FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF

PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN

STIKES WIDYAGAMA HUSADA MALANG

Nama Mahasiswa :
NIM :
Tempat Pengkajian :
Tanggal :

I. Identitas Klien
Nama : No.RM :
Umur : Pekerjaan :
Jenis Kelamin : Status Perkawinan :
Agama : Tanggal MRS :
Pendidikan : Tanggal Pengkajian :
Alamat : Sumber Informasi :

II. Riwayat Kesehatan

1. Keluhan utama



2. Riwayat penyakit sekarang






.
3. Riwayat penyakit dahulu





.
4. Diagnosa medis pada saat MRS



5. Pemeriksaan Fisik




PREOPERASI
Keluhan pada periode preoperasi:

Tanda-tanda vital:

Analisa data:
N Data Masalah Penyebab
o
Implementasi dan Evaluasi
No Diagnosa Implementasi Evaluasi

INTRA OPERASI
a. Persiapan alat dan ruangan
Alat tidak steril:













Alat Steril:

Bahan Medis Habis Pakai:

....
Set yang dipakai:

Persiapan Perawat

Persiapan Pasien

Prosedur operasi


.
Evaluasi selama operasi

Analisa Data
No Data Masalah Penyebab
Implementasi dan Evaluasi
No Diagnosa Implementasi Evaluasi
POST OPERASI
Kondisi Pasien di RR
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................

Analisa Data
No Data Masalah Penyebab
 Implementasi dan Evaluasi
No Diagnosa Implementasi Evaluasi

..............., .........................201
5

(ttd)
(Nama Mahasiswa)
NIM. .....................