LAPORAN KASUS PSIKIATRI

Nama : Tn. A
Umur : 37 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Dolo
Pekerjaan : PNS
Agama : Islam
Status Perkawinan : Menikah
Suku : Kaili
Pendidikan : SMA
Tanggal Pemeriksaan : 14 agustus 2017
Tempat Pemeriksaan : RSJ Madani Palu

LAPORAN PSIKIATRIK

I. RIWAYAT PENYAKIT

A. Keluhan utama

Mengamuk, gelisah

B. Riwayat Gangguan Sekarang

Laki-laki 37 tahun seorang PNS, dibawa ke RSJ Madani pada 14
agustus 2017 oleh keluarganya karena mengamuk dan gelisah, pasien
berteriak-teriak dengan kata-kata yang tidak jelas di rumah. Pasien
selalu berjalan-jalan keluar rumah dan tidak tenang, berteriak tidak
jelas bahkan tidak pulang-pulang beberapa hari. Pasien sering
membangunkan/gedor rumah warga pada malam hari, pasien juga
terkadang merusak barang dirumahnya. Menurut keluarga pasien, ini
sudah pernah dibawa ke RSJ Madani.

1
 Kata keluarga pasien, awal mula kondisi pasien seperti ini sejak
tahun 2004. Pasien sudah beberapa dibawa ke rumah sakit di sigi
untuk meminta obat, dan setiap tahunnya gejala pasien ini sering
muncul. Karena beberapa hari ini pasien sering berontak tidak jelas di
rumah, menghancurkan barang-barang dalam rumah bahkan pernah
menjedorkan kepala kedinding sehingga keluarga membawah pasien
ke rumah sakit madani. Ipar pasien juga mengatakan, bahwa pasien ini
awalnya pernah melihat hal-hal gaip. Ketika ditanyakan juga ke
pasien, pasien juga mengatakan bahwa dia juga perna mendengarkan
bisikan-bisikan.
Saat ditanyakan keluhan ke pasien, pasien mengatakan bahwa dia
dibawah ke rumah sakit Karena berkelahi dengan istri, sang istri
sering memarahi pasien tersebut di depan teman-teman dan istri
tersebut juga tidak melakukan pekerjaan-pekerjaan rumah. Kata
pasien juga bahwa sang istri sudah selingkuh, sehingga pasien ingin
mencari kekasih baru. Pasien juga mengatakan jantung berdebar-
debar, takut mati, sering sakit kepala, pusing dan tidak bias tidur.

Hendaya Disfungsi

Hendaya Sosial (-)

Hendaya Pekerjaan (-)

Hendaya Penggunaan Waktu Senggang (+)

Faktor Stressor Psikososial

Tidak ada

Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat penyakit

sebelumnya.

2
 Pasien pernah dirawat dirumah sakit jiwa sebanyak 2 kali
sebelumnya, yaitu pada tahun 2011 dan pada tahun 2015 bulan
Januari.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya.

Tidak ada riwayat kejang , infeksi berat , trauma. Pasien perna

mengonsumsi THD dan minuman alcohol.

D. Riwayat Kehidupan Peribadi

Riwayat Prenatal dan Perinatal

Pasien lahir normal, cukup bulan, di rumah sakit, dan di bantu oleh
dokter dan bidan. Ibu pasien tidak pernah sakit berat selama
kehamilan.

Riwayat Masa Kanak Awal (1-3 tahun)

Pasien mendapatkan ASI dari ibunya hingga 2 tahun, pertumbuhan
dan perkembangan sesuai umur, tidak ada riwayat kejang, trauma
atau infeksi pada masa ini. Pasien mendapatkan kasih sayang dari
orang tua.

Riwayat Masa Pertengahan (4-11 tahun)

Pasien diasuh oleh kedua orang tuanya. Pertumbuhan dan

perkembangan baik. Pasien masuk sekolah dasar di kampungnya
pada umur 6 tahun. Pertumbuhan dan perkembangan sama dengan
anak seusianya.

Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja. ( 12-18 tahun)

Pasien melanjutkan pendidikan ke SMP sampai SMA.

3
 E. Riwayat Kehidupan Keluarga
Pasien anak pertama dari 3 bersaudara. Hubungan dengan ayah dan ibu
baik, meskipun ayahnya kadang memarahi pasien. Hubungan dengan saudara kurang
baik. Tidak ada riwayat menderita penyakit yang sama dalam keluarga .
F. Situasi Sekarang
Pasien tinggal bersama anak dan istrinya.
G. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupan.
Pasien menyadari dirinya sakit, dan mau memerlukan pengobatan dari
dokter.

II. STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum
Penampilan:
Tampak seorang laki-laki memakai kemeja berwarna
kuning (batik), memakai celana kain hitam. Postur tinggi badan
pasien sekitar 165 cm, rambut lurus, tampakan wajah pasien sesuai
dengan umurnya. Perawakan agak gemuk.
Kesadaran: komposmentis
Perilaku dan aktivitas psikomotor : Tenang
Pembicaraan : Spontan, intonasi biasa, kadang tidak sesuai dengan
pertanyaan
Sikap terhadap pemeriksa : tidak Kooperatif

B. Keadaan afektif
Mood : hipertimia
Afek : tidak sesuai
Keserasian : tidak serasi (inappropriate)
Empati : tidak dapat dirabarasakan

C. Fungsi Intelektual (Kognitif)

Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan

4
 Pengetahuan dan kecerdasan sesuai taraf pendidikannya.
Daya konsentrasi : baik
Orientasi : Baik
Daya ingat
Jangka Pendek : Baik
Jangka sedang : Baik
Jangka Panjang : Baik
Pikiran abstrak : Baik
Bakat kreatif : Tidak ditemukan
Kemampuan menolong diri sendiri : kurang

D. Gangguan persepsi
Halusinasi : visual
Ilusi : Tidak ada
Depersonalisasi : Tidak ada
Derealisasi : Tidak ada

E. Proses berpikir
Arus pikiran :
A.Produktivitas : Cukup
B. Kontinuitas : Irrelevan, asosiasi longgar, ekolalia
C. Hendaya berbahasa : Tidak ada

Isi Pikiran
A. preokupasi : tidak ada
B. Gangguan isi pikiran : Tidak ada

F. Pengendalian impuls
Baik

G. Daya nilai

5
 Norma sosial : Baik
Uji daya nilai : Kurang
Penilaian Realitas : Kurang

H. Tilikan (insight)
Derajat 6: Pasien menyadari sepenuhnya tentang situasi dirinya
disertai motivasi untuk mencapai perbaikan.

Taraf dapat dipercaya

Dapat dipercaya

III. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

Pemeriksaan fisik :
Status internus: T : 120/80 mmHg, N:84x/menit, S: 36.5 C, P : 20 x/menit.

IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Tn, A 37 tahun datang dengan keluhan mengamuk dan gelisah
sejak 3 hari yang lalu, pasien berteriak-teriak dengan kata-kata yang tidak
jelas. Pasien selalu berjalan-jalan keluar rumah dan tidak tenang, berteriak
tidak jelas bahkan tidak pulang-pulang beberapa hari. Pasien sering
membangunkan/gedor rumah warga pada malam hari, pasien juga
terkadang merusak barang dirumahnya.
Pada pemeriksaan status mental, didapatkan tampak laki-laki
memakai kemeja berwarna kuning, memakai celana kain, perawatan diri
kurang. Perilaku dan aktivitas psikomotor tidak tenang, pembicaraan tidak
sesuai dengan pembicaraan, mood hipertimia, afek tidak sesuai,
keserasian: tidak serasi (inappropriate). Gangguan proses berfikir
didapatkan produktivitas cukup; kontinuitas: irelevan-asosiasi longgar.

V. EVALUASI MULTIAKSIAL

6
 Aksis I :
Berdasarkan alloanamnesa dan autoanamnesa didapatkan adanya
gejala klinis yang bermakna berupa mengamuk, gelisah dan
tidak bisa tidur serta pengrusakan benda. Keadaaan ini
menimbulkan disstress bagi pasien dan keluarganya, dan menimbulkan
disabilitas dalam sosial dan pekerjaan dan dalam menilai realita,
sehingga dapat disimpulkan bahwa pasien mengalami Gangguan
Jiwa.
Pada riwayat penyakit sebelumnya dan pemeriksaan status interna
dan neurologis tidak ditemukan adanya kelainan yang
mengindikasi gangguan medis umum yang menimbulkan gangguan
fungsi otak serta dapat mengakibatkan gangguan jiwa yang diderita
pasien ini,sehingga diagnose Gangguan mental dapat disingkirkan
dan didiagnosa Gangguan Jiwa Psikotik Non Organik.
Dari autoanamnesa dan pemeriksaan pada status mental
ditemukan adanya arus pikiran yang terputus (break) yang
berakibat pembicaraan tidak relevan, selain itu terdapat gangguan
perilaku seperti gaduh gelisah, dimana gejala khas tersebut telah
berlangsung selama kurun waktu satu bulan atau lebih, maka dapat
di diagnosis sebagai Skizofrenia. Adapun untuk tipe skizofrenia,
dapat diklasifikasikan dalam Skizofrenia tak terinci
(undifferentiated), hal ini disebabkan gejala pada pasien tidak
memenuhi kriteria untuk diagnosis skizofrenia paranoid (halusinasi
dan waham tidak menonjol), hebefrenik (harus dilakukan
pengamatan yang bersifat kontinu selama 2-3 bulan untuk
memastikan bahwa gambaran yang khas pada hebefrenik memang
benar bertahan seperti yang disebutkan dalam PPDGJ III), atau
katatonik (tidak ada stupor, rigiditas, fleksibilitas cerea,
negativism, posturing atau command automatism) sehingga pada
pasien ini didiagnosis kedalam Skizofrenia tak terinci (F20.3).
Aksis II

7
 Tidak ditemukan diagnosis karena tidak ada ditemukan gangguan
organic.

Aksis III
Tidak ditemukan diagnosis karena tidak ada ditemukan gangguan
organic.

Aksis IV
Tidak ditemukan diagnosis.

Aksis V
GAF scale 50-41 ( gejala berat (serious) disabilitas berat).

VI. DAFTAR MASALAH

Organobiologik
Terdapat ketidak seimbangan neurotransmitter sehingga pasien
memerlukan psikofarmaka.
VII. PROGNOSIS
Dubia

Faktor yang mempengaruhi :

a . Keinginan yang tidak jelas dari pasien untuk sembuh
b .Tidak ada kelainan organobiologik
c .Adanya dukungan dari keluarga

VIII. RENCANA TERAPI

Farmakoterapi :

Antipsikotik tipikal: Haloperidol 5 mg 2x 1

Psikoterapi suportif

Ventilasi

8
 Memberikan kesempatan kepada pasien untuk mengungkapkan isi hati
dan keinginannya sehingga pasien merasa lega

Persuasi: Membujuk pasien agar memastikan diri untuk selalu kontrol

dan minum obat dengan rutin.
Sugesti: Membangkitkan kepercayaan diri pasien bahwa dia dapat
sembuh (penyakit terkontrol).
Desensitisasi: Pasien dilatih bekerja dan terbiasa berada di dalam
lingkungan kerja untuk meningkatkan kepercayaan diri.

Sosioterapi
Memberikan penjelasan kepada keluarga dan orang-orang sekitarnya
sehingga tercipta dukungan sosial dengan lingkungan yang kondusif
untuk membantu proses penyembuhan pasien serta melakukan
kunjungan berkala.

IX. FOLLOW UP
Memantau keadaan umum pasien dan perkembangan penyakit serta
menilai efektifitas pengobatan yang diberikan dan kemungkinan
munculnya efek samping obat yang diberikan.

X. PEMBAHASAN/ TINJAUAN PUSTAKA

Arti kata Skizofrenia dipopulerkan oleh Eugen Bleuler. Ketika itu,
pada tahun 1911, Bleuler menganjurkan supaya lebih baik dipakai
istilah skizofrenia, karena nama ini dengan tepat sekali menonjolkan
gejala utama penyakit ini, yaitu jiwa yang terpecah-belah, adanya
keretakan atau disharmoni antara proses berpikir, perasaan, dan
perbuatan (schizos = pecah-belah atau bercabang, phren = jiwa).
Skizofrenia merupakan suatu deskripsi sindrom dengan variasi
penyebab (banyak belum diketahui) dan perjalanan penyakit (tak selalu
bersifat kronis atau deteriorating) yang luas, serta sejumlah akibat yang
tergantung pada perimbangan pengaruh genetik, fisik, dan sosial
budaya.

9
 Penyebab skizofrenia sampai sekarang belum diketahui secara
pasti. Namun berbagai teori telah berkembang seperti model diastesis-
stres dan hipotesis dopamin. Model diastesis stres merupakan satu
model yang mengintegrasikan faktor biologis, psikososial dan
lingkungan. Model ini mendalilkan bahwa seseorang yang mungkin
memiliki suatu kerentanan spesifik (diastesis) yang jika dikenai oleh
suatu pengaruh lingkungan yang menimbulkan stres, memungkinkan
perkembangan gejala skizofrenia. Komponen lingkungan dapat biologis
(seperti infeksi) atau psikologis (seperti situasi keluarga yang penuh
ketegangan).
Hipotesis dopamin menyatakan bahwa skizofrenia disebabkan oleh
terlalu banyaknya aktivitas dopaminergik. Teori tersebut muncul dari
dua pengamatan. Pertama, kecuali untuk klozapin, khasiat dan potensi
antipsikotik berhubungan dengan kemampuannya untuk bertindak
sebagai antagonis reseptor dopaminergik tipe 2. Kedua, obat-obatan
yang meningkatkan aktivitas dopaminergik (seperti amfetamin)
merupakan salah satu psikotomimetik. Namun belum jelas apakah
hiperaktivitas dopamin ini karena terlalu banyaknya pelepasan dopamin
atau terlalu banyaknya reseptor dopamin atau kombinasi kedua
mekanisme tersebut.

Menurut PPDGJ III yang merupakan pedoman diagnostik untuk

Skizofrenia :

Harus ada sedikitnya satu gejala berikut ini yang amat jelas (dan
biasanya dua gejala atau lebih bila gejala-gejala itu kurang tajam atau
kurang jelas):

(a) - Thought echo : isi pikiran diri sendiri yang berulang atau bergema
dalam kepalanya (tidak keras), dan isi pikiran ulangan, walaupun
isinya sama, namun kualitasnya berbeda; atau

10
 - Thought insertion or withdrawal : isi pikiran yang asing dari luar
masuk ke dalam pikirannya (insertion) atau isi pikirannya diambil
keluar oleh sesuatu dari luar dirinya (withdrawal); dan
- Thought broadcasting : isi pikirannya tersiar keluar sehingga orang
lain atau umum mengetahuinya.
(b) - Delusion of control : waham tentang dirinya dikendalikan oleh suatu
kekuatan tertentu dari luar; atau
- Delusion of influence : waham tentang dirinya dipengaruhi oleh
suatu kekuatan tertentu dari luar; atau
- Delusion of passivity : waham tentang dirinya tidak berdaya dan
pasrah terhadap sesuatu kekuatan dari luar.
- Delusional perception : pengalaman inderawi yang tidak wajar, yang
bermakna sangat khas bagi dirinya, biasanya bersifat mistik atau
mukjizat.
(c) Halusinasi auditorik:
- suara halusinasi yang berkomentar secara terus menerus terhadap
perilaku pasien, atau
- mendiskusikan perihal pasien diantara mereka sendiri (diantara
berbagai suara yang berbicara).
- jenis suara halusinasi lain yang berasal dari salah satu bagi tubuh
(d) Waham - waham menetap jenis lainnya, yang menurut budaya setempat
dianggap tidak wajar dan sesuatu yang mustahil, misalnya perihal
keyakinan agama atau politik tertentu, atau kekuatan dam kemampuan
diatas manusia biasa (misalnya mampu mengendalikan cuaca, atau
komunikasi dengan makhluk asing dari dunia lain).

Atau paling sedikit dua gejala dibawah ini yang harus selalu ada secara
jelas:
(a) halusinasi yang menetap dari panca-indera apa saja, apabila disertai
baik oleh waham yang mengambang maupun setengah berbentuk
tanpa kandungan afektif yang jelas, ataupun disertai ide-ide berlebihan

11
 (over- valued ideas) yang menetap, atau apabila terjadi setiap hari
selama berminggu-minggu atau berbulan-bulan terus berulang.
(b) Arus pikiran yang terputus (break) atau mengalami sisipan
(interpolation), yang berakibat inkoherensi atau pembicaraan yang
tidak relevan, atau neologisme;
(c) Perilaku katatonik, seperti keadaan gaduh gelisah (excitement), posisi
tubuh tertentu (posturing), atau fleksibilitas cerea, negativisme,
mutisme, dan stupor;
(d) Gejala-gejala "negatif", seperti sikap sangat apatis, bicara yang jarang,
dan respon emosional yang menumpul atau tidak wajar, biasanya yang
mengakibatkan penarikan diri dari pergaulan sosial dan menurunnya
kinerja sosial; tetapi harus jelas bahwa semua hal tersebut tidak
disebabkan oleh depresi atau medikasi neuroleptika;
Adanya gejala-gejala khas tersebut diatas telah berlangsung selama
kurun waktu satu bulan atau lebih.
Harus ada suatu perubahan yang konsisten dan bermakna dalam mutu
keseluruhan (overall quality) dari beberapa aspek kehidupan perilaku
pribadi (personal behaviour),bermanifestasi sebagai hilangnya minat,
hidup tak bertujuan,tidak berbuat sesuatu, sikap larut dalam diri sendir
(self absorbed atitude), dan penarikan diri secara sosial.

SKIZOFRENIA TAK TERINCI

- Memenuhi kriteria umum untuk diagnostic skizofrenia
- Tidak memenuhi kriteria untuk diagnosis skizofrenia paranoid,
hebefrenik atau katatonik,
- Tidak memenuhi kriteria untuk skizofrenia residual atau depresi pasca-
skizofrenia.

12
 DAFTAR PUSTAKA

1. Maslim R, 2001. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa Rujukan Ringkas

dari PPDGJ-III. Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atma Jaya,
Jakarta.
2. Maslim R, 2007. Panduan Praktis Penggunaan Klinis Obat Psikotropik
(Psychotropic Medication). Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atma
Jaya, Jakarta.

3. Elvira S, Hadisukanto G, 2013. Buku Ajar Psikiatri Edisi Kedua. Fakultas

Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta.

4. Gunawan S, Setiabudy R, Nafrialdi, 2008. Farmakologi dan Terapi Edisi 5.

Departemen Farmakologi dan Terapetik. Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia. Jakarta.

13