah mata air tersebut terlindung ?
a. Ya
b. Tidak
6. Apakah air minum yang dipergunakan sehari-hari dimasak ?
a. Ya
b. Tidak
7. Apakah air yang sudah dimasak disimpan dalam wadah yang tertutup?
a. Ya
b. Tidak
8. Apakah wadah tersebut dalam keadaan bersih ?
a. Ya
b. Tidak
9. Apakah di rumah memiliki jamban?
a. Ya
b. Tidak
10. Bila memiliki jamban apakah jamban tersebut memenuhi syarat (mempunyai
tempat penampungan kotoran seperti septik tank?
a. Ya
b. Tidak
11. Dimanakah anggota keluarga biasanya BAB?
a. WC sendiri
b. WC umum
c. Sungai
d. Kebun
e. Empang
f. Lain-lain, sebutkan
12. Bagaimana kebiasaan membuang tinja bayi/anak kecil?
a. Dikemas lalu dibuang dalam WC (bagi bayi)
b. BAB sendiri di WC (bagi anak kecil)
c. BAB sembarang tempat
d. Dibuang sembarang tempat
13. Jika pasien adalah bayi yang masih menyusui, tanyakan tentang susu yang
diminumnya?
a. Masih menyusui pada ibunya: ya ( ) tidak ( ) jika tidak
b. Apakah menyusu dengan botol: ya( ), tidak ( ... ), jika ya
c. Tanyakan cara mencuci botol susu dan cara penyajiannya?
d. Jawaban sebutkan
14. Apakah anggota keluarga biasa melakukan cuci tangan dengan sabun sesudah
BAB ?
a. Ya
b. Tidak
III. DUGAAN PENYEBAB
Dari hasil wawancara penyebab penyakit diare diduga .
IV. SARAN
Saran diarahkan kepada pesan penyuluhan yang berkaitan dengan perilaku
V. RENCANA TINDAK LANJUT
Kesepakatan untuk kunjungan lapangan
(Diisi dengan kesepakatan yang diambil antara petugas dengan kliien untuk
tindakan lebih lanjut)
Dari sepuluh jenis kasus dibawah ini, pililah salah satu kasus dan buatlah bagan
konseling dan daftar pertanyaan serta bagan inspeksi kesling dan dan daftar
pertanyaan inspeksi kesling dari penderita penyakit malaria, DBD, TB Paru,
penyakit kulit, keracunan makanan, keracunan peptisida/bahan kimia, flu
burung, chikungunya, filariasis, dan malaria