Laporan Kasus

Nefrolithiasis Dextra

Pembimbing :
dr. Kristian Yoci, Sp. U

Disusun Oleh :
Kevina Suwandi
112016043

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
RS Mardi Rahayu, Kudus
29 Mei 2017 08 Agustus 2017
 KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS

Nama Mahasiswa : Kevina Suwandi Tanda Tangan

NIM : 11 2016 043
Dokter pembimbing : dr. Kristian Yoci, Sp. U ....................

IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. DR Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 35 tahun Status perkawinan : Menikah
Pendidikan :- Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Alamat : Mlatinorowito
No CM : 315465 Tanggal masuk RS : 13 Juni 2017

ANAMNESIS
Diambil: Autoanamnesis, diruang Maranatha 2, Tanggal 13 Juni 2017, pukul: 12.00 WIB

Keluhan Utama : Nyeri pinggang kanan sejak 1 minggu yang lalu

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan nyeri pinggang kanan sejak 1 minggu yang lalu. Nyeri
pinggang hilang timbul. Pasien mengeluh buang air kecil sedikit- sedikit dan sering, tidak ada
darah dalam urin pasien. Selain itu, terdapat keluhan sakit kepala, mual disertai penurunan nafsu
makan. Tidak ada kesulitan pada buang air besar pasien. Tidak ada trauma sebelumnya . Pasien
mengatakan memiliki kebiasaan minum kurang lebih 2 liter setiap hari.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien pernah memiliki keluhan yang sama 6 bulan yang lalu, dan pasien memilih untuk
tidak dioperasi terlebih dahulu.
Pasien juga memiliki riwayat radio terapi dengan diagnosis Carcinoma Serviks

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan serupa dengan pasien. Tidak ada riwayat
hipertensi, penyakit jantung, diabetes melitus, tumor, dan alergi.

Riwayat Sosial-Ekonomi

- Pekerjaan : Wiraswasta
- Kesan Ekonomi : Baik

PEMERIKSAAN
Pemeriksaan Fisik
Status Umum ( Tanggal 13 Juni 2017, pukul: 12.00 WIB)
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis (GCS 15 = E4 V5 M 6)
Tanda vital :
Tekanan darah : 130/70 mmHg
Nadi : 84 x/menit, reguler
Nafas : 22 x/menit
Suhu : 36,7 C
Saturasi O2 : 99 %
Status Generalis
o Kulit
Warna kuning langsat, hiperpigmentasi (-), kulit hangat, kelembapan lembab, tekstur
halus, sianosis (-), ikterik (-)
o Kepala
Normocephali, tidak teraba benjolan maupun lesi, distribusi rambut merata, warna
hitam keabu-abuhan, rambut tidak mudah dicabut.
o Mata
Edema palpebra (-/-), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pendarahan sub-
conjungtival (-/-), pupil isokor, refleks cahaya langsung (+/+), refleks cahaya tidak
langsung (+/+)
o Telinga
Normotia (+/+), nyeri tekan tragus (-/-), serumen (-/-)
o Hidung
Septum tidak deviasi, pernafasan cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-), nyeri
tekan paranasal (-)
o Mulut
Simetris, bibir sianosis (-), bibir kering (-), pucat (-), perdarahan gusi (-), tonsil T1-
T1 tenang, faring hiperemis (-)
o Leher
Pembesaran kelenjar getah bening (-), pembesaran kelenjar thyroid (-)
o Thorax
- Inspeksi: Bentuk thorax simetris, gerakan dinding dada saat statis dan dinamis
baik tidak ada bagian yang tertinggal, tipe pernafasan thoraco-abdominal,
retraksi sela iga (-)
- Palpasi: Sela iga tidak melebar, fremitus taktil simetris, nyeri tekan (-), ictus
cordis teraba pada ICS IV, 1 jari lateral dari linea axilaris anterior sinistra
- Perkusi: Sonor pada seluruh lapang paru, batas paru-hati linea midclavicularis
dextra intercosta V, batas peranjakan hati: 2 cm, batas kanan jantung: ICS IV
linea parasternal dextra, batas atas jantung: ICS II linea sternalis sinistra. Batas
pinggang jantung: ICS II linea parasternal sinistra, batas kiri jantung: ICS V
linea midclavicula sinistra
- Auskultasi: suara nafas dasar vesikuler diseluruh lapang paru, katup mitral dan
trikuspid : BJ I > BJ II, murni, reguler, gallop (-), murmur (-), katup aorta dan
pulmonal : BJ II > BJ I, murni, reguler, gallop (-), murmur (-)
o Abdomen
Inspeksi : bentuk cembung, terdapat luka bekas radioterapi
Palpasi : Defens muscular (-), nyeri tekan (+)
 Hati : Tidak teraba membesar
Lien : Tidak teraba membesar
Ginjal : pemeriksaan bimanual (+/-), ballotement (+/-) nyeri tekan (+)
regio lumbalis kanan sampai inguinalis kanan

Perkusi : Timpani (+), nyeri ketok CVA (+)

Auskultasi : Bising usus (+), normoperistaltik, bruit hepar (-), friction rub (-),
bruit aorta (-), bruit arteri renalis (-)
o Ekstremitas : akral teraba hangat, edema (-), deformitas (-)
Status Lokalis
Regio Costovertebra
- Inspeksi : Bentuk pinggang simetris, benjolan (-)
- Palpasi : Bimanual Ballotement ginjal (+)
- Perkusi : Nyeri Ketok CVA (+)
Regio Supra Pubis
- Inspeksi : Terdapat rambut pubis, tidak ada benjolan
- Palpasi : Nyeri Tekan (+) pada regio lumbalis kanan sampai
inguinalis, Nyeri Lepas (-), Defance Muscular (-)
- Perkusi : Timpani dan redup di regio suprapubik
- Auskultasi : Bising Usus (+)
Regio inguinalis Dextra :
- Inspeksi : tidak tampak benjolan
- Palpasi : teraba benjolan, nyeri tekan (+)
Regio inguinalis sinistra :
- Inspeksi : tidak tampak benjolan
- Palpasi : tidak teraba benjolan, nyeri tekan (-)
Regio Genetalia Eksterna
- Inspeksi : Tidak dilakukan
- Palpasi : Tidak dilakukan
Regio Anal
- Inspeksi : Tidak dilakukan
- Rectal Toucher : Tidak dilakukan
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal 16 Januari 2017
Hematologi
Hasil Nilai Normal
Hemostatis
Waktu pembekuan/CT 6.00 menit 2 6 menit
Waktu perdarahan/BT 1.30 menit 1 3 menit
Hematologi
Hemoglobin 8.1 g/dL 11.7 15.5 g/ dL
Lekosit 6500 3600-11000 /uL
Hematokrit 25.00 36-46
Trombosit 482 x 103/ul 150 400 x 103/uL
Imunoserologi
HbsAg Stik Negatif Negatif
Anti HIV Stik Negatif Negatif
Kimia
Gula Darah Ssewaktu 103 mg/dL 75 - 110 mg/dL
Ureum 38.0 mg/dL 21 - 43 mg/dL
Kreatinin 1.47 mg/dL 0.6 - 1,1 mg/dL
SGOT 23 U/L 13 - 35 U/L
SGPT 43 U/L 7 - 35 U/L

Hasil Pemeriksaan X- Foto Polos Abdomen (13 Juni 2017)

Hasil:
- Preperitoneal fat line kanan-kiri baik
- Tampak lesi opak multiple pada 0,5-2,5cm
- Tampak lesi opak kavum pelvis dupleks (gambaran plebolith)
- Tidak tampak dilatasi usus. Fecal material kolon ascenden banyak
- Tampak kontur kedua ginjal tak membesar
Kesan:
= gambaran nefrolith kanan kaliks dan PUJ kanan

RESUME
Berdasarkan anamnesis:
Nyeri pinggang sejak 1 minggu yang lalu
Nyeri hilang timbul
Pasien mengeluh buang air kecil sedikit- sedikit dan sering, tidak ada darah dalam urin
pasien.
Selain itu, terdapat keluhan sakit kepala, mual disertai penurunan nafsu makan.
Berdasarkan pemeriksaan fisik:
- Status generalisata : dalam batas normal
Regio Costovertebra
- Inspeksi : Bentuk pinggang simetris, benjolan (-)
- Palpasi : Bimanual Ballotement ginjal (+)
- Perkusi : Nyeri Ketok CVA (+)
Regio Supra Pubis
- Inspeksi : Terdapat rambut pubis, tidak ada benjolan
- Palpasi : Nyeri Tekan (+) pada regio lumbalis kanan sampai
inguinalis, Nyeri Lepas (-), Defance Muscular (-)
- Perkusi : Timpani dan redup di regio suprapubik
- Auskultasi : Bising Usus (+)
Regio inguinalis Dextra :
- Inspeksi : tidak tampak benjolan
- Palpasi : teraba benjolan, nyeri tekan (+)
Regio inguinalis sinistra : tidak tampak benjolan
Regio Genetalia Eksterna : tidak dilakukan
Regio Anal : tidak dilakukan

Berdasarkan pemeriksaan penunjang:

Darah lengkap :
- Hemoglobin 8.1g/dL (Kadar Hb rendah)
- Hematokrit 25.00 (Kadar Ht rendah)
- Trombosit 482 x 103/ul (Trombositosis)
- Kreatinin 1.47 mg/dL (Kadar Kreatinin meningkat)
- SGPT 43 U/L (SGPT meningkat)
 Hasil Pemeriksaan X- Foto Polos Abdomen
Kesan:
- gambaran nefrolith kanan kaliks dan PUJ kanan

DIAGNOSIS KERJA
Nefrolithiasis dextra

DIAGNOSIS UTAMA
Nefrolithiasis dextra

DIAGNOSIS SEKUNDER
-

DIAGNOSIS KOMPLIKASI
-

ANJURAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Urinalisis
IVP
Analisis batu

PENATALAKSANAAN
Medikamentosa
Ketorolac 2 x 30 mg
Metoclopramide 3 x 10 mg

Operatif
Bivalve nefrolitotomi
PROGNOSIS
ad vitam : ad bonam
ad functionam : ad bonam
ad sanationam : ad bonam