Laporan Kasus

Benign Prostatic Hiperplasia

Pembimbing :
dr. Kristian Yoci, Sp. U

Disusun Oleh :
Kevina Suwandi
112016043

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
RS Mardi Rahayu, Kudus
29 Mei 2017 08 Agustus 2017
 KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS

Nama Mahasiswa : Kevina Suwandi Tanda Tangan

NIM : 11 2016 043
Dokter pembimbing : dr. Kristian Yoci, Sp. U ....................

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. S Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 56 tahun Status perkawinan : Menikah
Pendidikan :- Agama : Islam
Pekerjaan : Petani Alamat : Gamong RT 03 RW 01 Kaliwungu
No CM : 471897 Tanggal masuk RS : 09 Juni 2017

II. ANAMNESIS
Autoanamnesis, di Bangsal Betani B, tanggal 09 Juni 2017, pukul 16.00 WIB

Keluhan Utama
Buang air kecil sedikit sedikit dan sering sejak 1 hari yang lalu

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan buang air kecil sedikit- sedikit dan sering sejak 1 hari yang
lalu. Pasien mengeluh nyeri saat ingin berkemih. Alirannya terkadang lancar lalu setelah itu
terhenti disertai pancaran yang lemah sehingga terkadang BAK menetes. Setiap akan BAK
pasien harus menunggu kira-kira 5 menit agar air kemih dapat keluar dan air kemih terasa panas.
Pasien buang air kecil lebih dari 15 kali sehari sejak 1 hari terakhir dan sering terbangun di
malam hari untuk BAK. Tidak ada mual, demam, dan trauma pada bagian tulang belakang, serta
pasien sedang tidak megonsumsi obat-obatan. Tidak ada rasa gatal pada kemaluan. Pasien
memiliki kebiasaan minum kurang lebih 2 liter per hari.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien sebelumnya tidak pernah mengalami gejala yang sama. Riwayat darah tinggi tidak
jelas. Riwayat kencing manis tidak jelas. Pasien mengaku tidak ada alergi dan tidak pernah
menjalani operasi

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan serupa dengan pasien. Riwayat penyakit
jantung, diabetes melitus, kelainan pada tiroid, tumor, alergi tidak ada.

Riwayat Sosial-Ekonomi
Pekerjaan : Petani
Kesan Ekonomi : Cukup

PEMERIKSAAN

Pemeriksaan Fisik

Status umum (09 Juni 2017, pukul 16.00 WIB)

o Keadaan umum : tampak sakit sedang
o Kesadaran : compos mentis (GCS 15 = E4 V5 M 6)
o Tanda-tanda vital
- Tekanan darah : 120/80 mmHg
- Suhu : 36,8o C
- Frekuensi napas : 20 kali/menit
- Frekuensi nadi : 78 kali/menit
Status Generalis
o Kulit
Warna sawo matang, hiperpigmentasi (-), kulit hangat, kelembapan lembab, tekstur
halus, sianosis (-), ikterik (-)
o Kepala
Normocephali, tidak teraba benjolan maupun lesi, distribusi rambut merata, warna
hitam keabu-abuhan, rambut tidak mudah dicabut.
o Mata
Edema palpebra (-/-), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pendarahan sub-
conjungtival (-/-), pupil isokor, refleks cahaya langsung (+/+), refleks cahaya tidak
langsung (+/+)
o Telinga
Normotia (+/+), nyeri tekan tragus (-/-), serumen (-/-)
o Hidung
Septum tidak deviasi, pernafasan cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-), nyeri
tekan paranasal (-)
o Mulut
Simetris, bibir sianosis (-), bibir kering (-), pucat (-), perdarahan gusi (-), tonsil T1-
T1 tenang, faring hiperemis (-)
o Leher
Pembesaran kelenjar getah bening (-), pembesaran kelenjar thyroid (-)
o Thorax
- Inspeksi: Bentuk thorax simetris, gerakan dinding dada saat statis dan dinamis
baik tidak ada bagian yang tertinggal, tipe pernafasan thoraco-abdominal,
retraksi sela iga (-)
- Palpasi: Sela iga tidak melebar, fremitus taktil simetris, nyeri tekan (-), ictus
cordis teraba pada ICS IV, 1 jari lateral dari linea axilaris anterior sinistra
- Perkusi: Sonor pada seluruh lapang paru, batas paru-hati linea midclavicularis
dextra intercosta V, batas peranjakan hati: 2 cm, batas kanan jantung: ICS IV
linea parasternal dextra, batas atas jantung: ICS II linea sternalis sinistra. Batas
pinggang jantung: ICS II linea parasternal sinistra, batas kiri jantung: ICS V
linea midclavicula sinistra
 - Auskultasi: suara nafas dasar vesikuler diseluruh lapang paru, katup mitral dan
trikuspid : BJ I > BJ II, murni, reguler, gallop (-), murmur (-), katup aorta dan
pulmonal : BJ II > BJ I, murni, reguler, gallop (-), murmur (-)
o Abdomen
Inspeksi : bentuk datar, tidak tampak lesi maupun bekas
operasi.
Palpasi : Defens muscular (-), nyeri tekan (-)
Hati : Tidak teraba membesar
Lien : Tidak teraba membesar
Ginjal : pemeriksaan bimanual (-/-), ballotement (-/-) nyeri tekan (-)

Perkusi : Timpani (+), nyeri ketok CVA (-)

Auskultasi : Bising usus (+), normoperistaltik, bruit hepar (-), friction rub (-),
bruit aorta (-), bruit arteri renalis (-)
o Ekstremitas : akral teraba hangat, edema (-), deformitas (-)
Status Lokalis
Regio Costovertebra
- Inspeksi : Bentuk pinggang simetris, benjolan (-)
- Palpasi : Bimanual Ballotement ginjal (-)
- Perkusi : Nyeri Ketok CVA (-)
Regio Supra Pubis
- Inspeksi : Terdapat rambut pubis, tidak ada benjolan
- Palpasi : Nyeri Tekan (-),Nyeri Lepas (-),Defance Muscular (-)
- Perkusi : Timpani dan redup di regio suprapubik
- Auskultasi : Bising Usus (+)
Regio inguinalis Dextra :
- Inspeksi : tidak tampak benjolan
- Palpasi : tidak teraba benjolan, nyeri tekan (-)
Regio inguinalis sinistra :
- Inspeksi : tidak tampak benjolan
- Palpasi : tidak teraba benjolan, nyeri tekan (-)
Regio Genetalia Eksterna
 - Inspeksi : Orifisium uretra eksterna baik, terpasang selang cateter
(dengan urine berwarna kuning gelap)
- Palpasi : Testis teraba dua buah, kanan dan kiri. Konsistensi
Kenyal.
Regio Anal
- Inspeksi : Bentuk Normal, benjolan (-)
- Rectal Toucher : TSA kuat , mukosa licin, pada arah jam 12 teraba massa
padat konsistensi kenyal, permukaan rata, tidak berbenjol, dengan nyeri tekan
(-), handscoon: darah, lendir dan feses tidak ada

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium
Tanggal 09 Juni 2017

PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL

HEMATOLOGI (Darah Rutin)
Hemoglobin 13.1 g/dl 13.2 17.3 g/dl
Leukosit 8.30 x 103ul 3.6 11.0 x 103ul
Hematokrit 37.80 % 41 52%
Trombosit 188 x 103/ul 150 400 x 103/ul
HEMOSTASIS
Pembekuan/CT 4.30 Menit 36
Pendarahan/BT 1.00 Menit 13
KIMIA
Gula Darah Sewaktu 142 mg/dL 75 - 110 g/dL
Ureum 19.0 mg/dL 19-44 U/L
Kreatinin 1.05 mg/dL 0.9-1.3 U/L
SGOT 27U/L 15-40
SGPT 33U/L 10-40
IMUNOSEROLOGI
HbsAg stik Negatif Negatif
Pemeriksaan USG Abdomen
Tanggal 09 Juni 2017
Hepar :Ukuran tak membesar, parenkim homogen, tak tampak nodul.
Ekogenisitas parenkim normal, tak tampak dilatasi duktus biliaris, v.
Porta dan v. Hepatika.
Empedu : Bentuk dan ukuran normal, tak tampak batu maupun sludge
Pankreas :Ukuran normal, parenkim homogen, tak tampak dilatasi duktus
pankreatikus
Lien : Ukuran tak membesar, tak tampak dilatasi v. Lienalis.
Ginjal : Bentuk dan ukuran normal, parenkim homogen, tak menipis, batas
kotrikomeduler baik, tak tampak dilatasi PCS maupun batu
Vesica Urinaria : Dinding reguler menebal (5.3mm), tak tampak batu
Prostat : Ukuran membesar (51.07 cc, 53.63 gr), kalsifikasi/nodul (-)

Kesan:
- Tak tampak kelainan (batu/bendungan) dikedua ginjal dan VU saat ini
- Cystitis (5.3 mm)
- BPH (51.07 cc, 53.63 gr)

RESUME
Berdasarkan anamnesis:
- nyeri saat ingin BAK 1 hari SMRS , darah(-) ,nanah (-)
- aliran BAK lancar lalu setelah itu terhenti
- pancaran BAK lemah, BAK menetes
- menunggu awal BAK +/- 5 menit, setelah BAK masih ingin BAK kembali.
- malam hari pasien sering terbangun untuk BAK

Berdasarkan pemeriksaan fisik:

Keadaan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : compos mentis (GCS 15 = E4 V5 M 6)
Tanda-tanda vital :
- Tekanan darah : 150/80 mmHg
- Suhu : 36,8o C
- Frekuensi napas : 20 kali/menit
- Frekuensi nadi : 78 kali/menit

Rectal Toucher : TSA kuat , mukosa licin, pada arah jam 12 teraba massa padat
konsistensi kenyal, permukaan rata, tidak berbenjol, dengan nyeri tekan (-), handscoon: darah,
lendir dan feses tidak ada

Berdasarkan pemeriksaan penunjang:

Pemeriksaan USG Abdomen :

- BPH (51.07 cc, 53.63 gr)

DIAGNOSIS KERJA
Retensio Uri

DIAGNOSIS UTAMA
Retensio Uri e.c BPH

DIAGNOSIS SEKUNDER
-
DIAGNOSIS KOMPLIKASI
-

ANJURAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Urinalisis
USG
Pemeriksaan PSA

Operatif
TURP
PROGNOSIS
ad vitam : ad bonam
ad functionam : ad bonam
ad sanationam : ad bonam